張庭嘉：我想漫漫說

對於COVID-19輕症到中症的患者，口服抗病毒藥物的使用成為近來熱門的話題， 但實際上，口服抗病毒藥物尚未取得中央衛生主管機關核准的藥品許可證， 所以不論是Paxlovid和Molnupiravir都是基於緊急公共衛生需求目的，核准專案輸入的， 因為其療效及安全性只有部分證據支持，還是有可能發生研究尚未發生的嚴重不良反應，而且不適用藥害救濟 (註1)， 所以如果病人同意接受治療的話，就要事先簽署「病人治療同意書」。  作者：張庭嘉 誰需要口服抗病毒藥物？ (治療適應症) (一)Paxlovid： 具任一重症風險因子(除懷孕外)，未使用氧氣且於 發病5天內 之≧12 歲且體重≧40 公斤病患。風險因子包括： 年齡≧65 歲、糖尿病、慢性腎病、心血管疾病(不含高血壓)、慢性肺疾(間質性肺病、肺栓塞、肺高壓、氣管擴張、慢性阻塞性肺病)、結核病、慢性肝病(肝硬化、非酒精性脂肪性肝炎、酒精性肝病與免疫性肝炎)、失能(注意力不足及過動症、腦性麻痺、先天性缺陷、發展或學習障礙、脊髓損傷)、精神疾病(情緒障礙、精神分裂症)、失智症、吸菸(或已戒菸者)、BMI ≧30 (或 12–17 歲兒童青少年 BMI 超過同齡第 95 百分位)、懷孕、影響免疫功能之疾病(HIV 感染、先天性免疫不全、實體器官或血液幹細胞移植、使用類固醇或其他免疫抑制劑)。 (二)Molnupiravir： 具任一重症風險因子(除懷孕外)，未使用氧氣且於 發病 5 天內 之≧18 歲病患，且無法使用其他建議藥物者。風險因子包括： 年齡≧65歲、糖尿病、慢性腎病、心血管疾病(不含高血壓)、慢性肺疾(間質性肺病、肺栓塞、肺高壓、氣管擴張、慢性阻塞性肺病)、結核病、慢性肝病(肝硬化、非酒精性脂肪性肝炎、酒精性肝病與免疫性肝炎)、失能(注意力不足及過動症、腦性麻痺、先天性缺陷、發展或學習障礙、脊髓損傷)、精神疾病(情緒障礙、精神分裂症)、失智症、吸菸(或已戒菸者)、BMI ≧30 (或 12–17 歲兒童青少年 BMI 超過同齡第 95 百分位)、懷孕、影響免疫功能之疾病(HIV 感染、先天性免疫不全、實體器官或血液幹細胞移植、使用類固醇或其他免疫抑制劑)。 不過因為Paxlovid 錠劑需整顆吞服，不得咀嚼、分開或壓碎， 所以如果是靠鼻胃管灌食的病人，就只能選擇Molnupiravir。 藥物劑量調整 (一...

一般PD-1表現於活化的T細胞表面， 當自體正常組織細胞表現PD-L1與之相接時，就會阻止其毒殺自己人。 不過當腫瘤細胞也表現PD-L1時，腫瘤便會逃過身體免疫系統的追捕， 甚至連被侵犯的正常細胞(淋巴球、單核球)亦會抑制T細胞的毒殺攻擊。  作者：張庭嘉 截至目前為止，被美國FDA核可使用的PD-1/PD-L1共有7個，針對非小細胞肺癌 (NSCLC)來說，最新的Cemiplimab在今年02月才剛通過。(參考 FDA Approval Timeline of Active Immunotherapies ) 以下列出常見的幾個 (商品名、藥廠)： Nivolumab (Opdivo®; Bristol-Myers Squibb)  Pembrolizumab (Keytruda®; Merck & Co, Inc) Atezolizumab (Tecentriq®; Genentech/Roche) Durvalumab (Imfinzi®; AstraZeneca) Avelumab (Bavencio®; EMD Serono/Pfizer) 競爭新冠疫苗市場的各大藥廠也在內。 不同的藥物則有特有專一的抗體，彼此相異，是故安排檢查時就要先想好要用哪種藥物，才開立專屬的檢驗項目。 舉NSCLC為例，常見的幾個免疫治療藥物，對應的單株抗體則為： Dako 28-8 (Nivolumab) Dako 22C3 (Pembrolizumab) Ventana SP263 (Durvalumab) Ventana SP142 (Atezolizumab) 免疫治療藥物的選擇 免疫治療合併化療 對於未接受化學治療的NSCLC，PD-L1低者 (< 50%) (或未知) (註1)， 已轉移的非鱗狀細胞 (non-squamous)肺癌可以選擇免疫治療合併化學治療。 Pembrolizumab為美國FDA核可合併pemetrexed/carboplatin作為首選  (根據 KEYNOTE-189 ，比起僅化學治療可增加近一年的OS)； 另外，Atezolizumab加bevacizumab (註2)，再加上含鉑劑之合併化療也是一種組合 (同樣有FDA核可)。 (根據 IMpower 150 ，比起單純加bevacizumab，可改...

