張庭嘉：我想漫漫說

兒子的同學除了放學後的才藝班之外，還有在外面上圍棋課，爸媽有意栽培。 雖然下棋會喊出招數口訣很中二，但實力不容小覷。 一些固定的套路演練過，可以感受到他的自信與躁進。 持續練習和精進，才不會有天怎麼被兒子幹掉都不知道。 作者：張庭嘉 除了初學布局、做眼之外，也在學習如何妨礙別人做眼。 之前提過：一眼就死，兩眼活定。 (後續有機會再說明真眼與假眼的差別) 從聽人解說棋譜也認識到，下棋若能壓縮對手做眼的空間，就能讓其無所遁逃，只能乖乖被吃掉(受死)。 所以寶貴自己每一步棋，擠壓其生存空間，實在是很過癮。 不過我只能跟電腦練習...  最近兒子有進步，圍棋比賽前，流感在家自主隔離一週，也不能去圍棋教室練習，只好跟我對弈。 他被吃掉棋子沒有發怒，只是臉色不太好，算很有風度。 實地練習 以下是練習的例子(我持黑子)： 左上圖：可見右下方的白子鑽入我的領地，想要佔據右下角有所發展，眼看也快成功了！ 我們不急著去救被「叫吃」的黑棋。(也沒得救，沒甚麼逃跑空間...) 一旦黑子被吃掉，白子就會順勢做眼。 左下方白子也動作頻頻，我擔心會被左右夾攻。 右上圖：先左邊擠他一下(瞬間少一隻眼)，叫吃白子逼他把黑子吃掉，再把右方防線連好。 左下圖：右下方白子的沒有空間做出真眼。 右下圖：白子率先挑釁切入，千萬不要反射下A去擋，白棋只要下B，就可以直接吃掉你4顆黑子。 就老老實實地下B擋住即可。 左圖：白子想苟延殘喘，但不用費心去防守他。 右圖：直接下黑子在假眼，結束這回合。 左下和右上的白子領地很容易就做出兩個眼睛，沒甚麼可以鑽的空子，剩下就是把邊角的領地棋子補一補。 (其實到這邊電腦就認輸了) 網路圍棋 之前也有嘗試網路跟陌生人下棋，但我實力不足，也不太會心算分數，有次下到中局，對手就打字說： 「還不認輸？棋品？」 言下之意是：一看就知道你輸了！還想繼續下，是浪費我時間的沒品行為。 偏偏我覺得還有空間可以下，也不懂自己為何要認輸，結果被人家踢出場，讓我打擊很大。 自從那次以後，我就不太敢在網路下棋，只能

口服血糖藥物近年不斷有新的進展，也是內專考試必考的重點之一。 針對心臟血管、腎臟的影響，和各自的副作用，個別討論起來，也挺複雜的。 雖然是送分題，也常常把分數送給人家。 作者：張庭嘉 選擇血糖藥物需考量的患者因素 腎臟調整劑量 二甲雙胍類 (Biguanide) Metformin：eGFR 30-45 正在使用者評估利弊考慮停藥；eGFR < 30停藥。 SU類 Glyburide：腎功能不佳避免使用 Glipizide：從2.5mg daily開始(避免低血糖) Glimepiride：從1mg daily開始(避免低血糖) 非SU類促胰島素分泌劑 eGFR < 30的話，Repaglinide從每餐0.5mg開始使用；Nateglinide從每餐60mg開始用。 胰島素增敏劑 (TZD) Pioglitazone、Rosiglitazone不需調整劑量 甲型葡萄糖苷酶抑制劑  Acarbose：eGFR < 30避免使用； Miglitol：eGFR < 25避免使用。 二肽基肽酶-4抑制劑 (DPP-4抑制劑) Sita gliptin：eGFR > 50 (100mg daily)， eGFR 30-50 (50mg daily)，eGFR < 30 (25mg daily) Saxa gliptin：eGFR > 50 (5mg daily)，eGFR < 50 (含以下) (2.5mg daily) Lina gliptin：不需調整劑量 Alo gliptin：eGFR > 60 (25mg daily)， eGFR 30-60 (12.5mg daily)，eGFR < 30 (6.25mg daily) 昇糖素類似胜肽-1受體促進劑 (GLP-1受體促進劑) Exenatide：eGFR < 30 不建議使用 Exenatide extended release：eGFR < 30 不建議使用 Lira glutide：不需調整劑量 (但在嚴重腎功能不佳的病人使用經驗少) Albi glutide：eGFR 15-89 不需調整劑量 (但在嚴重腎功能不佳的病人使用經驗少) Lix

