張庭嘉：我想漫漫說

內專筆試的第二部分有包括精神科的範疇(每年7題)，分數不會太難拿，通常是考基本觀念和閱讀。 不免俗會提到精神科的藥物個論，其一便是BZD分類下各藥物比較(長短效、有無活性代謝物等)。 作者：張庭嘉 常見BZD代謝途徑 有無活性代謝物 所有BZD類藥物都是由肝臟代謝，對於老年人及嚴重肝臟疾病的病人，藥物選擇以肝臟代謝後產生不具活性代謝物 (no active metabolite)的藥物為主。 一般記憶三個具有代表性：oxazepam、lorazepam、temazepam 編按：記憶口訣─想娶OL要先看她媽媽  O xazepam、 L orazepam、 Tema zepam 其實沒有活性代謝物的還有一拖拉庫：Triazolam、Midazolam、Alprazolam、Bromazepam、Clonazepam。 (根據UpToDate，Aprazolam的活性代謝物是minimal) 編按：所以口訣還有下半段，記不起來就放棄罷...             她媽喜歡ABC： T riazolam、 M idazolam、 A lprazolam、 B romazepam、 C lonazepam (Clonazepam不要跟Clorazepate搞混了，後者有活性代謝物) 解毒劑 Flumazenil是BZD receptor的競爭性antagonist，但使用在BZD過量患者始終有爭議。 對於長期使用BZD者，flumazenil會引發withdrawal seizure。 因為BZD過量通常不會致命，使用flumazenil帶來的風險可能會超過其好處。 成人劑量為0.2 mg靜脈滴注30秒，重複劑量可以再給 (0.2-1mg)，給到期望效果出現為止。(累積不超過3mg) [3] 單一劑量的flumazenil約在6-10分鐘產生最大效果，有癲癇風險的患者要在給予下一劑之前稍待一下。 注意！flumazenil並無法持續逆轉BZD過量造成的呼吸抑制作用，必要時還是得插管接機。[4] 其他 BZD的腸胃吸收好，且所有BZD皆為親脂性，尤以Diazepam為高，口服後立刻被運送至血流灌注多的器官(腦)，隨後又重新分布至灌注少的器官(肌肉、脂肪)，提早結束

我們家的規矩，簡單說，就是二條： 一、媽媽永遠是對的。 二、媽媽錯的時候，請參照第一條。 太太在訂正兒子功課，我會躲得遠遠的，不會有任何意見，也不會去左右媽媽的權威。 因為在同一環境中，只要有一個規矩就好； 超過一個以上的規矩，就會讓孩子無所適從，甚至讓孩子去質疑其中一方的正當性。 作者：張庭嘉 過去就曾經發生過，兒子用爸爸說的話去壓媽媽 (事實上我沒有說過)，太太直覺不可能，跑來跟我對質。 長輩們出現時 (輩分因素)，也容易有這樣的窘境： 要長期陪伴孩子的人 某次回老家，兒子想上樓參觀，卻被媽媽說得脫掉布鞋換上室內拖鞋，兒子誒一聲表示麻煩，阿嬤就心軟索性叫他不用脫鞋子。 (家裡住公寓木頭地板平時光腳踩，老家是透天一樓以上才需要換室內脫鞋) 媽媽繼續用廣東話曉以大義 (外出作客要有禮貌)，阿嬤也用中文說他穿布鞋上樓沒關係 (阿嬤聽不懂廣東話)，然後我看著兒子踩在樓梯階上進退兩難，最後放聲大哭。 我想他腦袋真不是普通的錯亂。 某次墾丁旅行，兒子挨罵被罰站，媽媽後腳剛離開，阿公立刻跑出來做好人拉攏孩子，說他很乖不用罰站。(當然被我上前阻止...) 老實說，要長期陪伴孩子的人是媽媽，任何危害到媽媽教養權威的事情，百害而無一利； 你說，如果媽媽的教養孩子不需要信服，往後生活中由誰來負責教養孩子？ 媽媽的教養他還會聽得進去嗎？ 媽媽罰我，阿公卻稱讚我，我真的是乖孩子嗎？ 教養要一致 在教養的事上，如果我有意見，我會事後用通訊軟體跟太太討論，至少外在要一致，不要讓孩子覺得大人們意見分歧，甚至某一方佔便宜攏絡孩子的心。 比如在兒子弄壞人家的玩具後，我除了同理他的情緒、教他要向對方表達歉意，也猶豫是否要買一個新的賠給人家。 跟太太討論後，我們認為買一個等價的玩具是他現階段無法做到的，如果幫他賠給對方，等於告訴他未來犯錯會有爸媽幫忙善後 (擦屁股)，反而他不需承擔半點損失 (損失友誼、別人的信任、對玩具友善的名聲...)。 事後對方的家長也表示：孩子就是喜歡炫耀玩具攜帶外出，折損在所難免，自己玩也會壞，剛好壞在別人手上而已； 幸好和平落幕，兩個人還能玩在一塊兒。 教養不能看心情 自己教養的原則偶爾會經歷考驗，尤其懶惰的時候、情急的時候... 週末開車載兒子去教會，晚到了沒位子停