懷孕婦女，同時也有氣喘的問題， 這樣的人佔孕婦足群的一成左右 (3-8%)。 氣喘本身的確會增加懷孕過程的負擔，長期藥物的治療策略基本與一般氣喘患者無異， 比起藥物產生的副作用風險來說，不治療、不控制產生的後果更可怕。  作者：張庭嘉 孕婦的用藥分級 一般針對孕婦的用藥安全分為五的等級：A、B、C、D、X 詳細說明參考  孕婦『藥』怎麼吃? 簡單說，就是X絕對不可以用，從D到A則是證據等級越來越高，證實對胎兒無害。 臨床醫師當然優先選擇A、B級的藥物， 但如同先前討論的疫苗施打族群一樣，孕婦始終是難以進入研究的一塊， 因為極少媽媽願意在懷孕期間，讓自己跟孩子暴露在風險之下... 所以大多數的藥物是C級，也就是青黃不接、仍待證實的階段， 我也曾經跟一位孕婦病人花一個晚上研究她的用藥分級，把一張一張仿單都印出來跟她討論。 氣喘的藥物沒有符合A級的， 屬於B級的藥物則有吸入型的budesonide 、cromolyn sodium和omalizumab (註1)。 短效的乙型擬交感作用劑 (SABA)使用相對安全， 也有研究指出SABA會影響胎兒發育異常， 但SABA使用頻率本身即跟氣喘控制差有關 (控制不佳者常常要吸SABA) [1]， 加上紀錄使用次數上多是回憶取個大概 (無法每次吸都詳實紀錄次數)， 資料可靠性存疑。 註1：Omalizumab是anti-IgE的生物製劑 ICS的選擇 吸入型類固醇方面， Budesonide因為相關研究較豐富，被廣為推薦， 不過beclomethasone、fluticasone近年來在各方面也被證實能夠安心使用， 所以，懷孕前如能控制良好的話，一般是建議維持使用即可。 不過以上的前提是，使用的劑量是少量或中量， 如果在第一孕期間使用高劑量的吸入型類固醇，則會增加先天發育異常的機會，[4] 不過該研究強度有些不足。 相對於此，口服類固醇就比較倒楣... 理論上各人自己體內會製造的類固醇，會使用到口服類固醇代表其氣喘控制情形嚴重不佳， 其會導致的副作用，要與不服用造成氣喘失控導致母親和胎兒的生命危險來權衡。 一個美國16家醫學中心、收納2123個孕婦個案的研究顯示， 懷孕期間使用口服類固醇的確與早產、出生低體重的風險相關， 該作者沒有特別比較要使用多高的劑量、多久的時間才會造成這樣的結果。[3] 其他也有一些研究得...

肺癌的病理學分類，對於其治療至關重要， 難怪許多人被診斷疑似肺癌時，醫師被詢問要如何治療，都會回答： 要先切片 (取得癌細胞的檢體)， 才能對「症」下藥。  作者：張庭嘉 不同病理分類的肺癌，其惡行惡狀不同，所需接受的治療也天差地遠； 近年來，肺腺癌的發展最為人所熟知的、討論最多， 因其除了可接受傳統的手術、化療、電療以外， 還能有標靶口服藥、免疫療法可供選擇。(參考 罹癌選擇「自然療法」？肺癌王打臉：西醫上太空，你還在殺豬公！ ) 病理科醫師進行組織型態的判讀是首要的， 不過若有疑似肺外源頭、分化極差、型態混雜等情形， 可能就需要免疫組織化學染色法 (immunohistochemical stain)， 當然，免疫染色的敏感度、特異度也沒有100%，仍得按各自制訂的標準去判讀。 肺腺癌 病理上為分化良好至分化差的腺體，當分化較差，或者混雜鱗狀細胞的小檢體就很難區分。 肺腺癌專屬的免疫染色包括： TTF-1、Napsin A、CK7 (註1) 其在正常及異常的肺部細胞都會存在，表現在第二型肺泡細胞及Clara細胞 (註2)， 而TTF-1及Napsin A的陽性預測率分別有89%、100%。 雖然TTF-1在甲狀腺癌和肺部的血管瘤也會陽性， 不過肺腺癌的thyroglobulin會呈陰性， 而甲狀腺癌thyroglobulin、TTF-1、CK 7都會呈陽性。 註1：TTF-1 = Thyroid transcription factor-1；CK = cytokeratins  註2：第二型肺泡細胞數量少比第一型少，體積較小且立方，可以分泌表面張力素，用以維持肺泡功能，當受傷必要時也可分化成第一型肺泡細胞；Clara細胞 (又稱club cell)為支氣管黏膜一種無纖毛的上皮細胞，屬於外分泌細胞。 鱗狀細胞癌 與肺腺癌相對的，即為鱗狀細胞癌 (註3)，與抽菸史相關， 其專屬的免疫染色包括： p40、p63、CK 5/6 ， 後二者的陽性預測率分別有88%、100%。 註3：嚴格來說，非小細胞肺癌的範圍還包括大細胞癌等其他少數組織病理型態 小細胞肺癌 該範疇還包括大細胞神經內分泌肺癌 (註4)，僅佔所以肺癌中的五分之一， 其中也有混雜其他非小細胞肺癌者 (1-3%)， 因其預後不佳，治療方式乏善可陳，與非小細胞肺癌區分出來。(註5) 免疫染色對...

