懷孕婦女的氣喘治療

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懷孕婦女，同時也有氣喘的問題，

這樣的人佔孕婦足群的一成左右 (3-8%)。

氣喘本身的確會增加懷孕過程的負擔，長期藥物的治療策略基本與一般氣喘患者無異，

比起藥物產生的副作用風險來說，不治療、不控制產生的後果更可怕。


 作者：張庭嘉


孕婦的用藥分級

一般針對孕婦的用藥安全分為五的等級：A、B、C、D、X

詳細說明參考 孕婦『藥』怎麼吃?

簡單說，就是X絕對不可以用，從D到A則是證據等級越來越高，證實對胎兒無害。

臨床醫師當然優先選擇A、B級的藥物，

但如同先前討論的疫苗施打族群一樣，孕婦始終是難以進入研究的一塊，

因為極少媽媽願意在懷孕期間，讓自己跟孩子暴露在風險之下...

所以大多數的藥物是C級，也就是青黃不接、仍待證實的階段，

我也曾經跟一位孕婦病人花一個晚上研究她的用藥分級，把一張一張仿單都印出來跟她討論。




氣喘的藥物沒有符合A級的，

屬於B級的藥物則有吸入型的budesonide 、cromolyn sodium和omalizumab (註1)。


短效的乙型擬交感作用劑 (SABA)使用相對安全，

也有研究指出SABA會影響胎兒發育異常，

但SABA使用頻率本身即跟氣喘控制差有關 (控制不佳者常常要吸SABA) [1]，

加上紀錄使用次數上多是回憶取個大概 (無法每次吸都詳實紀錄次數)，

資料可靠性存疑。


註1：Omalizumab是anti-IgE的生物製劑


ICS的選擇

吸入型類固醇方面，

Budesonide因為相關研究較豐富，被廣為推薦，

不過beclomethasone、fluticasone近年來在各方面也被證實能夠安心使用，

所以，懷孕前如能控制良好的話，一般是建議維持使用即可。

不過以上的前提是，使用的劑量是少量或中量，

如果在第一孕期間使用高劑量的吸入型類固醇，則會增加先天發育異常的機會，[4]

不過該研究強度有些不足。


相對於此，口服類固醇就比較倒楣...

理論上各人自己體內會製造的類固醇，會使用到口服類固醇代表其氣喘控制情形嚴重不佳，

其會導致的副作用，要與不服用造成氣喘失控導致母親和胎兒的生命危險來權衡。

一個美國16家醫學中心、收納2123個孕婦個案的研究顯示，

懷孕期間使用口服類固醇的確與早產、出生低體重的風險相關，

該作者沒有特別比較要使用多高的劑量、多久的時間才會造成這樣的結果。[3]

其他也有一些研究得出類似結論，

另外也有研究指出與子癲前症相關，當然嚴重的氣喘本身可能就與這些事件有關，

而研究無法告訴你到底是直接相關、還是間接相關。


LABA的選擇

在長效的乙型擬交感作用劑 (LABA)中，

Salmeterol在美國因為使用的臨床經驗較多被推薦，

但Salmeterol跟formoterol二者在回溯性的研究中都被證實是安全的。


之後發展較新一代的LABA如indacaterol、olodaterol、vilanterol，

在孕婦使用上安全性的研究資料都比較少。


其中跟ICS有組合使用的是vilanterol (即Relvar Ellipta)，

而單用LABA和合併使用LABA加ICS並不會額外增加胎兒發育的影響 [2]。




其它藥物

長效型膽鹼拮抗劑(LAMA)一般在氣喘角色不多，

Ipratropium被美國FDA核准使用在控制不佳的氣喘，

於合併LABA加ICS後仍效果不彰，拿來輔助使用，

其在動物實驗是否有不良影響結果不明確、更遑論對人類胎兒的影響。

其他未核准使用於氣喘的LAMA就更不用說了。(註2)


白三烯素拮抗劑Montelukast及Zafirlukast不特別推，

都作為症狀無明顯改善的可替代藥物選擇；

如果懷孕前使用上有奇效的話，可以作為附加治療 (add-on)。

理論上是安全的，只是研究不多... (Montelukast在孕婦的研究資料較多) [5]


單株抗體如Omalizumab是IgG1，理論上可以通過胎盤，

針對250位孕婦使用Omalizumab後並未增加胎兒早產、發育遲緩、先天異常等 [6]，

所以懷孕前有在使用者可以繼續使用，

不過懷孕期間才第一次使用的話不太建議，最好要權衡一下利弊。


註2：其他LAMA還有aclidinium、glycopyrrolate、umeclidinium


考題 A



參考資料

1. Blais L, Forget A. Asthma exacerbations during the first trimester of pregnancy and the risk of congenital malformations among asthmatic women. J Allergy Clin Immunol 2008; 121:1379.

2. Eltonsy S, Forget A, Beauchesne MF, Blais L. Risk of congenital malformations for asthmatic pregnant women using a long-acting β₂-agonist and inhaled corticosteroid combination versus higher-dose inhaled corticosteroid monotherapy. J Allergy Clin Immunol 2015; 135:123.

3. Schatz M, Dombrowski MP, Wise R, et al. The relationship of asthma medication use to perinatal outcomes. J Allergy Clin Immunol 2004; 113:1040.

4. Blais L, Beauchesne MF, Lemière C, Elftouh N. High doses of inhaled corticosteroids during the first trimester of pregnancy and congenital malformations. J Allergy Clin Immunol 2009; 124:1229.

5. Nelsen LM, Shields KE, Cunningham ML, et al. Congenital malformations among infants born to women receiving montelukast, inhaled corticosteroids, and other asthma medications. J Allergy Clin Immunol 2012; 129:251.

6. Namazy JA, Blais L, Andrews EB, et al. Pregnancy outcomes in the omalizumab pregnancy registry and a disease-matched comparator cohort. J Allergy Clin Immunol 2020; 145:528.

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