預防中風分成三個層次，最基本 (primordial)的預防就是改善健康狀態，比如健康飲食、運動、戒菸等； 再來初級 (primary)預防是針對有危險因子的人，去避免中風發生； 第三個層次是已發生中風者的次級 (secondary)預防。 作者：張庭嘉 初級預防即涵蓋控制血壓、血脂，糖尿病患者使用ACEi，有心房顫動者使用口服抗凝血劑等。(圖1) 圖一：HMG-CoA, hydroxymethylglutaryl-coenzyme A即statin 次級預防則包含頸動脈內膜切除術、使用口服抗凝血劑、抗血栓藥物 (anti-platelet)、控制血脂等。(圖二) 眼尖如你可能發現：怎麼沒有血糖控制？ (內專就考出來了) 圖二 雖然中風患者仍建議透過飲食、運動和藥物，將血糖控制在正常範圍 (目標HbA1c ⥶ 7%)； 然而，已知的證據並未顯示糖尿病患者積極控制血糖對其大血管病變 (macrovascular)有一致的好處。 資料來源 1. UpToDate: Overview of secondary prevention of ischemic stroke 2. Merritt's Neurology 13/e Chapter 44. Primary and Secondary Stroke Prevention 考題 A 對於中風的二次預防危險因子的控制，下列哪些治療所需要的個案數以降低一個中風發生（Number needed to treat, NNT），NNT由小到大，何者正確？ A. 心房顫動使用口服抗凝劑、高血壓降血壓、高血脂降血脂 B. 高血壓降血壓、心房顫動使用口服抗凝劑、糖尿病降血糖 C. 心房顫動使用口服抗凝劑、糖尿病降血糖、高血脂降血脂 D. 高血壓降血壓、糖尿病降血糖、高血脂降血脂 E. 高血脂降血脂、高血壓降血壓、糖尿病降血糖

糖尿病人失明率為一般人的25倍，且患病10年後，視網膜病變發病率上升至60％，20年內病變發病率更攀升至90％。 糖尿病患者有很高的視網膜病變風險，但透過早期檢查早期治療，可減少50％失明機率。 隨著國人糖尿病人口的增加，糖尿病視網膜病變已成為成年人失明的最主要原因。 第一型 糖尿病人，發病 五年內 ，應做第一次視網膜檢查； 第二型 糖尿病人，則應在 新診斷糖尿病時 ，就做第一次視網膜檢查； 之後，兩者皆須再依醫師建議追蹤，至少一年應做一次檢查。 依據中央健康保險署醫療品質資訊公開網2012年顯示，在糖尿病人應定期做的糖化血色素、空腹血脂、眼底檢查，及尿液微量白蛋白等四項檢查當中，以 眼底檢查執行率最低 。 糖尿病人眼底檢查執行率雖自2004年的17.58％逐步提升至2012年32.8％，但相較於糖化血色素（89.3％）及空腹血脂（75.7％）檢查率，仍有一大段的落差。 另外， 懷孕 的糖尿病患者，由懷孕起，應至少 每三個月檢查一次 ，追蹤到產後1年。 考題 EDAB 1. 有關糖尿病視網膜病變之照護指引，下列何者正確？ (1) 王女士大學1年級新生，18歲，體檢發現為第1型糖尿病，須立刻做初次散瞳完整眼科檢查(2) 李女士50歲停經症候群，體檢發現為第2型糖尿病，須立即做初次散瞳完整眼科檢查 (3) 題(1)中之王女士大學畢業，初次懷孕應於second trimester做糖尿病視網膜檢查，並於懷孕中密切追蹤至生產後1年(4) 使用Aspirin增加視網膜出血的風險，但對保護治療心臟的病人並非禁忌(5) 雷射光凝固法對黃斑部水腫也可減少視力喪失的風險(6) 視網膜病變為小血管病變與病人大血管病變無關 (A) (1)+(2) (B) (3)+(4) (C) (5)+(6) (D) (1)+(3) (E) (2)+(5) 2. 糖尿病視網膜病變造成視力缺損的原因，下列何者錯誤？ (A)黃斑部水腫 (B)視網膜缺氧 (C)玻璃體出血 (D)乾性黃斑部退化 3. 有關糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy）之組織病理變化，下列何者錯誤？ (A)微血管基底膜變薄（thinning of the basement membrane） (B)微小血管阻塞（microvascula