常見的隱球菌 (Cryptococcus)感染為中樞的感染，即隱球菌的腦膜炎， 多出現在免疫功能差的病人身上。 在已知的37種隱球菌中，大部分少引起人類疾病，具致病性的多屬新型隱球菌 (Cryptococcus neoformans)， 依據其莢膜抗原、對刀豆胺酸 (canavanine)的抗性、利用氨基乙酸 (glycine)的能力等區分為A、B、C、D四種血清型 (還有一種罕見的AD型)， 其中屬於血清型B、C的C. neoformans var. gattii雖會引起致命腦炎，但其所知研究資料有限，治療建議多為專家意見，也沒有指引可遵循，在此暫不談。(註1)  作者：張庭嘉 新型隱球菌存在於土壤、鳥類排泄物、尤加利樹和腐爛有機物中， 當含有隱球菌的土粒或乾燥的鴿糞散入空氣中，便會被人體經由呼吸道吸入，沉積在肺泡中，進一步引發疾病。 缺乏正常T細胞免疫功能者，隱球菌便會循行全身，入侵中樞系統，造成腦膜炎。 隱球菌的感染在正常免疫的族群中約10萬人有一人，但在愛滋病患者中則為1000人中有2-4人。 最遍布世界的隱球菌為血清型A的C. neoformans var. grubii，佔所有隱球菌感染的七成。 註1：感謝芳如提醒，C. gattii於1970年發現之初，雖歸於C. neoformans底下的其中一支，但因其特殊的基因及生化特性，血清型B、C如今已獨立於C. neoformans分出C. gattii。 肺部的感染 除了中樞以外，隱球菌也可以感染肺部，更少見的，可以僅侵犯單一的解剖器官 (如：皮膚、軟組織、關節)； 如果是後者 (侷限其他單一器官)，通常還是瀰漫性感染的一種表現方式。 通常沉積肺部的C. neoformans會造成局部的發炎，可能不會有任何不適症狀，是否會進展成瀰漫性 (dissemination)的疾病跟免疫力很有關係。 在免疫力正常的成人中，肺部的隱球菌感染有三分之一是沒症狀的，通常是意外影像學發現，誤以為是惡性腫瘤。 在HIV的病人中，隱球菌引起的肋膜積液偶爾可見 [3]， 積水為exudate且多核球少，半數以下的水能夠培養成功出隱球菌 (42%) [4]。 因為肋膜積水的抗原(Ag)檢驗為一快速且專一性高的檢查，所有產生肋膜積水的愛滋病患者都建議檢驗血液及水中隱球菌抗原，以期盡早投藥避免進展至瀰漫性疾病。 發病一週內的積...

中國一位科普作家汪潔，上海理工大學畢業，曾任上海天文博物館首席志願者講解員， 主張人人能夠如科學家般去思考，著作一些科普書籍， 時常於Youtube科學聲音頻道發布影片，講解一些天文、物理、醫學相關的主題。 作者：張庭嘉 一位朋友定期追蹤他的影片，認為其闡述內容質量頂好， 不過近期一部影片卻讓他憂心，原因是影片中提到的毛地黃強心劑 (Digoxin)，他的家人正在服用中， 然而該影片中論述到該藥物會造成心臟病人的死亡風險增加，無疑是給毛地黃強心劑扣上一頂「不該」的大帽子， 『毛地黃不僅不是治療心臟衰竭的神藥，反而是加速病人死亡的毒藥！』影片中汪潔如是說道， 甚至影射臨床醫師不該堅信自己的臨床經驗，無視實證醫學確立的研究結果。 不過事實真的是如此嗎？ 汪潔犯了跟愛莉莎莎 (Alisasa)同樣的高級錯誤 ( 就算你身邊很多小石頭：肝膽排石的自然療法？ )，雖然他講述實證醫學(註1)的精神是對的，但對於毛地黃的推論則有很大的誤會。 註1：即影片中提及的「循證醫學」 死亡率(存活率)的迷思 死亡率和存活率一直是西藥發展上很重要的指標， 一種藥物一旦可以改善某類族群病人的死亡率、提升其存活率，就能夠登上治療該族群病人的治療指引，被寫進標準的治療流程中， 也就是說，這顆藥物可以延長這類病人壽命，醫師除非特殊理由 (副作用或過敏之類的因素)，否則不開此藥說不過去， 於是，這顆藥便會大賣特賣，致力研發藥物的藥廠便會笑得合不攏嘴。 舉例來說，1899年拜耳公司推出的得意之作阿斯匹靈 (Aspirin)，後來被證實長期低劑量服用能夠降低心肌梗塞、中風病人復發的機會及死亡率 [1-2]， 所以你能預見每一位因為心肌梗塞或中風住院的病人，出院時都會不免俗地吃上一顆阿斯匹靈，甚至伴隨其後半生。 其地位跟其他可有可無的「味素藥」可見一斑。 禮來推出了劃時代的藥物Xigris (Drotrecogin alfa)，它是人工重組的protein C，號稱具有抗發炎、抗血栓的效果， 根據2001年的PROWESS試驗，它是第一個在敗血症領域取得降低死亡率成果，並於同年獲得美國食品藥物管理局(FDA)核准使用於敗血症病人的殊榮 [3]， 言下之意，使用這藥是對病人有益的，醫師必須開！(除非有特殊理由) 然而在約莫十年之後，新的試驗 (PROWESS-SHCOK)卻自己打臉自己，發現並無法改善存活率 ...

