張庭嘉：我想漫漫說

之前同事曾經聊過，某些父母以孩子的成就當作自己的成就來經營，可能過度介入，會讓其他父母感到困擾。 其實孩子成功不見得是父母所造就，有時候拼命想往某個方向努力，偏偏孩子卻在其他領域獲得成果，這樣的成就不是當初所預見的。 好一點還可以接受無心插柳柳成蔭； 壞一點的會暴怒去「導正」這樣的歪風，要孩子符合自己的期待。 作者：張庭嘉 孩子不禮貌，是爸媽沒有教； 功課沒完成，是家長沒盡到督促責任； 東西忘帶，是沒人幫檢查... 有時甚至爸媽雞婆把東西塞進書包，孩子會執意把它拿出來... 檢查是檢查了、唸也唸過了，但事與願違。 孩子上了國小，言語傳達上省了不少功夫，他都聽得懂，但不見得接受你的建議，常常你講東他偏要往西。 孩子存心要犯錯，並不是父母督導不周，而是他開始發展獨立思考，在他的小腦袋裡：他想要去冒險！ 就好比我高中同學不顧家人反對，決定丟下大公司穩定薪水自己創業，到底是他太傻好天真，還是爸媽八股保守、冥頑不靈？ 很難公斷... 縱使少了二、三十年的人生經歷，也不能預測其結論必定是錯，至少他認為值得一試，不想要遷就父母。 所以，他跌倒了、他失敗了，不是父母的錯； 他成功了、他發達了，也不是父母的功勞，反而父母有時還扮演阻礙者的角色。 她覺得自己不是好媽媽，她覺得在工作上的成就感，比當媽媽還多。 她當媽媽的時候，常想太多，得失心很重，覺得慌亂，不知如何是好。 但是面對工作，反而能放得開，該怎麼做就怎麼做，公事公辦，這個態度受到同事與下屬的敬重，以及主管的欣賞。 她說：「孩子都不聽我的話，我覺得我是一個失敗的媽媽！」 我們真正失敗的時候，是我們在心裡宣告自己失敗，然後停止努力。 在現在的社會，要兼顧各種角色，還要當一個被眾人肯定的「成功」媽媽，好比不可能的任務。 因為到底甚麼叫做成功？ 孩子聽話就是成功嗎？ 還是孩子有成就才是成功？ 還是要得到模範媽媽的表揚，才算成功？ 一個當媽媽的人，常會跟孩子在各個生活層面拉扯。 因為一個健康、正常的人，會有自主意識，會有不同於父母的喜好與做事方式。 我們反而要擔心一個過度乖巧的孩子，會不會壓抑過了頭，情緒不斷累積而父母不知道？ 洪仲清(2016)：《我想傾聽你：懂得傾聽，學會不過度涉入，讓我們用更自

因為疫情急速加溫，台灣出現第一例確診個案，許多民眾開始出門戴起口罩。 「嚴重特殊傳染性肺炎」被列為第五類法定傳染病，醫師於臨床診治如發現肺炎個案有中國大陸旅遊史或居住史(不限武漢地區)，應於 24小時內通報 衛生主管機關。(各法定疾病通報時間參考 法定傳染病：通報期限一目瞭然 ) 作者：張庭嘉 何時需通報 臨床條件 ：(具有下列任一個條件) (1) 發燒 (≥38℃及急性呼吸道感染) (2) 臨床、放射線診斷或病理學上顯示有肺炎 檢驗條件 ：(具有下列任一個條件) (1) 臨床檢體 (如咽喉擦拭液、痰液或下呼吸道抽取液等) 分離並鑑定出新型冠狀病毒 (2) 臨床檢體新型冠狀病毒分子生物學核酸檢測陽性 編按：咽喉擦拭液、痰液或下呼吸道抽取液要在發病三日內採檢；血清則是急性期 (發病1-5日) 流行病學條件 ：(發病前14日內，具有下列任一個條件) (1) 曾去過中國武漢，或曾接觸來自武漢有發燒及呼吸道症狀人士 (2) 曾有中國大陸旅遊史或居住史 (3) 曾經與出現症狀的極可能病例或確定病例有密切接觸，包括在無適當防護下提供照護、相處、或有呼吸道分泌物、體液之直接接觸。 通報定義 ：(具有下列任一個條件) 符合臨床條件任一項加流行病學條件(1)或(3) 符合臨床條件(2)加流行病學條件(2) 符合檢驗條件 疾病分類 極可能病例：雖未經實驗室檢驗證實，但符合臨床條件，且於 發病前14天內 ，曾經與出現症狀之確診病例有密切接觸者 確定病例：符合檢驗條件 如何檢測 八家合約醫院具備新型冠狀病毒檢測工作，其中包括： 三軍總醫院 國立台灣大學醫學院附設醫院 國立成功大學醫學院附設醫院 中國醫藥大學附設醫院 中山醫學大學附設醫院 高雄榮民總醫院 林口長庚紀念醫院 花蓮慈濟醫院 2019-nCoV陽性者，需住院隔離至症狀緩解至少24小時，且連續二次呼吸道檢體 (間隔至少24小時採檢)檢驗nCoV為陰性。 針對其接觸者開立健康監測通知書，由衛生單位對其主動追蹤至與個案最近接觸日後14天。 2019-nCoV陰性者，如檢驗結果為流感或確診為其他足以解釋此病情之病原體，則可以解除隔離；如果暫時無替代的診斷，間隔至少24小時要再採檢一次。 注意事項

