張庭嘉：我想漫漫說

囊腫的病灶在縱膈腔並不常見，約佔縱膈腔腫瘤中的1-2成，除非太大造成症狀，不然不太容易被發現； 通常是意外在影像上被看到，其中良性、惡性的成份都有可能，目前對於其處置並沒有一定的共識。  作者：張庭嘉 其來源有很多可能，可能來自前腸 (foregut)發育的先天異常、心包膜、胸腺、神經管、胸管...等等， 最多見的是支氣管囊腫 (bronchogenic cyst)。 支氣管囊腫多見於中縱膈腔 (~70%)，尤其半數在carina處， 其餘才是出現在肺實質，或其他地方。(註1) (參考 Bronchogenic cyst ) 一般認為無症狀者可以密切觀察， 倘若有變大或引起症狀，則考慮切除。 某些個案等到囊腫變大或症狀產生，手術的風險已大大提升， 即早手術切除可以完全排除惡性可能，也可避免錯估為良性而採取不作為的風險。 經皮或經氣管的穿刺抽吸無疑是一個替代的方式，不過非普遍接受的作法，其要擔心穿刺的風險，還有復發的可能。 胸腺的囊腫 (thymic cyst)對於經皮抽吸能夠診斷，甚至能夠治癒； 不過也有個案報告提出，因為囊腫外的組織過厚，不但無法治癒，連診斷都幫不上忙。 註1：支氣管囊腫亦可出現在皮膚、頸部、心包膜、橫膈膜或腹膜，只是比較少見 考題 B

在蓋歐卡牌組中，霏歐納是一張極弱的牌， 你可能連一個能量都吝於儲給他， 不但血量不堪一擊、手亦無縛雞之力。  作者：張庭嘉 把他擺上場的話，你注定要失望； 不過留在場下，他卻有一個厲害的能力，就是可以逼對方active的寶可夢下場。 還記得帝王拿波的拿手好戲嗎？ (參考 人生無用不到的經歷之五：帝王拿波 (Empoleon) ) 二者配合，把對方好不容易儲好的強打者換下場，然後不停猛打80，抑鬱而終。 使用完這個能力，這張牌便會自動回到你原先的牌庫中， 經過幾次重洗，你還是能再抽中他， 等於擁有無數次故技重施的機會，是不是很棒呢？

安養中心來的個案， 本身不能清楚表達， 半年前因橫紋肌溶解，入院住腎臟科治療畢， 順利出院。  作者：張庭嘉 當天晚上20點發燒，伴隨氧合下降， 胸腔X光如下： 左側下肺野可見病灶， 邊界清楚且與肋膜交角為銳角，應屬肺內 (Intra-thoracic)。 本身不夠巨大，透過中央空洞的低密度，可見背景的血管紋路， 並且因為立體結構關係，內部還有奇形怪狀的內容物。 搭配其表現，病人無法表達不適， 推測局部肺炎持續一段時間並惡化， 最後造成局部的壞死、開洞，應為肺膿瘍 (Lung abscess)， 伴隨破出去肺外的肋膜積液 (膿胸)。 肺部斷層掃描顯示中間開洞、間隔結構。

08月02日 得不到的時候很想要、得到的時候又很害怕失去... 08月10日 一個人的時候有自己、二個人的時候有彼此、三個人的時候有刺激 08月11日 人生不一定要快樂。 08月19日 暴力美學。 08月23日 無端被討厭… 我發現失去一些、發現也擁有一些東西。

不論是否接受術前的治療，食道癌的存活率，以與術後的病理分期最相關且準確； 不過隨著內視鏡的技術和影像學的進步，術前的分期還是有一定的準確度。  作者：張庭嘉 一般來說，局部 (locoregional)的分期搭配斷層掃描 (CT)和內視鏡超音波 (EUS)， 可以得到最好的結果； 對於遠處轉移，則是PET最好。 T分期 對於局部的T分期來說，EUS是可以精確到食道壁的分層的唯一方法，擁有高的敏感度及特異度； 不過敏感度對於後期 (cT4)者會高於前期 (cT1) (92% vs 82%)； 在早期的食道癌中，連EUS都難以區分cT1a及cT1b，只有切下來才能區分， 所以對於2公分以內的cT1a及cT1b病灶， Endoscopic resection (ER)對於腫瘤侵犯的深度就可以提供比單純EUS更準確的資訊。 N分期 儘管PET對於食道癌的敏感度比CT強，但對於縱膈侵犯上沒有角色， 尤其在早期食道癌，不常遠處轉移，許多偽陽性的訊號也只是徒增困擾而已。 雖然有研究指出，PET的訊號與cT分期有微弱相關， 其在分辨cT1、cT2、cT3的能力還是乏善可陳。 在鄰近淋巴結的分期上， CT和PET的敏感度都不是很理想 (沒有不代表沒有)， 前者對於偵測大於1公分的淋巴結敏感度僅30-60%； 後者也只有約51%左右 (會被主要病灶的訊號掩蓋)。 相對於此，EUS又可以提供足夠的鄰近淋巴侵犯 (Se ~ 85%)， EUS再加上扎一針 (FNA)的話，其敏感度和準確率，比起單純EUS或CT更高。 M分期 最後，對於遠處轉移M分期， CT被廣為使用。 PET敏感度高，但容易有偽陽性訊號， 當腹部CT未顯影時，對於肝轉移比較難偵測。 考題 C