這邊要以慢性阻塞性肺病 (COPD)用藥為例(參考 台灣常用吸入藥物之一：慢性阻塞性肺病(COPD) 藥物治療 )， 介紹台灣常用吸入劑的使用方法。 這是胸腔科醫師應該熟悉的，尤其衛教病人使用吸入劑，會直接關係其能否正確使用並吸到藥， 如果病人不會使用或者使用錯誤，那珍貴的吸入劑開給他反而沒達到預期效果，是有不只一點點遺憾。 作者：張庭嘉 首先介紹電視劇集中最常見的定量噴霧吸入器 (MDI)，是1956年3M公司總裁替自己患有氣喘的女兒研發問世的吸入器，小小一支L型的外觀，攜帶方便，可收納在隨身包之中，之前兒子小時候就有備一支在學校背包裡。 其中有壓力設計，每次按壓會噴出固定的劑量，故以此「定量」為名，使用上需評估使用者的手口協調能力。 定量噴霧吸入器(MDI)外觀 1開2搖 要使用時，打開吸入器蓋子，接著上下搖晃藥瓶讓裡面分布均勻。 初次開封需對空先空噴個3-4次 (註1)，如果間隔一個禮拜以上未使用也要對空先空噴個2次再開始用。 註1：壓下噴霧劑一次等於噴一次 3裝4吐5吸 裝上延伸管 (spacer)，可以增加一個空間讓噴出來的藥物停留，讓使用者有足夠時間來吸入，增加藥物跑到肺部的比例。(註2) 使用人先對空慢而深地吐氣，接著嘴巴含住延伸管的管口，壓一下噴霧吸入器同時深吸一口氣，然後閉氣5-10秒。(閉氣時延伸管就不用再含著了) 如果需要吸下一口，中間要先休息30秒，不要含住就連續吸、也不要噴很多下一口吸。 延伸管要保持清潔，每個月也要拿出來清洗，正常使用可以用一年再換新。 另外，小朋友會裝上吸藥輔助器 (Aero Chamber)來吸 (成人也可以用)，沉積率可達30-50%，我家就有一支。 註2：劇集中緊急時刻都沒有裝延伸管直接使用亦可，但直接嘴巴含著吸的肺部沉積率是7-10%，相形之下增加一個延伸管可以將沉積率提升至17%。 慈濟醫院藥劑部拍攝一系列的教學影片淺顯易懂，我分享如下： 如果藥物本身含有類固醇成分的話 (比如：Foster肺舒坦)，則吸入藥物後要記得漱口，避免喉嚨痛、沙啞、口腔黏膜念珠菌滋生。 要知道吸入器還有多少藥，要注意瓶身上標示可使用次數，如果是定期每天使用的話，就以每天使用次數來推算，所以瓶身可以直接標記開始使用的日期和藥物預計會用完日期 (就知道那天要更換一支新的)； 如果是需要時才用，就要在瓶身註記使用次數(比如：畫「正」字)，這...

根據2017年IDSA指引內容，困難梭菌 (Clostridioides difficile) (註1) 的感染需盡早停用抗生素、開始口服抗生素、腹瀉的症狀治療以及接觸病人前後濕洗手 (酒精消毒對困難梭菌無效)； 臨床上找不到其他可能原因，即便診斷的檢查報告未出，也可先開始投藥 (經驗性治療)。 作者：張庭嘉 困難梭菌的感染依嚴重度可分 [1]： 非猛爆性：輕微者 (non-severe)及嚴重者 (severe)，後者WBC可能超過15000 /mL或血清Creatinine大於1.5 mg/dL 猛爆性腸炎：休克、腸阻塞、巨結腸症 抗生素治療選擇 因過去使用的口服 Metronidazole以及Vancomycin皆為抑菌型，新的指引建議使用Fidaxomicin可以有較低的復發率 (雖然比較貴...)。[2] 使用的劑量分別如下： Vancomycin 125 mg 每天4次 (QID or Q6H) x 10天 Fidaxomicin 200 mg 每天2次 (BID or Q12H) x 10天 Metronidazole 500 mg 每天3次 x 10天 Metronidazole應留待無前二者的情況下才用，在年長者或發炎性腸疾病者要避免使用。[3] 如給予Vancomycin 3-5天後症狀仍無改善，也可考慮加上Fidaxomicin合併使用，雖然一般建議療程為10天，但視各人症狀改善情況可延長，有些甚至延長多一週。 不必再追蹤糞便？ 一般困難梭菌感染的診斷，仰賴腸胃症狀和危險因子存在 (年長、近期使用抗生素、住院中、移植病人、發炎性腸道疾病)； 加上檢驗糞便中EIA (註2)來確認，如結果皆為陽性，則診斷就很肯定了，倘若模稜兩可，就可以再加驗NAAT再確認 (敏感度較高)。 GDH為困難梭菌所製造的酵素，被檢測到不代表有感染，因其無法區分該菌株是否有產生毒素 (toxin)。 大多的困難梭菌皆會分泌Toxin A及Toxin B，少數僅分泌後者，不過目前無出現只有Toxin A的菌株報告，同時測二種toxin敏感度較僅測一種高 (Sp ~99% Se 75%)。(註3) 診斷一般不需加上影像學，除非需評估是否有toxic megacolon的情況； 大腸鏡亦留待病人症狀不典型者 (僅有腸阻塞或腸炎但無拉肚子)用來確認診斷，是否見到典型的偽膜性大腸炎...