平常病房可以遇見胸管的機會不多，偶爾會有肺部病灶行CT-guided biopsy然後氣胸的；加護病房還多一點，差不多一個月一次。 前年元旦前夕值班，跨年早上的第一通電話就是「氣胸」； 我還因此順便製作氣胸在超音波底下的比較圖，以茲紀念。( 太閒 ) 作者：張庭嘉 不過年幼如我，同輩裡面有放過胸管的人不巧又剛好沒值班，我只好點開Youtube來學習一下。 記憶口訣： 24 、 12 、 Kelly 首先確認X光是否為氣胸，如有可疑時可以床邊超音波進一步區分，如果是skin fold就不用讓病人白挨一根管子。(參考 氣胸祕密客：Skin fold ) 備物先借個Kelly (像記女友名字一樣記起來)，準備24 Fr.胸管，深度約放到12-16公分。 Kelly (參考 蕭敬騰 Jam Hsiao - Kelly ) 編按：Kelly forceps取名自婦產科醫Howard Atwood Kelly，他也是約翰‧霍普金斯大學醫學院 (the Johns Hopkins University School of Medicine)首位婦產科教授。 胸管尺寸 一般的氣胸 24-28 Fr. ，如果是氣血胸則使用 32-40 Fr. (大號一點避免阻塞)。 胸管插入位置 讓病人平躺，請其同側手臂上舉放置頭部，選擇安全三角的位置。 倘若昰血胸，位置會選後外側一點 (方便引流血水) 細針施打局部麻醉，順便從肋骨上緣探皮下深度，若穿過肋膜應可抽到一管空氣。(局部氣胸可以超音波定位lung point) 將針孔以尖刀橫切開(順dermatome走向)，用Kelly或手指(如果你手指很細的話)撥開皮下組織鑽到肋膜並施力將其開洞。(不一定要往上爬一肋間) (情急時筆者曾以持針器直接垂直開洞...) 以Trocar導引把胸管穿過肋骨間隙，穿入肋膜後可把Trocar移除留下軟趴趴的胸管，再用Kelly把胸管頂端往病人頭端方向推送。 胸管放置深度 側孔進入胸壁約2.5-5公分 (或直接放置到12-16公分)。 縫線固定 胸管的縫線固定方式很多，筆者習慣以三條黑絲線固定法，左右兩條simple suture架橋，一條穿過管子不打結，預留給之後拔除胸管時關閉傷口。

『就叫你不要玩，你看罷，壞掉了，你現在高興了罷？』 「你現在高興了罷？」這一句我印象很深刻，因為通常講這句的時候，沒有人是高興的。 話中常隱含著，好像對方是故意這麼做的指控。 這句話，是為了讓孩子更有罪惡感嗎？ 還是，是大人因為自己的話之前沒被重視，所以現在可以趁機讓孩子多一點挫折，讓自己的情緒得到平復？ 不管我怎麼想，我想不太到這句話的好處。我也不知道，這句話對解決問題有多大幫助。 作者：張庭嘉 面對孩子的時候，我也會有很多情緒，他滔滔不絕要跟我分享事情，但我沒心情聽，我還得把碗洗完、衣服摺完、預習明天主持晨會的內容、抓空檔收data... 看到孩子脫序的行為，我也會說「反話」嘲諷他 (不過孩子其實要大一點才聽得懂反話)。 比如有一次，兒子正寫功課，莫名其妙把桌下的小足球朝我拋出來，我很生氣地說道： 「這球你不要了嗎？我幫你丟掉。」 然後就真的拿去放在垃圾桶裡。 兒子當然也很緊張，跑去找媽媽抱怨：「爸爸說要把我的球丟掉。」 事後我跟兒子道歉： 我不應該擅自決定把他的足球丟掉，爸爸剛才很生氣，但是很生氣也不可以丟別人的東西。 跟孩子相處，父母需要同理、支持他，但如果自己帶著負面情緒，然後把孩子當作情緒出口，反而會製造更多的問題。 但是誰來同理、支持父母？ 自己支持自己嗎？ 我偶爾會看點書，讓自己沉靜一下，自我療癒。 其實我們可以應對得更好，讓親子關係和諧，只是我們要先認識到自己有情緒，接受自己的情緒，接著說出： 「你想把球收起來嗎？我幫你放這邊喔。」 「活該，誰叫你不聽我的話，摔死算了！」 在我的認知裡面，講情緒話是為了自己，通常是為了宣洩自己的情緒，不昰真正為了別人。 通常以負面情緒居多，對解決問題沒太大幫助，在大多數的情況下，不但破壞關係，也製造更多問題。 「很痛齁... 剛剛你沒有注意看樓梯，所以跌倒了。 如果頭暈要跟我講，這有可能是腦震盪，想吐也可能是... 走慢一點，會比較不容易跌倒！」 洪仲清(2016)：《我想傾聽你：懂得傾聽，學會不過度涉入，讓我們用更自在的陪伴豐富彼此》。遠流出版。

