張庭嘉：我想漫漫說

部落格點閱率破萬辣！！ 對於莫名被推坑開始寫部落格的我來說，是一個值得紀念的成就。 從2018年10月開始發表自己的第一篇文章( 維生醫療與維持生命治療：您有拒絕醫療的權利 )開始，起初是有一搭沒一搭地撰文，本來是想把Facebook上每日一文轉換到Blogger而已，走走停停。 編按：2017年12月開始，我不定時會在FB分享自己臨床整理習得的小知識 (每日頂多一篇)，後來巧思利用每則篇題的字首串連成「HAPPY BIRTHDAY」搭配自彈自唱《謝謝你愛我》給太太慶生。( 太閒 ) 達成這樣的目標，首先要謝謝介紹我Blogger的銳溢學長；跟前輩請教架設部落格一些困難之處，少走了許多冤枉路。 原來只是為了自己開心，紀錄想說的話題、知識整理，發布在自己的臉書頁面向臉友們分享，談論醫學相關的話題，點閱的人數就少一點。 後來也插播育兒的心得，加上節錄洪仲清老師書裡的話，希望也療癒到同樣感受的人們。 只要我有在動態上PO文貼連結，那天的點閱數就會有基本的量，沒宣傳就是掛零； 一直到後來不少人是閱覽過去精選的文章，每天即便沒有發文，也有一定人數點閱。 順應自己面對內專考試筆試/面試的準備，也增加「內專考試」分類文章，把自己整理的重點放上來。 另外，能被日本、印度、香港、澳門、烏克蘭、美國等地的朋友們看見也是我始料未及的。 為了跟關注我的朋友們有更多的聯繫，我將推出個人部落格的電子報 (免費)， 電子報的內容包括：(可能會有意想不到的特別企劃!!) (1) 每月推薦文章 (2) 每月最新文章搶鮮看 (3) 粉絲互動專欄 將固定於每個月1日統一寄出給大家，歡迎大家趕快來訂閱噢~ 掃描圖片中QR code可訂閱電子報 訂閱電子報(免費)連結  https://www.surveycake.com/s/R1Zlb (電子報服務目前暫停)

風濕關節炎 (RA)、僵直性脊椎炎 (AS)的關節外表現是內專考試的常客。 RA患者容易肌肉無力、骨質疏鬆、增加體脂堆積、淨體重減少 (肌少症)。 可以依多器官分類：皮膚、眼睛、心、肺、腎、神經、血液、血管。 作者：張庭嘉 皮膚表現以類風濕性結節 (rheumatoid nodules)最多， 出現在20-35%的RA病人身上。一般多出現在容易承受壓力處 (比如：手肘)，但也可以出現在身體任意位置，甚至是肺部。 眼睛表現比較少見，可見表層鞏膜炎、鞏膜炎 (<5%)，也可以用葡萄膜炎表現。 引起secondary Sjogren's也可以用Keratoconjunctivitis sicca、乾眼症來呈現。 RA罕見引起心臟疾病，可以心包炎、心肌炎來表現，也會增加冠心病、心衰竭、心房震顫的風險。 肺部可以肋膜或肺實質來表現，比如：肋膜炎、肋膜積水、interstitial fibrosis、pulmonary nodules、閉塞性細支氣管炎 (bronchiolitis obliterans)、organizing pnuemonia。 另外，RA病人肺栓塞的風險也上升。 腎臟表現也少見，不過可能以focal GN表現，通常是mesangioproliferative type (without rapid progression of renal function)，也可能是MN。 腕隧道症候群是最常見的神經表現，也可能出現壓迫性脊椎病變、神經根病變； 還有，RA患者的頸椎不穩定 (尤其C1、C2最多)，增加脊椎病變的風險。 貧血 (normocytic)在RA病人很常見，不過都是輕微而已，Hb很少低於10 g/dL。 Neutropenia可能出現在Felty's syndrome和large granular lymphocyte (LGL) syndrome，前者合併貧血、血小板掉、脾腫大； 後者跟Felty's syndrome很像，也會脾腫大，特徵是反覆細菌感染。 RA病人會出現LGL proliferation，部分的人可能進展至LGL leukemia。 編按：LGL syndrome又被稱作pseudo-Felty's syndrom