最近跟朋友談到，當初在進入情愛關係的時候，過於莽撞，有些自責。 然而，從走過相識、相戀、婚姻(或者離婚)十幾、廿年的朋友來看，剛開始我們對對方的了解，相對於這一輩子來說，淺薄地像賭博一樣。 交往後才瞭解 以前一位大學同學反覆更換伴侶，他認為僅僅當普通朋友無法「交心」，惟有交往才能深入認識彼此。 起初我以為只是推託的奇談，實際走一遭才發現：這是真的，很多面貌在人前被隱藏，只有在伴侶面前才顯露出來。 甚至在戀愛中，我意外認識到自己也有控制欲強、患得患失的一面。 婚姻後才瞭解 婚姻後會遇到許多關卡，顯而易見的昰婚禮宴客、懷孕生產，面對重大難題時，考驗兩人之間協調應對的方式，也是分道揚鑣的高峰期。 進入家庭生活後，有人沾染壞習慣，屢勸不聽，諸如花大錢舒壓、賭博、酗酒... 婚前無法預測，婚後有了孩子，想分手又投鼠忌器，搞得其他人苦不堪言。 用結果去否定過程 我們常用不好的結果，去否定我們的過程。好像結果不如預期，必然是我們在過程當中，做錯了甚麼。 最初的認識只是開始，如果不是兩個人一同努力、調整，關係怎麼可能持續走下去。所以，我們即便是努力了、即便是步步小心，哪能盡如人意？ 不管最後是愛也好，不愛也罷，關係的剛開始，以及後續的加溫或分手，常常不是只有我們跟對方。在之後重新省視關係，隨著人生閱歷的提升，漸漸可以看到當出時空條件下的種種不由自己，那些機緣湊巧。 然後，再拉近來看，我們便慢慢看清了，現在的我們跟對方，以及依然橫加在我們之上的，那些種種不由自己，以及機緣湊巧。 放眼未來，縱然無常難料，但也可以充滿期待。 洪仲清(2016)：《我想傾聽你：懂得傾聽，學會不過度涉入，讓我們用更自在的陪伴豐富彼此》。遠流出版。

當「家」不再是一個休息的地方，代表你長大了。 07月17日 主任說：XXX和她的家屬很壞，她全家都知道她是甚麼病，但就是不告訴你。 07月19日 你有聽過光明會嗎？ 07月20日 調整好自己去面對怪物，而不要自己變成怪物。(納乃得) 07月24日 在我們這一行，只要活下去，就已經算是成功了。 07月30日 為何孩子不對我說實話？ 07月31日 用別人所期待的方式做，回饋就是你被團體所接受。

酸鹼題臨床上很常遇到，一遇到就是查書計算，不算太難。 但是考試的時候，手邊沒書，腦袋空空，只能零分。 記憶幾個數字：代酸 1.2 、代鹼0. 7 、呼酸0. 1 -0. 35 、呼鹼0. 2 -0. 4 。 酸中毒都是1開頭；呼酸、呼鹼分別為奇數和偶數 (沒甚麼道理純屬記憶)。 作者：張庭嘉 先判別酸鹼 看到酸鹼題，先看pH值，看是酸或鹼。 如果是酸 (pH < 7.35)，則應該酸多或鹼少，PaCO 2 多 (PaCO 2  > 45) 表示呼吸酸、HCO3-少 (HCO3- < 22) 表示代謝酸。 如果是鹼 (pH > 7.45) 也雷同，應該鹼多或酸少，HCO3-多 (HCO3- > 26) 表示代謝鹼、PaCO 2 少 (PaCO 2  < 35) 表示呼吸鹼。 病史也可以輔助判斷 (未看先猜)， 比如：慢性阻塞性肺病急性發作，病人可能呈現呼吸酸，也可能是正壓改善通氣後的代謝鹼 (Post-hypercapnia)。 附註：PaCO2正常值35-45；HCO3-正常值22-26。 再判別原因 常考 代謝酸中毒 ，因為它層次比較多。 代謝酸中毒 計算 AG (anion gap) = Na - (Cl + HCO3) (陽離子 - 陰離子) ( 那瀝青 ) 附註：公式中省略陰、陽離子的價數以免太雜亂 跟期望AG (= albumin x 2.5) 比大小，正常albumin值介於3.5-5.2 (g/dL)，大於8.75 - 13即表示高AG (若題目沒註明albumin值)。 AG代謝酸原因包括： 酮酸(DM、喝酒、挨餓)、 乳酸(Type A、Type B、D-lactate)、 腎衰竭、吃進來的 (普拿疼、水楊酸、乙醇、甲醇等)。 吃進來的通常 OG (osmolal gap)會高 (OG > 10)，不過不是絕對，有時候乳酸、酮酸還是會OG升高。 附註：OG = 測osmo - 計算osmo；計算Osmo = 2 x Na + Glucose/18 + BUN/2.8 (+ EtOH/4.6 ) Non-AG代謝酸原因包括： 腸胃流失、吃進來、 大量輸液稀釋 (bicarbonate-free)