可能職業病的關係，總是會在腦袋想像日常可能發生的危險，胸口痛就懷疑自己心肌梗塞、頭痛不適記憶減退就怕自己中風。 我家的小女兒很活潑，喜歡在家裡跑來蹦去，很容易碰撞，沒兩天就會從高處跌落撞到頭，哭幾聲，又爬起來繼續玩鬧。 但我看在眼裡，會擔心她硬膜上出血 (EDH)，很小心觀察她幾個小時後的表現，有無嗜睡、無來由的嘔吐等等。 編按：比起SDH，因為兒童腦膜與頭骨間尚未緊黏，意外的腦撞擊較容易出現EDH (兒虐的個案則易出現視網膜出血) 作者：張庭嘉 雖然太太覺得我過度緊張，小孩子日常碰撞在所難免，爸爸想像力過剩，像隻驚弓之鳥。 還為此做了噩夢，夢見女兒離開我們，夢境當下的情緒是悲働吶喊，可以理解我心中的恐懼是真實存在。 事實上，小朋友好像真的沒那麼容易摔到腦出血，1999年有一篇回顧性研究，統計167位從一公尺高度意外掉落的小孩中，85%沒半點事，一成的孩子頭骨有小骨折，只有其中2位真正造成腦出血。[1] 除非很高處掉落 (大於3公尺、大於一層樓、大於孩子身高2-3倍高)、車禍、或直接撞擊在側面或後腦，則EDH的風險就非常高。 我的父母從不知道，他們的孩子，曾那樣把自己放在一個可能差點就喪命的危險情境。 事實上，如果今天，我的孩子做出那同樣冒險的事，我一定會阻止、斥喝罷？ 但其實我們對孩子做的，保護他，讓他免於在翅翼還沒長完全之前，跌落生命的列車之外； 我們擔心孩子被這個社會拒絕，我們承受不起那無法預測的暴動，那個脆弱，其實是當父母的脆弱。 駱以軍(2019)：也許你不是特別的孩子。遠見天下文化出版。 參考資料 1. Tarantino CA, Dowd MD, Murdock TC. Short vertical falls in infants. Pediatr Emerg Care 1999; 15:5

01月05日 痛苦的是一輩子那麼長。 01月08日 十指交扣。 01月09日 不期不待沒有傷害。

容積狀態 (volume status)長久以來是臨床實務的一個謎，有許多的理學檢查、監測數劇可以旁敲側擊、推估大致的狀態，但沒有一個標準答案，往往公說公有理、婆說婆有理。 與其說想知道容積狀態多少，其實大家在意的昰到底可不可以再給予水份；如果容積足夠，再給水就會增加心臟負擔，如果容積不夠，就能放心再灌水。 更甚者，臨床醫師昰期望給水以後，血液動力學可以得到改善，如果給水之後沒有幫助，那不如不要多給水。 作者：張庭嘉 Fluid responsiveness於焉誕生，我們不探討血管內容積的絕對值多少，而是只是想知道我給與輸液後對於病人是否有幫助。 編按：Fluid responsiveness最早由Paul Marik定義為10-15分鐘內給予500毫升的晶格溶液 (crystal fluid)可以增加10-15%的stroke volume 脈搏曲線分析 (Pulse contour analysis) Pulse pressure variation (PPV) 在呼吸器正壓給予下，pulse pressure的改變可以對應在Frank-Starling Curve的位置，用來判斷病人對於pre-load (同給予輸液)的反應。 當位於曲線平坦的部分，代表即便pre-load增加，pulse pressure的改變也有限，暗示給水也沒有用。 一些研究指出，13-15%以上的PPV與fluid responsiveness高度相關。[2] PPV = 100 x (PP max - PP min ) ÷ PP mean (最大值減去最小值，再與平均比值) 不過這樣的結論限用於ICU的使用呼吸器、正常竇性心律的病人 (not spontaneously triggering the ventilator) (tidal volume ≥ 8 mL/Kg) Stroke volume variation (SVV) SVV跟pulse pressure線性相關，SVV > 10%也被視為與fluid responsiveness相關。[3] SV一般取自A-line的動脈壓波形，亦可從經食道超音波測出來。 雖然SVV的研究可以運用在自發呼吸的病人，但是頭高腳低、趴臥的姿勢都會影響其結果。[4]