陪兒子一起看過這部動畫，自己又再私下重看一次，裡頭有許多有趣的隱喻，也讓我重溫小男孩的美好時光。 電影開頭，主角是小學四年級生青山，對許多事物充滿好奇，勤於研究筆記，離二十歲還有3888天。 一心嚮往長大成人的他，日復一日計算天數期待著。 他對於小鎮上神秘出現的阿德利企鵝，展開對「企鵝公路」的研究。( 【企鵝公路】中文電影預告 ) 作者：張庭嘉 對成熟女性的迷戀 劇中充滿小男孩對於成熟女性的形象的迷戀，許多主角視角的畫面都聚焦在大姊姊的胸部上，一來是由於身高限制； 二來這本就是小男孩成長的煩惱，開始對於小女孩不具有的第二性徵莫名地在意。 青山與同學許多搞笑的童言對話中，表露無遺，不過可能有點兒童不宜... 「想生氣的時候，想一想胸部就好，然後心情就會變得異常平靜。」 「老是想這種事情不太好罷？」內田道。 「我也不是一直都在想胸部的事情，每天也就想個30分鐘而已。」 他望著眼前熟睡大姊姊的樣子，手邊畫下她的模樣，腦袋一邊思索著： 「為什麼大姊姊的臉是這樣的形狀呢？ 為什麼看著大姊姊的臉，我就會感到高興呢？ 為什麼讓我感到高興的臉，會由基因完美的製造出來，並存在於此呢？」 甚至與濱本為了研究的事情吵架時，對話也非常逗趣： 「哼！青山你不過是喜歡大胸部，所以才會喜歡大姊姊的罷！」濱本道。 「我承認我喜歡大胸部，但這跟喜歡大姊姊是兩回事。」 「你們到底在說甚麼...」內田表示無奈。 我記得我小時候很喜歡畫畫，常常跟玩伴天馬行空地亂畫，但有次因為我在安親班畫了不該畫的東西而挨罵。 孩子氣 孩子的言行不計後果，常惹得大人苦不堪言，有自己的想法，但腦袋還沒長好，淨做一些奇怪的決定... 「我可能做了一件有點孩子氣的事情...」 大姊姊：「你本來就是孩子罷。」 孩子就是因為還是孩子，他會犯錯、也應該會容易犯錯，摸索著周遭的同時與這個世界不停碰撞。 成人面對孩子無可避免的「錯」，可以選擇包容原諒，在容許的範圍讓他去嘗試，有時候孩子就是執意要去做「錯的事情」，但沒試過他不會明白，相信我也經歷過這樣的階段，也有一雙手在後準備隨時拖住我。 「對不起...我太孩子氣了。」 「你就是個孩子啊！沒關係的。」大姊姊回道。 「再過3831天之後，我就是個大人

