張庭嘉：我想漫漫說

睡眠呼吸中止症又分為阻塞型、中樞型，還有兩種混合型(先中樞後阻塞)，不過後者大多臨床上接受鼻腔正壓呼吸治療(CPAP)後，呼吸中止及淺呼吸的情況都會消失，即證明其仍屬阻塞型，而非實際中樞驅動不足。 如果是中樞型，僅改善呼吸道的空間，無法完全解決其呼吸障礙問題。 事實上，中樞型的病患遠少於阻塞型，大約佔呼吸中止症病患中的5-10%而已。 作者：張庭嘉 偶爾夜間病房會遇見，護理師觀察到病人睡著時呼吸型態怪異，有點喘，於是聯絡值班醫師前往探視... 起初外觀沒有特別大問題，在床邊靜觀一陣子，就會發現病人呼吸起伏變小，短暫停止幾秒鐘(胸口沒有起伏)，然後突然代償大口喘氣，伴隨張開眼睛或清醒過來，接著又睡去。 這樣的呼吸型態可能會造成臨床醫護人員誤判(以為病人很喘)，有時候也會嚇到枕邊人。 呼吸中止定義 一開始，1976年定義的呼吸中止(apnea)為溫度感應 (註1)呼吸氣流振幅減少80-90% (與baseline比較)，持續至少10秒鐘，且整個晚上檢查中紀錄超過30次，被視為異常。 1979年又加入部分病人被觀察到氣流阻塞程度並沒有達到80-90%，但仍有氣流減少導致血氧飽和度降低，稱其為淺呼吸(hypopnea)；其定義為溫度感應呼吸氣流振幅減少30-50%，持續至少10秒鐘，並且要伴隨血氧飽和度下降3-4%或腦波覺醒。 因此，睡眠呼吸中止症後來被稱為阻塞型睡眠呼吸中止/淺呼吸症候群(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome)。 1991年甚至有學者提出，有些患者未達呼吸中止、淺呼吸判讀標準，但仍伴隨有覺醒的吸氣氣流受限(inspiratory flow limitation)、覺醒相關呼吸動作(respiratory effort related arousal)，不會影響血氧飽和度，但同樣有呼吸中止症的臨床症狀。 於是，1999年美國睡眠醫學會即公告阻塞型睡眠呼吸中止症的診斷需符合下述第一或第二項標準(二選一) (臨床症狀)，並且合併第三項標準(睡眠檢查)： 未有其他更好診斷解釋日間過度嗜睡 至少兩項以下症狀( 未有其他更好診斷解釋)：(1)睡眠中窒息或喘氣(2)睡眠中反覆的清醒(3)精神無法恢復的睡眠(4)日間疲倦(5)注意力無法集中 整夜監測證明每小時五次以上阻塞型睡眠呼吸事件。 (它們包括呼吸中止、淺呼吸和吸氣氣流受

一般肺結節指小於3公分病灶，大於3公分稱腫塊(mass)，這樣的基本概念醫師二階國考偶爾會拿來考。 (內專如果也拿來考就太... ... 太棒了...) 型態上，可以依其固態成分多寡簡單分成solid (實質)、part-solid (部分實質)、ground-glass (毛玻璃樣)。 意外發現的肺結節多為良性病灶，來自良性腫瘤或肉芽腫(Granuloma)，後者包辦良性原因的八成[1]，來自黴菌或分枝桿菌感染(TB或NTM)； 過誤瘤(Hamartoma)佔剩下良性原因一成，其他如血管畸形、自體免疫疾病等成因就更少見了。 作者：張庭嘉 其實良性病灶我們都不怕，頂多就是被傳染(TB)，都可以治療，甚至治癒； 容易引起紛爭的是惡性的病灶，如果沒有及早診斷，事後可能會被埋怨延誤最佳的治療時機。 病史上，年長者自然罹癌的機會就高於年輕人，另外，有癌症的家族史、抽菸等因素也會列入高危險群； 女性、肺氣腫、過去得過癌症、石棉 接觸者都要特別小心。 越大越像惡性 一般來說，良性病灶長得不會太大，頂多長到一個程度，也不會持續變大。 所以，有持續長大的就是一個警訊。 大於2公分者，有超過一半是惡性腫瘤；小於0.5公分者，則極少是惡性(< 1%)。 非實質者(sub-solid)較惡性 固態均質(homogeneous)的病灶比較像良性，如果是部分實質或毛玻璃樣就要小心惡性可能。 近年因斷層掃瞄(CT)的頻繁使用，很多這樣非實質的病灶被意外發現，尤其毛玻璃樣的病灶，常見的原因有Adenomatous hyperplasia、Adenocarcinoma in situ、Minimally invasive adenocarcinoma。 當然，越大的毛玻璃病灶越可能是惡性腫瘤(> 1 cm) (10-50%)；另外，如果有實質成份多者或新增出實質成份，也會被認為是惡性。 持續成長者較可疑 實質(solid)病灶，一般認為增加2 mm以上就是有在變大； 非實質者，除了測量長短徑取平均以外，新長出實質的成份也會被認為可能是惡性表現(如上述)。 腫瘤倍增時間(TDT)也是一個常用的評估方式，計算腫瘤增長時間快慢，太快或太慢的都不像是腫瘤。 (參考 你是壞東西嗎：腫瘤倍增時間(TDT) ) 再者，過去以為追蹤二年以上沒變化就是良性病灶，後來也證實並不可靠[1]。 含鈣化與脂肪