如何預防新冠肺炎感染，將各人從疫情所致封鎖陰霾生活中解救出來，無疑是過去一年世界各國努力的方向。 曾經被視作老藥新用的免疫調節藥物奎寧 (Hydroxychloroquine)，在上一年的安慰劑對照研究中已陸續顯示出，不論接觸前後使用，皆無法有效預防新冠肺炎感染。[1-2] (參考 新冠肺炎來了：麻省總醫院藥物治療指引 ) 疥瘡的口服藥物 (Ivermectin)也一度被當作候選人之一，還缺乏嚴謹的研究證實。 禮來製作的新冠肺炎單株抗體 (Bamlanivimab)，其針對病毒表面的棘狀蛋白 (spike protein)，宣稱能夠減輕機構住民感染新冠肺炎的症狀，甚至達到預防感染的效果，目前有效與否和安全性仍在測試中。 除此之外，疫苗，就是眾所矚目的救星解方。 作者：張庭嘉 有別於過去病毒疫苗的製作，須經過動輒年計的時間去減毒、純化、培養過程，確定病毒的目標蛋白之後，進行基因定序，設計出雙股DNA模板，再純化噬菌體RNA聚合酶大量轉錄出的mRNA，不消幾天即可做成疫苗。 該mRNA進入人體後，透過人體轉譯出大量「無毒」的棘狀蛋白，提供給自身免疫細胞辨認，以達到初級預防的特殊保護目的。(參考 開發疫苗大作戰：新型冠狀病毒疫苗有解了嗎？ ) 當前疫苗的研究對象都限於成年人居多，嬰幼兒及孕婦族群是否同樣適合施打還有待證實； 因發展研製及試驗匆促上路，加上為RNA疫苗的首次嘗試 (註1)，截至目前觀察都無明顯安全疑慮，但對於施打後可能產生罕見或嚴重副作用，尚有待更長時間的追蹤和驗證。 知名的疫苗製造商如下： 輝瑞 (Pfizer) BNT162b2 莫德納 (Moderna) mRNA 1273 阿斯特捷利康 (AstraZeneca) ChAdOx1 nCoV-19/AZD1222  諾瓦瓦克斯 (Novavax) NVX-CoV2373 嬌生 (Janssen) Ad26.COV2.S 各廠牌間有效度差異不大 (註2)，其中相較於輝瑞產疫苗需儲存於零下70度設備，其他如Moderna、AstraZeneca皆不必如此超低溫儲存，增加其運輸儲存的方便性。(參考 新冠疫苗：牛津疫苗研發成功 三種疫苗各有優勢 ) 註1：RNA疫苗雖經手人體細胞轉譯出標的的蛋白，但只限存在於細胞質中，並未進入細胞核與人體的DNA互動。 註2：AstraZe...

臨床值班時，豬尾巴引流管的放置非常實用，可以緩解肋膜積水引起的喘促，也可以處理少量單純的氣胸。  以側拍的相片依步驟示範放置過程如下： 示範使用的豬尾巴引流管為不帶線「傻瓜型」，當引流管被外推超過硬針時，會自動捲曲，形成豬尾巴的形狀； 因為無實線固定，僅有很輕微的固定效果，稍微出力外拉就能移除，可以斟酌在皮膚帶一針以縫線固定避免外滑掉出。 作者：張庭嘉 擺位最好請病人坐直，上半身軀幹跟床面垂直，因重力的因素，肋膜積水會集中在雙側肺底部的肋橫膈隱窩 (C-P angle)； 平躺的話，肋水會攤平開，肋膜入針後的安全空間會變薄，下針較可能造成氣胸，也容易低估水量； 萬不得已，也可以請病人側躺，如此一來肋水會集中在背後處 (para-spinal)，下針的空間會比平躺更佳。 在超音波底下可見橫膈以上肋膜積水 (pleural effusion)，橫膈以下實質器官，右側為肝，左側為脾臟。(如下圖) 超音波除了定位適當入針高度，亦可估算入針深度 (對比旁邊格數可預估)。 避開肋骨阻擋，肋骨上緣入針較佳，又以水平橫膈高度以下進針較好 (圖中紅線或藍線軌跡)，避免針尖上翹，會有漂浮在肋水中塌陷的肺部意外被扎到。 偶爾會見到膿胸，因具有黏性，其抵抗重力侷限於某處，如考慮引流，則改以超音波定位其最安全下針處。 局部麻醉 不同於一般局部麻醉，力求麻醉於肋膜層上，採邊前進邊推藥的方式； 在皮下、肋骨上要多加強，最後過肋膜後推針筒的阻力會瞬間變小，屆時反抽有水就知道已過肋膜。 穿透肋膜的進針深度要記起來，待會兒引流管放置時的深度可以比照。 皮膚切開 尖刀延皮膚皺摺平行切開，只要將皮下組織切開即可，深及肌肉可能造成出血量多； 另外事前要注意是否使用抗凝血劑或抗血栓藥，並留意血小板數及凝血功能。 放置引流管 豬尾巴引流管有三層結構，最內層的尖針、第二層是平頭的針、最外層是柔軟的豬尾巴引流管。 自皮膚切口入針穿入，為突破抵達肋膜腔前的阻礙，尖針會一直保持鎖緊的狀態，一但穿過肋膜感受到阻力驟減，就要收尖針，避免進一步刺到肺部造成氣胸。 尖針未收(旋緊)狀態 往前出力不要過猛，不然會穿刺過深； 以側邊間接施力，並且雙肘抵住軀幹固定進針角度，以身體力量帶動往前。(如下圖) 雙肘抵住身軀避免懸空 有些病人肋膜較厚，穿過肋膜沒有明顯阻力減少的感覺，此時記憶局部麻醉時入針的深度就很重要； 深度相同時...