研究神經內科考古題時發現： 藥學系也愛考的血清症候群 (serotonin syndrome)，只要起手勢提及「某某某因為憂鬱服用...」或「某某某長期服用fluoxetine...」，下面的答案就可以確定了。 不過血清症候群的臨床表現和NMS難以區分，前者的僵硬及高溫較輕微。 作為前驅症狀，血清症候群也比較會有噁心、嘔吐、腹瀉等腸胃道症狀。 編按：NMS = Neuroleptic malignant syndrome (抗精神病藥物惡性症候群) 作者：張庭嘉 抗精神病藥物惡性症候群 典型症狀包括意識變化 (82%) (譫妄症)、嚴重肌肉強直，甚至有如巴金森氏症式的鉛管樣強直 (lead-pipe rigidity) (不論屈曲或伸展整個過程都有阻力)、體溫升高 (大於38'C (87%)或高於40'C (40%))、自律神經失調，如心跳快 (88%)、血壓過高過低 (61-77%)、喘促 (73%)等。 有七成的患者以意識改變為第一個症狀。[2] NMS嚴重的僵直症狀會造成CK高升，通常大於1000 IU/L，甚至破100,000，也被列入2011年專家共識的診斷標準中。[3] 不過診斷標準並未提及多少得分可以診斷NMS。 橫紋肌溶解造成的急性腎衰竭也常見，但專一性不佳。[4] 可能造成NMS的藥物包括： Antipsychotic agents : Aripiprazole、Chlorpromazine、Clozapine、Fluphenazine、Haloperidol、Olanzapine、Paliperidone、Perphenazine、Quetiapine、Risperidone、Thioridazine、Ziprasidone、Amisulpride、Zotepine Antiemetic agents : Domperidone、Droperidol、Metoclopramide、Prochlorperazine、Promethazine 血清症候群 Hunter Toxicity Decision Rules被UpToDate推崇為準確性較高的診斷標準 (Se 84% Sp 97%) (相較於Sternbach's criteria)。

這次決定前往高雄參加海報展示，截稿前一週前開始準備，趕著送出檔案，不過被通知審核通過距離年會只剩約兩週時間，好在一切順利。 兒子最近英文有小進步，會主動唸出英文課文句子複習考試； 他看到爸爸又有英文海報成果發表，露出崇拜的神情，令我內心竊笑，這種海報展示對於個人學術實際上無大幫助，算是一種「到此一遊」紀念。 作者：張庭嘉 現場有很多有趣的課程和分享，聆聽各大醫院報告肺癌臨床處置； 還有幸可以看到Jones PW本人，我邊在台下邊啃便當邊聽講，雖然他是英國人，他英文講得淺顯易懂。 中間空檔還溜去找朋友敘舊。 編按：Jones PW為發明SGRQ及改良CAT問卷者 (參考 慢性阻塞性肺病(COPD) 症狀評估：mMRC及CAT ) 3F PC35 305 會議室壁報區 順道獲得學分一舉數得 醫院視聽中心設計製作海報圖檔並協助輸出，費用由科部支出，省去很多排版、製圖時間，準備過程很從容。 年會論文入選名單 提前使用Booking訂到明麗飯店，雙大床房間附隔天早餐，順道帶孩子來高雄遊玩，也感謝他們服務周到，預留了一個停車位，我們一家才能開車趴趴走。(附早餐/六歲以下免額外加錢) 年會晚宴可以預約位子攜眷，我們找了離門口最遠的角落坐，第一次參加就摸到獎，太太直言這一趟來得很值得。 感謝同事推薦大魯閣草衙道，類似義大的商場結合遊樂園，開放式的空間，讓你自由穿梭在商場和遊樂設施之間。(當天如果孩子聖誕裝扮打卡還可以免費入場) 裏頭的鈴鹿賽道樂園，是日本海外授權的主題樂園，卡通人物由手塚治蟲設計。 遊樂設施可以直接刷信用卡、一卡通單次購買，也可以購買一日暢遊票 (3-6歲購買幼兒票)，根據年齡、身高限制，可以不限次數暢玩各種設施。(手機可用KLOOK現場線上訂優惠票再去櫃檯換手圈) 不過小小騎士、星際戰場、迷你鈴鹿賽道等還是要額外加錢才能玩。 他們摩天輪很晃，我剛坐上去就開始暈了 ( 老了 )。 兒子熱衷於駕駛各種車，根據你的得分還可以獲得不同等級的駕照，他喜歡甩尾小車手、酷奇拉駕駛學校，反覆玩了三次以上。 其中Acro-X是駕駛真的越野車，在凹凸不平的軌道上開車，還會噴水灑水，特別好玩。 兒子第一次跟媽