針對X光發現的肺部結節，最令人擔心的狀況即是惡性腫瘤； 但幸運的，TB或fungal infection後癒合的granulomas才是最常見的原因。 這樣的影像診斷很重要，不但表示良性病灶且過去曾經感染，也可以跟惡性腫瘤區別出來。 作者：張庭嘉 最常見產生肺部結節的原因是癒合的肉芽腫、黴菌的感染等良性因素。 kVp數值 標準的胸腔X光片包括一張frontal (PA view)和left lateral (left side against the detector)，理想的frontal可見各中央結構(如：氣管、carina、胸椎、椎間盤)，另外也能盡量顯現出心臟及橫膈頂端陰影後的血管紋路，擁有足夠的影像對比，需要好的X光能量，由kVp數值控制。 適當品質的胸腔X光，kVP數值落在 120-150 kVp 左右。 反之，床邊X光(portable)的限制即可能因此漏掉肺部的病灶。 kVp值太高的主要缺點是降低鈣的可見度。 肺部結節 簡單敘述一個肺部結節，可以觀察它的 大小、位置、輪廓(margin)、生長型態和組織密度 ，同樣也適用於CT影像，因CT敏感度更高，可分辨出毛玻璃狀，或毛玻璃混合實質部分(solid part)。 大於3公分的肺部結節，我們一般稱其為mass。 通常大於1公分的病灶才可被X光偵測到，CT則可以發現0.3公分以上的病灶。 有些容易隱藏(擋住)肺部病灶的位置，造成遺漏病灶而誤以為正常，稱為anatomic noise，比如肋骨、肋軟骨的鈣化、鎖骨、肩胛骨、肺血管、主動脈、心臟陰影(heart shadow)等。 肺尖(apex)的病灶容易被肋骨、鎖骨遮蓋；後下肺葉的病灶也可能被橫膈擋住看不清楚。 形容輪廓的辭彙有：smooth、lobulated (分葉)、ill defined、spiculated (針刺狀)。 Spiculated即是惡性腫瘤常見的輪廓，表示腫瘤細胞長進parenchyma或周圍間質細胞纖維化。 追蹤的影像中，如果有變小、消退，則可能是感染或缺血改善後的結果；相反地，腫瘤病灶可能會變大，且邊界模糊。 不過長得比較慢的adenocarcinoma、SCC、carcinoid輪廓可以是平滑的(smooth margin)。 生長緩慢的良性腫