針對非小細胞癌EGFR突變常見的exon 19 deletion及exon 21 Leu858Arg (L858R)突變，標靶藥物EGFR TKI是十足有效的武器。 使用第一代標靶藥物gefitinib (Iressa)、erlotinib (Tarceva)、第二代afatinib (Giotrif)治療，反應率可達8成，無惡化存活期(progression-free survival, PFS)可達10-14個月。 [1-2] 其中exon 19及exon 21的突變佔8成。 [3-4] 作者：張庭嘉 使用標靶藥物一年以後，多數病人仍會面對疾病惡化，原因是肺癌細胞經過標靶治療篩選出具有抗藥性的腫瘤細胞。 產生抗藥性的機轉許多，其中眾所周知的就是exon 20的T790M突變，半數具抗藥性的腫瘤細胞原因都是EGFR產生T790M突變。 [5] EGFR突變示意圖(舉例：L858R) 第二代TKI因為其副作用較多的關係，抵消了原本對於它能夠抵抗T790M的期待[6]； 其重責大任留待第三代TKI，當然使用第三代TKI者產生抗藥性的機轉就不太一樣。 有學者將使用TKI治療後惡化分類成： oligo-progression (少處惡化)、systemic progression (多處惡化)及CNS sanctuary progression (包含leptomeningeal carcinomatosis、少有效治療方法) [7]。 也有人將其分成dramatic progression、gradual progression、local progression，其預後當然是gradual progression最好(OS: 39.4 months)，dramatic progression最差(OS: 17.7 months)； 倘若病人為gradual progression者，持續使用TKI會比改化療要好，一旦惡化改用化學治療，OS反而剩17.8個月而已[8]。 EGFR TKI產生抗藥性機轉 常見後天造成的抗藥性機轉有三種，如下說明： 標的基因改變 在其第20外顯子上，產生T790M點突變，在第790個胺基酸位置上Methionine被取代為Threonine，它會影響ATP-kinase pocket與EGFR TKI結合的親和力。 其他的突變點...

氣喘的藥物治療中，乙型作用劑 (beta-agonist) 是很重要的支氣管擴張劑，尤其急性發作(acute attack)時立即的緩解角色幾乎無人可敵。 但是對於長期慢性的控制來說，它卻存在許多爭議。 作者：張庭嘉 吸入型的乙型作用劑分為短效 (short-acting)、長效 (long-acting)及超長效 (ultra-long-acting)； 短效者 (比如：albuterol)效果可以維持4-6小時，一般臨床使用頻率為Q6H (或者QID)，不過QID的方式給予半夜會有一段很長的時間沒有吸藥，會容易在中間發作； 長效者如salmeterol、formoterol，其效果則可維持半天，一般一天只要吸2次 (Q12H)； 超長效者如indacaterol、olodaterol、vilanterol (註1)，它的效用能維持整天 (QD)，不太影響作息，也更方便。 即便常規使用SABA控制氣喘的結果並無異於間斷性使用，過去指引上仍主張需要時才用 (as needed)；[7] 主要理由之一，即常規使用容易降低其保護效果 (bronchoprotective effect)，然而其影響是否具臨床上顯著意義仍有爭議。 註1：三者皆被美國FDA核可使用在COPD病人，但僅有vilanterol被允許使用在氣喘病人身上 LABA單用會增加死亡率？ 雖然長效的乙型作用劑 (LABA)可以改善肺功能、增加無症狀(symptom-free)天數，也可以減少短效乙型作用劑 (SABA)的使用頻率，畢竟長效者效果可以維持，就不需要短效一直跑出來救援； 然而，次族群中仍顯示，使用LABA可能與未來急性發作和死亡率增加相關。[1-4] 不過這些效應，似乎在合併使用吸入型的類固醇 (ICS)藥物之後，得以逆轉。[5] LABA的合併也能減少吸入型類固醇的劑量，降低類固醇使用帶來的副作用： 合併LABA可以在不影響氣喘控制效果的條件下，減少ICS劑量約37-60%。[6] (註2) 是故氣喘指引建議在單用ICS情況下，氣喘無法有效得到控制，可升階合併LABA使用； 一旦控制情況佳，可再考慮降階回ICS (不可單用LABA)。 2017年美國FDA已移除自2010年以來的警語，不再認為LABA合併ICS會增加氣喘急性發作導致住院或死亡，並認為比起單用ICS來說，合併LABA使用並不會...