Fritz Perls (1969)： 我在這個世界， 不昰為了要實現你的期望而活。 而你在這個世界， 也不昰為了我的希望而存活。 你是你，我是我。 如果我們偶然地發現彼此， 那很美好。 如果沒有， 那也是沒有辦法的事。

記得在我開始值班前兩年，我很容易發脾氣，變得沒耐性。 特別是當那天很忙碌，每通電話都想插播到我耳邊，手機一放桌上又立刻响起來。 甚至有次不巧被病人目睹我匆匆穿梭在醫院長廊時，朝著空氣揮拳洩憤！ 有時候，生氣，是為了要捍衛甚麼。那麼，所謂的捍衛，從另一面來說，是害怕失去甚麼。 所以我們可以試著問問自己，我們生氣的時候，在害怕甚麼？ 作者：張庭嘉 病人死亡 因為易焦慮體質，從醫學生開始變成值班醫師頭幾個月，每逢值班夜晚我一定肚子絞痛頻跑廁所。 對藥物劑量和用法的不了解，累積幹過些蠢事，讓我害怕自己犯錯會遭致不好的結果。 一次隨意聽信旁人建議給藥的結果，讓我記取教訓。 不能求助於沒有根據的回答，我得依靠藥典、仿單、線上的資料庫去查找，然後適時向上級求援，以求內心無愧。 另一次隔天交班後，我的診斷和醫囑被粗暴抹去，歷經數小時後，不至於死病人意料之外往生，使我認識到： 如果你有所遺漏，病人將失去活下去的機會，而其他人沒有能力去注意到。 於是，你無法相信交託別人，只能一邊咬牙成長、一邊期望挽回下一個處境艱難的病人。 當我周旋在雪花般打來的電話和不絕湧入新病人之間，我對那樣困頓的處境感到無比憤怒。 我害怕自己忙中出錯，我更害怕被擱置等待的新病人會有危險。 你疲於奔命，很想喘口氣，接著當你休息鬆懈，就是病人死期將至。 害怕甚麼 我面對的有些朋友，情緒沒有區分開來，一有負面情緒，可能是哀痛、寂寞、委屈...情緒全往生氣的路上走。 生氣，變成一個垃圾桶，我們發了一頓脾氣，垃圾桶不但沒空，還一直滿出來。 生氣讓我們覺得有力量，害怕讓我們似乎陷入了脆弱無力的狀態。 於是，有可能我們想生氣，不想害怕。 我們鼓勵堅強，但我們可以允許自己面對自己的時候，脆弱一些。 我在怕甚麼？ 參考資料 洪仲清(2015)：《謝謝你知道我愛你：在關係中，面對愛，接受愛，學習愛，放下愛》。遠流出版。