還記得半年前墾丁家族旅行的刷牙事件嗎？ 順著睡前五件事的習慣(參考 人生無用不到的經歷：睡前五件事 )，我也嘗試加入「用網路搜尋關鍵字」、導讀「社會性故事」； 因應孩子說謊的問題，我也設計「學習單」跟他討論： 為什麼不應該說謊？ 甚麼情況下，我們可能得說謊？ 生活中，我們應該怎麼看待說謊這件事？ 我沒提出正確解答，邊討論邊記錄下他的說法： 以為是真的，但發現是假的，覺得傷心、生氣。被騙的人會不想聽你說話，也會再相信你。 沒辦法解脫、達到、做到的時候。很賴皮(一定要做的時候)。善意的謊言。 請他不要說謊，指正他。請別人幫忙(勸說)。先不要理會，先讓他自己冷靜。 當時我以為可暫時緩和說謊過後衝突的家庭氛圍； 不過，很快地，迎來一次重大挫敗... 作者：張庭嘉 疑似被霸凌 一日放學回家，兒子談起在學校的事，內容是他疑似被霸凌，挑起了我的敏感神經... 當時為了該如何處理，夫妻間有些爭執，我便四處求問； 後來有人提醒我「你太太不是會吃虧的那種人」，我猛然頓悟， 對啊！我太太是比我還斤斤計較的人， 不論是買菜、買水果、買家電、修手機... 她從來不吃悶虧， 如果家人孩子受到委屈，她一定第一個開砲，根本輪不到我。 於是交託太太，去學校找老師澄清始末，事情卻有了戲劇性的轉折； 據太太轉述，在老師面前，孩子猶如吃了 誠實豆沙包 一般，道出了另一個完全不一樣的故事... 雖然疑似被霸凌事件告一段落，鬆了一口氣，但我心裡也很受傷； 在家裡面，太太扮黑臉、我扮白臉，我自認為跟孩子們玩成一片，照理說，這樣嚴重的大事，不應該對我說謊。 應該說，我內心也無法接受「孩子需要對我說謊」。 『為什麼要說謊呢？ 我並沒有期望你扮演一個完美的小孩。』 『還是你覺得爸爸信以為真、同理你、支持你的樣子很滑稽？』 『你騙過一個看似聰明的人，會讓你自我感覺良好嗎？』 那晚值班氣急攻心，害我失眠了兩分鐘，真是嘔氣氣氣氣氣氣~ 很顯然，說謊已經不昰講道理、分享心情、評估利弊可以解決的問題； 我內心的怒吼，無處宣洩，也只好向同事吐苦水。 刷牙的困擾這半年來仍然持續著... 你會發現他關起廁所門，站在洗手台前發呆； 或者承認他只有漱口，沒有刷牙。 太太甚至對我抱怨道：「他是故意的！」

11月08日 金錢是會殺人的。 11月09日 只要你們兩個人在一起，不管有20、40、60… 都足夠了。 11月29日 執行支氣管鏡中一旁的RT昏倒。

慢性阻塞性肺病的臨床評估包括：氣道阻塞的程度、症狀、急性發作的風險和其他共病症。 氣道阻塞程度就是用肺功能測試得到的FEV 1 數值來區分出GOLD1-4 (mild, moderate, severe, very severe共四種嚴重等級)。 然而，FEV1與症狀並不相關 (氣道阻塞嚴重不代表症狀嚴重)，所以症狀的評估有其特別的地位。 最廣為使用的即mMRC問卷。 編按：mMRC = Modified British Medical Research Council (英國醫學研究委員會) 作者：張庭嘉 mMRC Dyspnea Scale 內容非常單純，就是看你多「喘」，將其分成0-4個grade。 1960年推出就主打不用五分鐘就可完成 [1]，如果問卷設計過於冗長複雜，一來會降低病人配合填寫意願，二來臨床使用上就會出現困難。 問卷如下圖 (中文版) 不過COPD造成的症狀可不僅限於「喘」一項，於是衍生出CRQ和SGRQ等具疾病專一性的問卷，題目過長和計算複雜是兩者的缺點。 CAT  Jones PW改良自已發明的SGRQ (問卷包含50個題目)，產生CAT，問卷內容只有8個問題，計算分數的方式也容易些。[2] 問卷如下圖 (中文版) 編按：CAT = COPD Assessment Test 至於在區分GOLD Group A-D中，症狀嚴重程度的切點各有不同：mMRC ≥ 2、CAT ≥ 10 (SGRQ ≥ 25) (參考 台灣常用吸入藥物：慢性阻塞性肺病(COPD) 藥物治療 ) 參考資料 1. C.M. Fletcher, et al. Standardized Questionaries on Respiratory Symptoms. Br Med J. 1960 Dec 3; 2(5213): 1665. 2. Jones PW, Harding G, Berry P, Wiklund I, Chen WH, Kline Leidy N. Development and first validation of the COPD Assessment Test. Eur Respir J. 2009 Sep;34(3):648-54.