 Nintedanib的商品名稱Ofev，自2016年通過美國FDA核准 [1]，2017年03月01日通過健保給付，申請條件為確診特發性肺纖維化 (IPF)者，其用力肺活量 (FVC)在50-80%之間。 劑量為150mg Q12H (一天最大劑量就是300mg)，針對腎功能差患者不需劑量調整，不過其實CrCl < 30和ESRD者尚無相關研究。 肝功能差者則忌用 (Child-Pugh class B-C)，一般使用後前三個月內，每個月要追蹤AST、ALT、bilirubin，之後隔三個月追蹤一次。 如果使用期間AST或ALT上升3-5倍，可考慮停藥一陣子或降低劑量至100mg Q12H；如果超過AST或ALT上升5倍以上，則建議直接停藥。 Ofev最常見的副作用是腹瀉 (62%)，其次是噁心感 (24%)。 作者：張庭嘉 Nintedanib用於特發性肺纖維化(IPF) 2011年刊於NEJM的Nintedanib (當時稱BIBF 1120)，在432位隨機分派的IPF病人當中，150mg Q12H組的病人可見FVC下降幅度減少 (0.06 vs 0.19 L per year)。[2] 2014年百靈佳又在NEJM刊了一篇INPULSIS Trial，前後兩批加總共1066位病人(INPULSIS-1和INPULSIS-2)，歷時52週，使用Nintedanib在兩批人馬中分別可減少每年125.3、93.7 mL FVC下降。 [3] 次分析中可見：療效對於FVC < 70%者尤其明顯。 在後期病人身上同樣有效，但未見改善日常活動或死亡率，其副作用常導致病人無法持續服用下去。 Nintedanib用於硬皮症(SSc) 對於硬皮症的病人，2019年一篇NEJM大型隨機分派的研究 (SENSCIS)顯示使用Nintedanib者較使用安慰劑者，可減緩FVC下降速度 (-52.4 vs -93.3 mL/year)； 其餘關於硬皮症的皮膚症狀、呼吸道症狀和生活品質比較起來皆無改變； 不過針對硬皮症病人ILD使用上，最佳開始治療時機和治療的療程仍未知。 UpToDate是建議前1-2年如果使用免疫抑制劑後仍惡化，可以考慮add-on治療。 Nintedanib用於其他ILD？ 最新2019年一篇INBUILD研究，蒐集來自15個國家共663人，...

癌症治療為當今顯學，隨著診斷治療的進展，許多臨床試驗持續進行中； 當然，試驗的結果不會引據「我住家旁邊的鄰居使用了以後腫瘤就驚人地消失無蹤」，而是設計一套評估治療效果的模式來驗證。 以Overall survival (OS)為例，直觀地紀錄比較自隨機分派之初，經歷一段時間後病人死亡事件的比率，比如：某癌症的病人族群接受A治療一年後，有50%比例的病人還存活，即為一年存活率50% (一半比例的病人都還活著)。 OS的觀察終點即是病人死亡，是相對好觀察的事實，不管是醫院內或醫院外死亡，死亡就是死亡，只要知道時間點就好，比較不會有模糊地帶。(當然也有分是疾病死亡或意外死亡) 不過這並不代表，第二年的存活率就是50% x 50% = 25%、第三年就是50% x 50% x 50% = 12.5%，這是不對的推論； 事實上經過治療後，有部分的病人可能疾病根治，他可以長期存活，而不是單純的機率問題； 以近年盛行的免疫療法來說，有一定比例的病人使用後會持續有效，沒有效的病人一開始就會很快惡化陣亡，但是有效的這部分病人會一直存活下來。(能否長期存活仍待驗證) 作者：張庭嘉 不同癌症現行的治療效果也會有所不同，像攝護腺癌、甲狀腺癌、皮膚癌、乳癌根據指引去治療，五年存活率都達90%以上 (如下圖) (攝護腺癌更達99.3%) (註)。 當然，少部分甲狀腺癌比較惡性，預後就沒有這麼好。 相對於五年存活率低者 (如胰臟癌、肝癌、肺癌)，有些癌症適合長期追蹤，預期患者可以存活十年、廿年，設計長年的追蹤反而耗費太長時間，早一點達到觀察的終點，就能夠加速癌症治療的進展； 而存活時間，其實後半可能是疾病惡化的存活時間，於是乎誕生出Progression-free survival (PFS)。 註：OS取得非總數的平均，因個體差異非常大，一般是取中位數。 PFS可以替代OS ? PFS的觀察終點是接受治療後，病人死亡或者疾病惡化，通常是用在比較後期的癌症，腫瘤侵犯深度大甚至已轉移出去者，當作OS的替代終點。 因為癌症病患死亡前，大都會提前經歷疾病惡化 (Progression)，所以觀察不需要像OS等待那麼長的時間。 以肺腺癌為例：使用標靶治療後，到疾病惡化的時間，即為PFS； 一方面可比OS提前到達觀察終點，另一方面，也代表藥物療程可以維持的時間長度 (產生抗藥性)； 一般疾病進展也意謂要更...

