張庭嘉：我想漫漫說

 02月08日 投！

準備胸專考試中的機械通氣內容， 意外地跟呼吸治療師的「呼吸器原理及應用」不謀而合， 裡面有許多圖形考題都可以拿來練習。  作者：張庭嘉 首先，使用呼吸器下，根據使用者本身是否能夠驅動呼吸 (自主呼吸)， 能夠簡單分為全自主、全自動， 前者即全部都是自主呼吸 (Spontaneous)，後者則是全部都由機器給予 (Mandatory)， 而所有通氣模式皆為這兩者不同比例搭配而成。 自主呼吸的起始多來自病人想吸氣產生的負壓 (或氣流)， 並終止於吸氣氣流降至最高流量的25-30%，開始吐氣，周而復始。 自動呼吸的起始和結束，一般就是跟時間掛勾， 計算好頻率去切分設定好的吸氣時間，該吸氣多久，剩下就是吐氣時間，一板一眼。 怎麼區分通氣模式？ 如果要控制壓力， 壓力會變成方形波 ，而流量和容積就會隨情況改變； 如果要控制容積，壓力就不會是方形波，流量可以是方形波或下降波， 然後達到目標的容積。 以考選部公布的108-110年「呼吸器原理及應用」試題來看， 觀察下圖壓力的曲線如下： 壓力曲線 不是方形波 ，也不是透過使用者負壓驅動，所以很有可能Volume-Control。 另外，題目指出第二、三次吸氣壓力曲線， 一開始都撐不起來、甚至凹了下去，好端端的怎麼會這樣呢？ 表示病人在吸氣時不配合，他還想吐氣，(註1) 僅調高容積除了需要更大流速，也可能造成吸氣時間更長，反而不利吐氣， 所以應該增加流量 (容積不變、縮短吸氣時間)。 註1：證據就是流量都有達標 (方形波並未改變)，但壓力一直凹下去，代表病人想吐氣，但機器還是補足氣流達成設定參數的使命。 再看下一個例子，你先看下方的壓力-時間曲線： 首先， 壓力是方形波 ，所以它是控制壓力沒錯， 但可疑的是第一個波形，壓力甚至超過它原先的設定值，自相矛盾。 這是PRVC在決定目標壓力時 (註1)，會先給予一個volume (註2)，用來測定Plateau Pressure，用來當作之後的Target pressure。 註1：PRVC = Pressure target volume guarantee 註2：證據就是第一個波形流速是方形波。 再練習下面的圖形： 壓力是方形波 ，而且從頭到尾都是正壓，表示其為壓力控制型。 另外再注意其詭異的吸氣時間比，會發現吸氣意外的以吐氣時間多很多 (註1) 註1：一般吸氣比吐氣為1：1、或1：2

TNM分期中的N分期，即Regional Lymph Nodes， 病理結果會比較臨床分期準確， 而CT主要判斷的準則是量測淋巴結短徑大於1公分， 不過其陽性預測值不高。(陽性、陰性預測值分別為58%、83%)  作者：張庭嘉 PET比CT好？ 因PET的陰性預測值較高 (91%) (陽性預測值75%還是比CT高)， 針對有機會手術的T2-T3患者，可接受PET來抓出一些隱藏的遠處轉移， 當然也有一些偽陽性的可能，而且對後續存活率無幫助， 到底多少SUV才算數目前也沒有共識 (註1)。 註1：SUV = standardized uptake value  淋巴結分布圖 (Lymph Node Map) 根據肺部的淋巴結分布來說： 首先分為正中央的1-9個位置，再分為左右各自的10-14， 有分左右的話就在後面加上R或L。 (比如：右側的Hilar淋巴結就稱為10R) 中央的淋巴結位置由上至下可分為： 上縱膈 (1-4)、 主動脈 (5、6)、 下縱膈 (7-9)； 其中3位置靠近膈神經，都不鄰近氣管，分別血管前、脊椎前為3a、3p，不太分左右 (如下圖)； 7處於carina之下，也不太分左右； 而5、6就是一開始就靠左，算是左邊的淋巴結。 CT的橫切剖面對照圖可以參考  The IASLC Lung Cancer Staging Project: A Proposal for a New International Lymph Node Map in the Forthcoming Seventh Edition of the TNM Classification for Lung Cancer 當計算N分期時， N1把各自的10-14算進去很合理， 不過N2就要注意了！ 除了本來就在中央的2、3、4、7、8、9之外， 5、6算是左側的，對於主要病灶在左側者算是N2， 但對病灶在右側者則是屬N3 (已跨到對側)， 1因為太過遙遠，對左、右側都算是N3。 至於，para-cardial、internal mammarian、diaphragmatic、axillary、intercostal的淋巴結， 都是原本IALSC淋巴分布圖內沒有標示出來的 (註1)， 一旦發現上述這些淋巴呈現陽性的話， 就要算是遠處轉移 (註2)。 註1：IALSC = 國際肺癌研究