癌症臨床試驗：療效評價指標 Progression-Free Survival（PFS）
癌症治療為當今顯學，隨著診斷治療的進展，許多臨床試驗持續進行中；
當然，試驗的結果不會引據「我住家旁邊的鄰居使用了以後腫瘤就驚人地消失無蹤」，而是設計一套評估治療效果的模式來驗證。
以Overall survival (OS)為例，直觀地紀錄比較自隨機分派之初，經歷一段時間後病人死亡事件的比率，比如：某癌症的病人族群接受A治療一年後，有50%比例的病人還存活，即為一年存活率50% (一半比例的病人都還活著)。
OS的觀察終點即是病人死亡，是相對好觀察的事實，不管是醫院內或醫院外死亡，死亡就是死亡，只要知道時間點就好，比較不會有模糊地帶。(當然也有分是疾病死亡或意外死亡)
不過這並不代表，第二年的存活率就是50% x 50% = 25%、第三年就是50% x 50% x 50% = 12.5%，這是不對的推論；
事實上經過治療後，有部分的病人可能疾病根治，他可以長期存活，而不是單純的機率問題；
以近年盛行的免疫療法來說，有一定比例的病人使用後會持續有效，沒有效的病人一開始就會很快惡化陣亡，但是有效的這部分病人會一直存活下來。(能否長期存活仍待驗證)
作者：張庭嘉
不同癌症現行的治療效果也會有所不同，像攝護腺癌、甲狀腺癌、皮膚癌、乳癌根據指引去治療，五年存活率都達90%以上 (如下圖) (攝護腺癌更達99.3%) (註)。
當然，少部分甲狀腺癌比較惡性，預後就沒有這麼好。
相對於五年存活率低者 (如胰臟癌、肝癌、肺癌)，有些癌症適合長期追蹤，預期患者可以存活十年、廿年，設計長年的追蹤反而耗費太長時間，早一點達到觀察的終點，就能夠加速癌症治療的進展；
而存活時間，其實後半可能是疾病惡化的存活時間，於是乎誕生出Progression-free survival (PFS)。
註：OS取得非總數的平均，因個體差異非常大，一般是取中位數。
PFS可以替代OS ?
PFS的觀察終點是接受治療後，病人死亡或者疾病惡化，通常是用在比較後期的癌症，腫瘤侵犯深度大甚至已轉移出去者，當作OS的替代終點。
因為癌症病患死亡前，大都會提前經歷疾病惡化 (Progression)，所以觀察不需要像OS等待那麼長的時間。
以肺腺癌為例：使用標靶治療後，到疾病惡化的時間，即為PFS；
一方面可比OS提前到達觀察終點，另一方面，也代表藥物療程可以維持的時間長度 (產生抗藥性)；
一般疾病進展也意謂要更換藥物治療的組合，考慮後線的其他治療藥物，可以維持疾病不惡化也有提升其生存質量的意義。
不過這樣的替代終點，並不總能代表OS結果，有些病人是因為非疾病惡化原因死亡數量過多的話，反而會造成誤判，畢竟PFS裡頭也包含治療後死亡者。
(把死亡者一律當作疾病惡化並不適當)
另外，真的改善PFS，也不代表真的可以改善OS。
舉例：2019-2020年發表的COMPASS研究，針對非鱗狀細胞的非小細胞癌後期的病人，接受第一線治療後 (Carboplatin+Pemetrexed+Bevacizumab)未惡化，比較維持治療 (maintainance)使用Pemetrexed+Bevacizumab或單用Bevacizumab效果如何；
結果PFS雖然有改善 (5.7 vs 4 mo; HR 0.67, 95% CI 0.57-0.79)，但是OS卻沒有顯著差異 (23.3 vs 19.6 mo; HR:0.87, 95% CI 0.73-1.05)。
再者，PFS的判定要針對腫瘤進行測量 (根據RECIST 1.1)，可能存在誤差，研究者測量的時間間隔也會影響結果。
PFS測量的偏差
2000年以後，以PFS為主要療效評估指標的臨床試驗開始竄升，但PFS可以替代OS的情況只有在晚期卵巢癌和晚期大腸直腸癌較成立 (註)，
反而在晚期乳癌、攝護腺癌及非小細胞肺癌往往因為測量的偏差，導致錯誤的結論。
例如，非人為或人為造成的延後訪診時間，就會導致偵測到腫瘤惡化的時間延長 (PFS延長)；
可能因為主持人認定療效不佳，會讓別人提早回診，認定其狀況穩定，又會拉長訪診的時間；
或者患者頻繁額外回診，結果增加提前偵測到腫瘤惡化的機會。
少數試驗亦採納非放射線診斷標準，其主持人非盲性地主觀認定，也容易產生評估的偏差。
最後，中途退出試驗者或無法追蹤者，未知其後面的發展，一般會當作疾病惡化來從嚴認定，但當此比例過高，其推導出來的結論也會存在偏差。
一開始收案體積小的腫瘤，其可容許的惡化空間也相對較大。
註：限於細胞毒性藥物才有足夠證據顯示PFS可以替代OS。
後記
其他尚有其他評估療效指標，諸如：ORR、DCR... 之後有機會再討論。
跟PFS很類似，無病存活率 (Disease-free survival, DFS) 一般用在患者接受治癒 (根治)性治療後的評估，評估其復發或死亡的比率，如果其未復發或轉移，就是所謂的Disease-free。