更換氣切套管是臨床容易遇到的困難事情之一，看似容易，但新進住院醫師之前接觸過的機會不多，很多人沒有換過； 另外，氣切套管更換過程偶會有意外發生，最常見的困難是「舊的已拔出來、新的卻放不進去」等窘境，可能會有呼吸衰竭的風險，教人不敢恭維。 也曾遇到病房急救發現病人金屬氣切套管被痰卡死，臉色發黑，在場的醫師們頓時愣住、面面相覷，其中層級最高的是一位正妹PGY (註1)，她也坦言沒實際換過，不過也只能硬著頭皮上，還好更換後病人就能順暢呼吸。(筆者當時是Intern) 註1：PGY即不分科住院醫師 作者：張庭嘉 氣切套管英文是Tracheostomy Tube，有時簡稱「氣切」、「氣切管」，放置長時間氣管內管者 (預計超過3週)，會建議其接受氣切手術 (Tracheostomy)。 針對提早接受氣切手術 (使用呼吸器7-10天以內)，研究無法證實有好處； 提早做氣切並無法減少1個月或2年死亡率，也無法縮短其加護病房 (ICU)住院天數。 一般氣切套管每一個月會更換一次，如果不舒服要換小size、要換長短、氣囊破掉、套管斷掉等因素，都會要換新； 萬一要執行支氣管鏡檢查，有時候也會需要換氣切套管。(一般需內徑7.5 mm以上) 置換氣切套管 更換氣切套管過程其實很簡單，先準備局部消毒、血氧監測 (oximeter)，以及待更換的氣切套管組合。 確認血氧濃度baseline，戴上無菌手套後先瞭解新的氣切套管，確認如何組裝、何者是guide等，然後一手握住舊的，一手拿著新的，瞬間拔舊的、塞新的，大功告成！ 置換之後會刺激病人呼吸道，引發其咳嗽清痰； 要注意血氧濃度是否下降，病人的外觀及呼吸型態。 疑難排解 (Troubleshooting) 遇到舊的拔出來，新的卻放不進去，先考慮出點力，配合另外一隻手將周圍皮膚撐開，減少進入阻力 (有cuff主阻力會較大)； 如果真的放不進去，求援的同時，先把舊的氣切套管放回恢復原狀。 置換後血氧持續降低，需考慮放置到錯誤的皮下縫隙空間，尤其剛氣切手術完一個月的病人要特別小心； 先嘗試移除後重新放置，同步預備插管用物，萬一仍無法成功放到對的位置，可以先插管保護呼吸道。 輕微摩擦出血是可接受的，少數情形摩擦造成血管出血不止，光靠紗布加壓難以止血，可能要找外科醫師進刀房去止血。 不同廠牌型號之間轉換比較容易有問題，雖然都是8號，但套管的外徑不同 (下述...

睡眠呼吸中止症又分為阻塞型、中樞型，還有兩種混合型(先中樞後阻塞)，不過後者大多臨床上接受鼻腔正壓呼吸治療(CPAP)後，呼吸中止及淺呼吸的情況都會消失，即證明其仍屬阻塞型，而非實際中樞驅動不足。 如果是中樞型，僅改善呼吸道的空間，無法完全解決其呼吸障礙問題。 事實上，中樞型的病患遠少於阻塞型，大約佔呼吸中止症病患中的5-10%而已。 作者：張庭嘉 偶爾夜間病房會遇見，護理師觀察到病人睡著時呼吸型態怪異，有點喘，於是聯絡值班醫師前往探視... 起初外觀沒有特別大問題，在床邊靜觀一陣子，就會發現病人呼吸起伏變小，短暫停止幾秒鐘(胸口沒有起伏)，然後突然代償大口喘氣，伴隨張開眼睛或清醒過來，接著又睡去。 這樣的呼吸型態可能會造成臨床醫護人員誤判(以為病人很喘)，有時候也會嚇到枕邊人。 呼吸中止定義 一開始，1976年定義的呼吸中止(apnea)為溫度感應 (註1)呼吸氣流振幅減少80-90% (與baseline比較)，持續至少10秒鐘，且整個晚上檢查中紀錄超過30次，被視為異常。 1979年又加入部分病人被觀察到氣流阻塞程度並沒有達到80-90%，但仍有氣流減少導致血氧飽和度降低，稱其為淺呼吸(hypopnea)；其定義為溫度感應呼吸氣流振幅減少30-50%，持續至少10秒鐘，並且要伴隨血氧飽和度下降3-4%或腦波覺醒。 因此，睡眠呼吸中止症後來被稱為阻塞型睡眠呼吸中止/淺呼吸症候群(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome)。 1991年甚至有學者提出，有些患者未達呼吸中止、淺呼吸判讀標準，但仍伴隨有覺醒的吸氣氣流受限(inspiratory flow limitation)、覺醒相關呼吸動作(respiratory effort related arousal)，不會影響血氧飽和度，但同樣有呼吸中止症的臨床症狀。 於是，1999年美國睡眠醫學會即公告阻塞型睡眠呼吸中止症的診斷需符合下述第一或第二項標準(二選一) (臨床症狀)，並且合併第三項標準(睡眠檢查)： 未有其他更好診斷解釋日間過度嗜睡 至少兩項以下症狀( 未有其他更好診斷解釋)：(1)睡眠中窒息或喘氣(2)睡眠中反覆的清醒(3)精神無法恢復的睡眠(4)日間疲倦(5)注意力無法集中 整夜監測證明每小時五次以上阻塞型睡眠呼吸事件。 (它們包括呼吸中止、淺呼吸和吸氣氣流受...