帶著一家兩小出門吃飯，省去煮飯洗碗的功夫，用餐過程大多像在打仗，小孩容易分心東摸西摸、跟隔壁叔叔阿姨賣萌... 甚至兩兄妹直接在餐桌上玩起來、餐桌下腳踢來踢去，搞得大人都無法安全吃飯。 「你要學習觀察旁邊的人在幹甚麼喔，」我對兒子說： 「你看，大家都在安靜吃飯，這裡不是玩鬧的地方，你這樣會打擾到別人。」 (妹妹已無法溝通，整個臉貼在牆上磨蹭...) 兒子當時很快安靜下來，眼神不太甘願，但還是接受我的建議。 作者：張庭嘉 某天想起這件事，晚上上床睡覺，在入夢之前，我跟旁邊的兒子說： 「爸爸有時候教你，不要給別人添麻煩，不過呢... 有時候給別人添一下麻煩，也是可以的。 在現代的社會中，人如果不互相添麻煩，是很難生存下去的。」 兒子偶爾會對我突如其來的談話感到詫異：「爸爸怎麼突然講這個？」 上小學之後，跟兒子的互動最常是寫作業、複習功課，頂多加上神奇寶貝連線對戰交流， 心裡話的交流很少，入睡前清醒幾分鐘的時間， 是我「最後的機會」，可以跟他說說話。 「會不會覺得學校功課很多啊？」 「上小學後是不是有點累？」 「要不要去參加以前幼稚園辦的園遊會呢？」 (然後我就會自動關機了... 我入睡的時間是分鐘計，算快的， 以前大學同學有以秒計更誇張，沒幾秒馬上就打呼，我甘拜下風...) 我們每一個人是不是都堅信「不能給人添麻煩」呢？ 畢竟，大部分的人從小就被父母灌輸這個觀念， 「不能給他人添麻煩」的價值觀換個角度也可說是「不主動照顧別人」。 如此一來，不論煩惱或痛苦，都只能獨自一人忍受。 事實上，人生在世的每一天，我們都是給他人「添一點點麻煩才能度過」。 活著卻不帶給任何人麻煩是不可能的，透過「一點點麻煩」才能讓人與人之間相連接。 岡本茂樹(2017)：《教出殺人犯》。光現出版。

某些藥物會引起狼瘡，尤其當這些藥物中含有auto-Ab，就會造成類似狼瘡的症狀。 有名的例子如procainamide、anti-TNF就容易讓ANA上升，但真正產生症狀的人很少。[1] 男女性發生的機會相同，以年長者、白人居多； 不過Minocycline-induced lupus是個例外，常被年輕女性用來治療青春痘。 自體免疫抗體 大於九成 (實際上 > 95%)服用procainamide、hydalazine、chlorpromazine、quinidine者血中可以檢測到anti-histone Ab，不過在使用minocycline、PTU、statin者身上只有不到半數可以驗到。[2-3] Anti-ds DNA一般是不會出現在藥物導致的狼瘡病人中，不過在使用IFN-alpha和anti-TNF agents的病人反而會上升。 可能導致狼瘡藥物 依可能程度分為definite、probable、possible，其中風險最高者要屬procainamide、hydralazine、penicillamine。 Definite的藥物中還包括minocycline、diltiazem、isoniazid、quinidine、anti-TNF alpha therapy (eg, infliximab, etanercept)、IFN-alpha、methyldopa、chlorpromazine和practolol都榜上有名。[4-6] 除了procainamide發生lupus的風險特別高以外，其他藥物都沒這麼高。 編按：近三分之一使用procainamide會有狼瘡症狀 連最近很夯的免疫治療藥物 (eg, ipilimumab, nivolumab, pembrolizumab)都與產生狼瘡皮膚症狀有關。 參考資料 1. Olsen NJ. Drug-induced autoimmunity. Best Pract Res Clin Rheumatol 2004; 18:677. 2. Yung RL, Johnson KJ, Richardson BC. New concepts in the pathogenesis of drug-induced lupus. Lab I