其實ACLS證照的延續課程中都有著墨，不過即便課程時間拉長到消耗週末二天，臨床上的使用機會還是太少（急診科跟心臟科除外），大家都不太熟悉…

我已經不只一次被其他科叫去，從旁支援TCP的使用，主要的情境當然是住院病人莫名原因心律過慢，讓照顧醫師皮皮剉。

作者：張庭嘉

上週於急診值班遇到的個案是三度的房室傳導阻滯 (Complete AV block) (如下圖)。

紅色箭頭為心房心律、黑色箭頭為心室心律

Complete AV block即代表心房、心室間完全沒有溝通，各跳各的 (AV dissociation)；

心室的速率通常由阻斷部位以下的異位放電點來主導，通常速率在每分鐘30下，比SA node給的速率慢很多。

傳導阻滯原因可分為AV node本身、或者其下的傳導束分支問題，

分別稱為Nodal block及Infranodal block，前者多為可逆的暫時性原因，後者則多為不可逆的原因，在此不贅述。

取得TCP

首先，大家要知道，一般臨床在使用的電擊器，常常本身就兼具TCP的功能。

如何得知呢？

你可以迅速掃視一下面板上是否有Pacer、Rate、Output、Mode等按鈕，如果有，那它應該能夠切換至TCP的模式。(如下圖)（註1）

如何設定TCP ?

將貼片黏於胸前正確位置後，即可以開始設定如下：

模式 (Mode)預設是「Demand」(需求模式)，也就是需要時才「電」病人一次。

何時給予電擊就視你設定的Rate多少，常見設定50-60下/分，一旦其偵測心跳速度低於此設定，TCP就會給予電刺激。(病人偶爾自己心律可達目標以上則不電)

但機器給予電刺激不見得會產生效果，畢竟通過皮膚把電流經過層層阻礙傳導至心臟，不如置入體內的節律器效率這麼高。

所以要透過調整Output來提升其毫安培數(mA)，從最低開始，每次增加10 (mA)，直到其心電圖上可見其速率達到你設定的目標。（註2）

不要相信機器monitor本身的心律，機器會把自己給予的電擊算進去，你可以直接手摸脈搏計算，或者你可以簡單看一下Oximeter上的心跳數與monitor是否同步。（代表有給電及確實產生有效的心跳）

當心跳數達標後，Output建議要往上再加10%，避免搬動或各種原因導致電擊失效。（比如：原本80 mA有效，要再往上加到88 mA。）

不過，間歇的電刺激會給意識清醒的病人帶來疼痛不適，可事前給適度給予鎮靜止痛藥物。

倘若在藥物的輔助下，仍一直無法達到理想的心跳數，則要考慮經靜脈心臟節律器(Temporary Transvenous Pacemaker)。(註3)

（另外還有經食道的方式不過較少使用）

另外一種模式Fixed (固定模式)，又稱為非同步模式 (Asynchronous)，會無視病人自發的心律直接取而代之，每下都給電，這種比較少用。

此模式用在臨床認為病人幾乎無法產生有效的心搏，設定上就不再是從低往上調高，反而是從最高安培數 (比如：200 mA)往下調整，力求一開始就達標，再往下測試降到多少毫安培時無效 (比如：150 mA)，則Output就設定在最後一個有效數值+10% (mA)。(比如：160 + 16 mA)

註1：現代年輕醫師除了要很會接投影機傳輸線、轉接線以外，還要會臨場研究各種機器說明書排除故障(troubleshooting)並自救。

註2：雖然TCP給電的方向會跟原本axis不同，可觀察給電後是否確實產生寬的QRS波（capture)，來評估是否產生有效的心臟搏動。

註3：之後有機會再介紹，大家可以先參考正妹醫師的影片（Placing a Transvenous Pacemaker）

Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9/e > Atrioventricular (AV) Conduction Abnormalities, Part I: Delays, Blocks, and Dissociation Syndromes