張庭嘉：我想漫漫說

 01月12日 強襲…

從9月中胸專筆試（9月19日）過後，一連串的忙碌， 不知不覺已超過3個月、過了年， 都難以偷得空閒紀錄下來。  作者：張庭嘉 回想近半年來的經歷， 疫情爆發，跟太太交互蹲跳上下班； 跟同事夥伴一起協調班表，挑戰一天一小改、二天一大改… 然後，用歷屆的試題來模擬考實力，發現不及格， 太太允許我下班後留在醫院唸書。 好不容易盼到9月11日北上， 在內湖三軍總醫院附近的旅館過夜， 卻遇到燦樹颱風延期考試白跑一趟。（延期一週） 因為擔心疫情影響，路上搭高鐵、公車都戴著N95 (註1)， 二次住宿過夜都在宜家商旅， 距離三軍總醫院腳程近， 延途街上也有小吃店，不過怕麻煩就簡單買商店的微波食品當晚餐， 買麵包、飲料當作隔天早餐。 註1：高鐵不開放飲食、不開放自由座；同年11月02日才開放車廂內飲食、11月08日開放自由座。 言歸正傳，預備筆試我認為不比X光考試簡單， 因為範圍很大，很多東西又可以探究很細，到底要唸到多深、背記多少，是很難界定的； 所以我還是回歸考古題練習，依此來確認考官一向認為重要的疾病及範圍作為方向。 可以參考的書目(指引)範圍如下： 教科書 Murray & Nadel's Textbook of Respiratory Medicine Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders 呼吸生理學、肺功能檢查  臨床指引 COPD GOLD Guideline Asthma GINA Guideline NCCN Guideline (NSCLC、SCLC、Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers、Malignant Pleural Mesothelioma、Thymomas and Thymic Carcinomas、Thyroid Carcinoma) 台灣肺炎診治指引 2021 台灣支氣管擴張症臨床共識 結核病診治指引（資料來源：疾病管制署第六版） 特發性肺纖維化實證診斷及處置指引 2020 更新版 肺動脈高壓手冊 2016 慢性血栓栓塞性肺高壓-實證診斷及處置指引 睡眠醫學 (AASM) 經典教科書聖經有Murray和Fishman，本來以為Murray過世會從此絕版，結果仍然再版，還有加入COVID-19章節專文介紹，這次就有考題是出

因為考試的緣故，自己要對肺癌的分期很熟悉。 不過除了對TNM個別細節要了解， 加總以後的排列組合推導也是考試必備的技能之一。  作者：張庭嘉 NCCN指引提供的排列組合表如上圖， 雖然大方向是N為0的話，就尚未達IIB， 然後有M的話就直接升到最末IVA和IVB。 不過還是很難記憶，尤其考題給的資訊很細微的時候， 如果沒有熟記，其實還是沒辦法給出精確分期。 將排列組合稍作分類 (如上圖)，可以比較好理解： 其中Stage I有分A、B，Stage II也有分A、B，Stage IV亦同， 僅Stage III有分A、B、C。 IIA以前就是對應T分期的T1a(含T1mi)到T2b。 自IIB開始，N每增加1就增加一個stage， N1對照IIB、N2對照IIIA、N3對照IIIB， 每個N基本盤就對照先前提到的T1a-T2b (藍底部分)。 另外，T3搭N0為IIB、T3-T4搭N2為IIIB， 其餘的中間地帶都是IIIA (註1)， 最後T3-T4加上N3為最高級IIIC (紅字部分)。 註1：因為IIIA介於可否開刀的模糊地帶，所以最複雜。T3+N1、T4+N0-1都是IIIA。 IIB-IIIC平均都要T3-T4搭一個N，結果T4N0硬是跳去IIIA，所以IIB少一個... 資料來源 NCCN Guideline Version 5.2021

對非小細胞肺癌的基本認識，就是單純TNM分期細節就足夠考一大堆。 自1959年起，每6-8年更新的AJCC非小細胞肺癌分期，如今已走到第8版 (2017年)， 裏頭就針對原發腫瘤(T)、淋巴結(N)、遠處轉移(M)去排列， 對出相應的分期，而分期則與其個別預後、後續建議治療選項息息相關。  作者：張庭嘉 T分期 比較特別的TX代表癌細胞出現在痰液或支氣管刷液中，但影像或內視鏡上卻未見肺部病灶。 T1代表最長徑3公分以內(包含)的病灶，minimally invasive adenocarcinoma就包括其中； T2則是代表3-5公分的病灶，其中涵蓋侵犯main bronchus、侵犯臟層肋膜 (visceral pleura)者； T3則是5-7公分，還有侵犯壁層肋膜 (parietal pleura)、胸壁、膈神經、壁層心包者，或是同一肺葉中多顆病灶； T4則是7公分以上，或是已侵犯周遭重要器官 (橫膈、縱膈、喉返神經、心臟、大血管、氣管、carina、食道、鄰近脊椎)， 或是有同一側但不同肺葉的病灶存在。(如下圖) 關於侵犯臟層、壁層肋膜的示意圖如下：(參考 Prognostic impact of uncertain parietal pleural invasion at adhesion sites in non-small cell lung cancer patients ) Pancoast Tumor是甚麼？ 自1924年開始，以美國放射科醫師Henry Pancoast為名， 先後以Apical chest tumor、Superior pulmonary sulcus tumor瞄寫， 這種躲在肺尖的腫瘤是罕見的 (< 5%)，且容易造成醫療糾紛的， 往往X光上一閃即過，不小心就忽略它的存在... 後來1932年經過Tobias醫師的補充，該腫瘤引起的症候群便稱為Pancoast-Tobias syndrome， 用以描述肺尖腫瘤侵犯造成肩、頸局部疼痛， 壓迫臂神經叢造成肌肉無力及萎縮，甚至阻塞靜脈回流造成上肢水腫。 另外，肺尖腫瘤也會造成另外一種症候群，Claude-Bernard-Horner syndrome， 受侵犯側的眼瞼下垂、瞳孔縮小、半邊臉發熱無汗... 與其侵犯到交感神經及其他神經節有關。 這種出現在肺尖的腫瘤， 位於胸