甚麼是新型A型流感？ 是更惡劣的流感病毒嗎？ 疾病管制署將過去的「H5N1流感」及「H7N9流感」等新興A型亞型流感合併為「新型A 型流感」，並將其列為第五類傳染病，同時配合移除原第一類傳染病「H5N1流感」及第五類傳染病「H7N9流感」。 新型A型流感(Novel Influenza A Virus Infections)係指每年週期性於人類間流行的季節性流感A(H1N1)及A(H3N2)以外， 偶發出現感染人類的其他動物流感病毒，這些病毒主要感染對象為雞等禽鳥類或豬等哺乳類動物，屬於A型流感病毒， 一旦感染人類，即統稱為「新型A 型流感」病例。根據文獻回顧，全球曾出現造成新型A型流感病例的動物流感病毒包括H1N1v、H1N2v、H3N2v、H5N1、H5N6、H6N1、H7N2、H7N3、H7N4、H7N7、H7N9、H9N2、H10N7、H10N8等亞型。 作者：張庭嘉 一般新型A型流感病毒會存在於受感染動物的呼吸道飛沫顆粒及排泄物中。 人類主要透過 吸入及接觸病毒顆粒或受污染的物體/環境 等途徑而感染。 新型A型流感不同亞型病毒對人類的感染力及所造成疾病嚴重度不 相同， 致死率： H5N1: 55% H7N9: 30-40% H5N6: 65% H5N1流感及H7N9流感曾出現極少數家庭內群聚案例，故不排除有侷限性人傳人的可能性，惟目前 無證據 顯示有持續性人傳人的現象。 依現有人類確定病例之流行病學研究結果，大多數新型A型流感病例的潛伏期在1~10日之間，且不同亞型之流感病毒可能有差異。 目前我國採用 10日 作為估計之潛伏期上限。 尚無足夠證據推論新型A型流感的可傳染期，目前依據文獻報告與季節性流感資料，以個案症狀出現前1天至症狀緩解後且檢驗證實流感病毒陰性後為止。 通報定義 具有下列任一個條件： 1. 符合臨床條件及流行病學條件； 2. 僅符合臨床條件第(一)項及流行病學條件第(一)項； 3. 符合檢驗條件。 臨床條件 同時具有以下二項條件：  急性呼吸道感染，臨床症狀可能包括發燒（≥38℃）、咳嗽等；   臨床、放射線診斷或病理學上顯示肺部實質疾病。 流行病學條件 發病前10日內，具有下列任一個條件：  曾經與出現症狀的