在寶可夢卡牌對戰中， 一般就是比拚看誰扣人家血比較多、比較快， 如果碰上強勁的敵人，大概只剩挨打的份...  作者：張庭嘉 當然戰術之一是趕快拿不值錢、耐打的Basic寶可夢上去擋個幾回合， 用來養場下的寶可夢，等待反擊的機會。 不過火系牌組裡， 有一張血量不多，卻能萬夫莫敵的烈焰馬， 能夠幫你挽回頹勢。 兩個能量儲滿，使用第二招打對方血60， 然後有二分之一的機會能夠「絕對防禦」， 不論對方攻擊力多麼兇猛，都全部無效的殺著， 不但削弱對方的血量，還能夠完好無損迎接下一回合。(註1) 如果情勢不利時，投資給小火馬一個火能量，肯定不會讓你失望的。 註1：曾經幾次運氣不錯，就讓我撐到逆轉勝了！

即便胸腔重症的大前輩Murray死於新冠肺炎， 胸腔科教科書Murray & Nadel's Textbook of Respiratory Medicine仍然再版至第七版， 並於其中加入專論COVID-19的章節。  作者：張庭嘉 近期準備考試的緣故，關於新冠肺炎的相關知識也要熟記， 便一併跟去年內專筆試的題目一起整理如下： 說明：年長者，合併糖尿病、高血壓、心血管疾病、肥胖及慢性肺病等一旦感染，都是進展至重症的危險因子。(年輕者不是) 說明：雖然嗅覺 (hyposmia, anosmia)或味覺 (dysgeusia, ageusia)喪失被許多人做文章拿來調侃，除少數研究中出現比例高達一半以外，實際症狀統計出現少於一成，大多為可逆，約於四週後自行改善。 可出現於呼吸道症狀前，亦不一定會合併鼻塞，所以沒嗅覺喪失不代表沒有感染，不過莫名原因的嗅覺喪失則非常可疑。(Se ~65%, Sp ~97%) 說明：ACEI/ARB的使用會增加ACE濃度，但未有研究顯示服用ACEI/ARB會加重COVID-19病情，也沒有證據顯示需要特別停藥，所以正服用者可以繼續吃。 如因血液動力學或腎功能不穩定者，則該停就停。 說明：接觸後建議預防投藥者有HIV (PEP)和Meningococcus (密閉空間接觸者，可選擇Rifampin PO, Ciprofloxacin PO, Ceftriaxone IM，後二者都是單次劑量給即可)； 另外，針對老人、孕婦、免疫低下或其他共病症者，感染流感可能會有嚴重後果，也的確有採取接觸事前或事後的預防手段 (可選擇Oseltamivir或Zanamivir，頻次QD，或選擇單一劑量就好的Baloxavir) (參考 流感二三事：來一口XO (XOfluza) ) HIV的事前預防性投藥稱PrEP。 說明： (2) E gene製造Envelope是對的，但結合受體入侵細胞的是棘蛋白 (spike protein)、 (3) 三者比較，MERS死亡率最高、 (5) 去年曾紅過一陣子 (參考 新冠肺炎來了之三：麻省總醫院藥物治療指引 )，但也不是常規給予，後來被研究證實弊大於利 (會造成QTc延長及心律不整)。 (4) IL-6等發炎前驅物升高與產生重症有關，於是對於即將呼吸衰竭的COVID-19患者會建議於前24-48小時使用

自1996年起，Siewert發表針對解剖的部位來分類位於食道、胃接合處的癌症， 簡單區分為Type I、II、III，說明如下： Type I：接合處以上1-5公分 Type II：接合處以上1公分以內、至接合處以下2公分以內 Type III：接合處以下2-5公分 其所屬範圍如下圖示。  作者：張庭嘉 根據第8版的AJCC分期原則， 過去Siewert Type I及Type II者，應作食道癌來分期； 而Siewert Type III則是應該當作胃癌來分期， 不過，對於個別Siewert Type III患者的處理原則仍有分歧。 考題 D