內專筆試將近，倒數二個月，各醫院的國考複習班應該已經開始如火如荼展開中。 除了將不熟的知識再複習，可以在準備考試的初期，先做一份歷屆考古題作為練習，你可以挑4-5年前的版本 (看你打算做幾份)，要模擬考試限時，不要特別準備啃書，純考實力； 主要是體驗一下現在踏進考場的話，結果將會如何。 如果成績不錯，恭喜你！這兩個月你躺著也能通過； 成績不理想，作為參考，你可以擬定這二個月的衝刺計畫，尤其 失分特別嚴重的科目 ， 以我自己為例，我失分最慘重的「胸腔科」，連我自己都莫名其妙；回去檢討發現很多都是小麻的flow chart可以快速正確解題，後來得分率就改善很多。 作者：張庭嘉 考古題練習二遍 另外 讀題的速度 和續航力也是重點，大部分的人第一份考卷會答不完，大量讀題到後面會感到疲乏效率會降低； 不要因為剛好答完而沾沾自喜，考古題內容或多或少在臨床被學長姊、老師拿來重點提醒過，所以你會「似曾相似」，甚至早就背好答案； 但考試當下是全新陌生的題目，你的速度還是會慢，模擬練習的時候，100題答完如果還有10-15分鐘會比較穩定。 一份考古題我會練習二次，第一次模擬考試，第二次練習讀題速度和檢討後能正確得分的情況。(參考 內專考試攻略之二：內專筆試 ) 檢討錯誤後，得分如能八成以上，就算是有成效，九成以上更好， 除了肯定自己努力檢討的收穫，也給自己加強信心，只要好好檢討其實失分的部分都能改善。 一O八年考古題詳解 最新的一份考題 (一O八年) (去年考試畢後約年底才公布試題和答案)，因為參考價值最高，我建議留待考前最後大勢底定用來驗收成果用，(參考 內專甄審 ) 你可以想像你跟學長姐一樣去年參加同屆的考試，如果得分不錯，再來就是準備親自上戰場，去現場把卡填完，大功告成。 (口試等筆試考完再來準備) 最近一年的試題通常來不及產出詳解，考完的考生都升總醫師忙次專去了，也不見得有空去製作。 去年我們是自己醫院幾個R3自己製作湊合分工，給自己人解題。 今年按照醫師二階國考的模式，製作了一O八年內專筆試線上影音詳解，主要提供給想要節省檢討查找答案的考生，關於一些讀題的技巧我也會在裡面介紹。(課程活動介紹 內專筆試108年考古題詳解 ) 後記 非台北的考生，考前一個月記得訂飯店，住得太遠或太差，可能都會影響到隔天是否能從容抵達及穩定表現，不可不慎。 到時候，我會在臉書上再提醒大家。(參考粉

我過去曾向同事打趣說： 『當你發現家不再是一個休息的地方，就代表你長大了。 』 因為育兒的前幾年，回家除了無法補工作的進度，連休息也做不到； 從一下班的晚餐開始忙碌，除了引導孩子吃飯、陪玩，剩下就是不停地做家務，而且還做不完； 一路忙到上床睡覺掛點，沒有半刻消停過。 所以我抑鬱寡歡，覺得暗無天日，甚至有點期待白天上班可以掌握運用自己的時間，中間空檔還能喘息。 作者：張庭嘉 一直到我發現，自己不知變通，太認真去執行可以完成的家務，想把甚麼事都做好做完，結果累癱了自己，心理也生病； 哥哥大學給特殊兒童帶營隊，也分享過他的觀察，家長一放下孩子之後，就是躲在旁邊拼命劃手機，不論是工作或娛樂，這都是他們獲得解放救贖的寶貴時光。 其實，誰沒想偷懶過？ 偷懶的行為 起初小孩剛來報到，父母都會忙得不可開交，時刻緊迫盯人，撐著一雙睡眼，不停重複著幹同樣的活兒； 好似競賽誰比較辛苦，沒有人敢主動提要去休息，反倒勸別人去休息，倘若你真的好傻好天真去躺下，或者做一些不相干的雜事，不被白眼才怪... 弄得大家緊張兮兮，下班回家像是在作第二份工作一樣，絲毫不敢殆慢，但這樣燃燒生命的行為不會持續太久... 很快就會出現「 偷懶 」的行為，邊做家事邊拿出手機在劃、邊看劇，看得出神； 孩子哭鬧時無視跑去躲起來也不再是任何一方的特權； 甚至家務可以推託的就推給對方，給自己爭取偷閒的時間，頻繁地離開現場... 不要誤會！ 我並不是在批評這樣的行徑，這是自然的保護機制，讓人免於很快耗竭， 反而是這樣的發現拯救了我，讓我調整自己的做法。 原來家務不必要每日按時完成，碗筷慢點洗也可以，等大家吃完宵夜水果點心再一起洗，或者明天早上爬起來再洗... 摺衣服也不用一次摺完，邊看電視邊做，做到一半有別的事可以擱著，想起來再回來摺； 陪孩子玩也不必每次都要設想教育意義，可能當下就只想跟孩子「胡鬧」，並不特別有甚麼目的； 另外一半可以躲起來，但你需要時還是能喊他出來，請求他的協助。 給自己一些彈性，空下一點時間，照顧自己，可以電話上找人聊天、聽音樂、翻開一本書來讀。 適時放過自己，呵護自己的心靈，日子過得下去，家庭生活也變得和諧。 回家想要放鬆 兒子大了上學去，每天放學回來，就得盯他完成家庭作業，準備考試；