有了小孩，生活品質就會直線下降，不只如此，連你的職場表現也會打折扣。 兒子的動作比較慢，起床刷牙加洗臉要預留半小時，吃早餐不可能十分鐘，穿個襪子鞋子又拖拖拉拉。 原本從床上蹦跳起來，十分鐘多後就可以出門，變成提前一個小時準備，也得呼天搶地，大家都搞得倉促狼狽。 大人無法重拾從容的步調，只剩下滿滿的無力感。 作者：張庭嘉 動作怎麼那麼慢 『明明是簡單的功課，為什麼坐上椅子半天還寫不到一半？』 『提醒你要整理書包，為什麼還是忘帶東西？』 『醒來第一件事就是刷牙洗臉，你為何起床後晃來晃去還沒完成？』 極致效率是社會化的產物，要求你要準時、相同時間內高產量、考慮投資報酬率等問題，無故拖延、發呆、分心都是不被允許的。 小孩子的大腦從接收訊息，到能順利表現出反應，需要等待一段不短的時間； 大人按耐不住，要嘛發怒大罵，要嘛介入出手。 『穿鞋子不要慢慢穿！』 (隨即出手幫忙他把鞋子套好...) 果真能夠從床上跳起來後，刷牙、洗臉、更換衣服、喝水、吃維他命、幾口吃完早餐、穿上鞋子、三步併兩步走跳出門，其實具備這樣的執行力，已經足以勝任職場工作。 在成人的世界，不但講究效率，一旦過程出錯，還要馬上糾錯、改正、達陣... 良好的情緒管理，搭配順暢的危機應變，還有成果至上主義，讓每位勞動者日復一日貢獻出可觀的產值。 跟隨大人的生活步調，孩子也被要求同樣的「效率」生活。 為甚麼講過了還犯錯 『跟你說過寫字要注重平衡，你不會發現字寫得醜嗎？』 『考試卷寫完不要浪費時間，要記得檢查。』 『看不懂題目，可以從選項裡猜答案，不要隨便選！』 小孩不懂大人世界的規矩，很難舉一反三，常常觸犯了「規矩」，才知道有這樣的規矩； 甚至每個大人的規矩又不盡相同，有時還會互相牴觸，孩子還要學會見人說人話、見鬼說鬼話。 太複雜的規矩 (諸如：應試的技巧、善意的謊言、揣測上意...)，造成孩子不小的負擔。 很多時候，我們以為，講過了就不能犯錯，孩子再犯錯就表示用講的沒有效。 事實上，「不貳過」是一種很高的標準，對大人、小孩都一樣。 不少大人，也明知道不能怎麼做，還是一做再做。 根本成因沒解決，單純治標要產生效果需要不短的時間。 洪仲清(2016)：《我想傾聽你：懂得傾聽，學會不過度涉入，讓我

作為慢性胃食道逆流的結果，腸胃道的鱗狀上皮化生為柱狀上皮，甚至有可能變成癌症。 診斷的年齡約55歲 [2]，男女比例約2-3:1，在小孩非常罕見，應視為後天造成的疾病。[3] 巴瑞特氏食道一般無症狀，只有胃酸逆流、心口灼熱和吞嚥困難等症狀。(long-segment症狀明顯；short-segment則否) 作者：張庭嘉 統計發現慢性逆流的病人中也只有5-10%的人會產生巴瑞特氏食道，而近來也有愈來愈多的證據支持巴瑞特氏食道是由先天的基因變異與後天環境間的交互作用所產生。[4-5] 診斷上須仰賴內視鏡(胃鏡)，診斷標準包含同時符合內視鏡檢和組織切片兩項結果。 癌變發生率 根據統計，每年巴瑞特氏食道患者進展成食道腺癌的發生率有0.1-3% (可以記 0.25% per year)，為正常人的30倍以上。 男性、年長、long segment者癌變的機會都會提高。 Low-grade dysplasia者的癌變機會，根據2014年一篇meta-analysis統計每年約0.54%；[6] High-grade dysplasia者則是4-8% (per year)。 宿鴻學長複習班建議考內專筆試，就背普通 1%、low-grade 0.1%、high-grade 10%。  (你以為數字不會考那麼細？那你就太天真了...) 定期追蹤 依照美國胃腸病學會在2011年的建議，沒有異生(no dysplasia)的病人建議追蹤間隔為3-5年； 低度異生(low-grade dysplasia)的病人建議追蹤間隔為 6-12月 ； 高度異生(high-grade dysplasia)的病人建議追蹤間隔為 3個月 。[7] 參考資料 1. UpToDate: Barrett's esophagus: Surveillance and management 2. Spechler SJ. Barrett's esophagus. Semin Gastrointest Dis 1996; 7:51. 3. Hassall E. Columnar-lined esophagus in children. Gastroenterol Clin North Am 1997; 26:533

12月1日 值班。忘記要參加注音考試。 12月7日 抽中大獎。 12月15日 Love me, not buy me. 12月16日 要完全活出「個體我」的人生，首先，「客體我」的籌碼要足夠。 阿長幫你打氣。（NG) 12月18日 馬麻，我怎麼知道妳有沒有活著？ 12月25日 有點累，有點興奮。 12月27日 燦爛的笑容 12月28日 最累的是人家覺得你不累。