HIV病毒感染本身即會造成慢性發炎、弱化抗腫瘤免疫機制，導致後天免疫缺乏症候群所定義之相關腫瘤。 在高效能抗愛滋病毒治療(HAART)世代 (俗稱雞尾酒療法)前，卡波西氏肉瘤(Kaposi's sarcoma, KS)和非霍奇金氏淋巴瘤 (Non-Hodgkin lymphoma, NHL)佔所有後天免疫缺乏症候群所定義之相關腫瘤 (ADC)的99%。[1] 抗反轉錄病毒療法的介入，使得KS及NHL的數量急遽減少，所有ADC盛行率直接掉了七成。[1-2] CD4+ T細胞的數量減少就是這兩種癌症(KS和NHL)其中一個重要的風險因子(標準發生比上升)，與其相反的是Burkitt's lymphoma (CD4+ T細胞數量越多則發生率增加)。 註：標準發生比 = standard incidence ratio (SIR) 作者：張庭嘉 Common AIDS-defining and non-AIDS-defining and tumor-associated oncogenic viruses 1982年的時候，美國疾病控制與預防中心將KS和primary CNS lymphoma(PCNSL)納入ADC，後來才加入子宮頸癌和NHL。[3] 因為雞尾酒療法太有效，除了子宮頸癌以外，所有的ADC標準發生比都降低。但即便是今日醫療治療下，HIV患者的ADC風險還是比一般族群高。 從雞尾酒療法治療下，NADC佔所有HIV患者的比例從二成(8-38%)上升達六成(50-58%)，NADC重要的風險因子還包括抽菸和致癌性病毒感染。 有些不太明瞭的風險因子包括CD4+ T細胞數量及使用HAART治療。因為NADC出現在長期未接受治療的患者身上(或者無藥物治療的國家)，推測HAART可能是延長的HIV患者壽命，間接成為了風險因子。 降血脂藥物statin也因為抗發炎特性，抑制免疫，減少NADC的發生率。[4] 另外，ADC裡的NHL是B cell origin，包含Primary CNS Lymphoma、Burkitt's lymphoma、diffuse large B cell lymphoma (DLBCL)、plasmablastic lymphoma和primary effusion

當你聽一個人說話的時候，當時的情緒狀態很重要。 當你生氣的時候，你之所以聽，也許是為了想反擊。 當你感覺受傷的時候，你之所以聽，可能是想找到理由保護自己，卻又忍不住怪罪自己。 只有當你平靜的時候，比較有可能專注地，一心一意僅僅是想了解對方話中的涵義。 專心聽 當對方感覺被我們全然理解，他的情緒就能因為被接納而漸漸地消融，有機會跳脫自我中心。 我們的情緒，不完全是因為聽到對方說出口的話。而是我們並沒有察覺到我們已經累積了不少情緒，在我們心底，正等著某句話，來觸發，然後傾巢而出。 專心聽，把話聽清楚，本身就是一個幫助對方，管理自己情緒的動作。 他只想講他的 父親過去常在我工作忙碌時打電話來，一打來就先一句： 「我打給你，不用擔心。」 言下之意是：我撥電話給你，電話費我出，你不用擔心講太久會破費。 不過，錢是一個問題，時間是另一個問題。他講一次電話動輒三十分鐘起跳，一不小心還會超過一、二個小時。 當下手頭正有要事的話，真是哭笑不得。 而且他只想「他講」，他不想聽你的回答，也不在乎你的回答。 偶爾插個話，會發現他完全忽略你講的內容，繼續講他自己的。繞來繞去那幾個固定的話題，他自己講得起勁，電話另外一端的人卻聽得很累。 我後來索性就開擴音放在一邊，邊聽邊做事。 只要他問：「你有在聽嗎？」我就回答：「有。」 然後他會繼續講個沒完。 有段時間，只有我會靜靜聽他講電話，講到滿意為止。 某日他打電話給我哥，唸著唸著突然哥哥回話了，他嚇了一大跳： 「XX，是你噢！？」 他大概習慣先打給我哥，他八成不會接，接著就撥給我。 當下的情緒 剛好在忙小孩的事，或者值班，我講明了沒空，他也會說： 「沒關係！一下子就好。」當然也不只一下子。 我情緒上來，就會不耐煩，便開始連珠砲般回話，或者岔開話題問他戒菸了沒，他就會自討沒趣地草草結束。 近來，他對於孩子教育的事情，頻頻打電話來表達他的看法，我覺得他本意是好的，平靜地聽他論述，不由地接了他的話，他反彈似地冒出一句： 「喔好，掰掰。」 他以為我要催他掛電話。 學習感受情緒 跳脫當下的情境，去察覺情緒的流動，我聆聽者的情緒、他說話者的情緒，專注地去聽他想表達的內容。 期望有天可以理解他，接納他的情緒，讓他也獲釋自由。