張庭嘉：我想漫漫說

黴菌依其顯微鏡下菌落形態可分為mold及yeast，臨床上常見的yeast有Candida及Cryptococcus，其他大多都是Mold。 前者是以單細胞型態出現，後者則由多細胞形成絲狀體； 再者，還有些黴菌在不同環境條件下，可呈現此二種不同型態，被稱為「雙態特性 (dimorphic)」。 作者：張庭嘉 常見例子大致整理如下： Yeasts Candida Cryptococcus Rhodotorula Molds Aspergillus Zygomycetes Scedosporidium Cladosporidium Ulocladium Fusarium Paecilomyces Dimorphic Coccidioides Histoplasma Blastomycosis Paracoccidiodes Sporothrix 109年醫師二階國考考題如下： 60歲糖尿病人因右眼視力模糊,鼻腔有黑色分泌物來住院,經耳鼻喉科開刀病理化驗結果如附圖,則下列何者是最可能的致病菌? A.麴菌(Aspergillus) B.念珠菌(Candida) C.非結核分枝桿菌(nontuberculous mycobacteria, NTM) D.金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus) 上題兩種解法如下： 首先，此非嗜酸性染色，畫面中的病原也不是桿菌或球菌，而是像菌絲的結構，是故C、D可以刪去； 再者Candida是屬於yeast，答案應該選A。 另外，以其年長、患有糖尿病來看，題幹暗示該病人免疫力較差，感染部位應於鼻竇，甚至後來侵犯到眼球； Candida通常感染部位在口腔黏膜、食道、皮膚、會陰生殖器，不太會感染到鼻竇； 而侵襲性的Aspergillus除了常感染肺部之外，也會感染鼻竇、眼睛、中樞神經系統、皮膚、腸胃等處。 最符合條件者還是屬Aspergillus。 後記 有些同學會考慮到yeast也會形成假菌絲 (pseudo-hyphae)，假菌絲連結比較脆弱，畢竟只是許多單一細胞黏在一起，假裝成菌絲的結構。 菌絲 (Hyphae)有點類似植物發芽，枝幹間彼此相連； 有分為有間隔 (septate)跟無間隔 (non-septate)，前者彼此間有孔洞可允許養份通過，後者則無障礙限制養份快速通行。 Aspergillus的菌絲較細，會呈45度

契機是同事跟我提過DIY自己製作LED木頭燈座，後來因為使用工具場地問題作罷，一直停在只是想想而已。 像下面這個貝登堡限定的DIY刻畫小夜燈，價格約1200元，裡面除了燈座和壓克力板，還有雕刻筆、圖案描繪本 (內容是一些方便刻畫的幾何圖形圖案)。 (參考 【第二波限量補貨】(官網獨家) SCRIBEE 隨心刻畫小夜燈 (共三款組合可選) ) 作者：張庭嘉 阻力之一是價格不斐，當然組合中材料工具齊全；但個別購入是一種替代方法，我可以買便宜的雕刻筆、選自己喜歡的卡通圖來描、自己訂固定尺寸的壓克力板，是否可以省下一些材料錢？ 唯一無解的是燈座，只能買現成的，質感好一點。 阻力之二是不知道執行過程是否困難，如果手藝門檻太高，作不成功的話，會讓人灰心喪志； 還好有好心人已經事先試毒，把製作的步驟方法記錄下來，看來只有刻的圖太細緻會比較傷眼力。(參考 蘇志燮的DIY夜燈之實際開箱文、製作方法與詳細圖文步驟說明 ) 很快的，分開訂購的燈座和壓克力板都寄來了~ 壓克力板自己買來裁切怕切痕不漂亮，固定大小可以網路報價再視需求訂購，一開始先訂了一批正方形回來實驗 (8 x 8 cm)； 隨手找了小朋友的資料夾上圖案，用膠帶黏好固定避免滑動，用美工刀尖輕刻，只要有刮痕就會有效果，不必刻很用力很深； 顏色處可考慮用筆觸填滿，簡單的構圖不用三十分鐘就完工，實驗成品如下： 壓克力板之後可考慮納入溝槽的深度，訂購長方形的尺寸，讓上方露出的範圍接近正方形，能容納的圖案會更完整。 可以用網路上的幾何圖形來製作，背景再加一些圓點跟星星，接著電源邊刻能即時看到圖案發光的效果。 複雜一點的圖案也可以嘗試，顏色部份可以用平行的線填滿，類似素描的筆觸來處理。 不過，線條輪廓太不明顯的話，成品會四不像…

臨床值班時，豬尾巴引流管的放置非常實用，可以緩解肋膜積水引起的喘促，也可以處理少量單純的氣胸。  以側拍的相片依步驟示範放置過程如下： 示範使用的豬尾巴引流管為不帶線「傻瓜型」，當引流管被外推超過硬針時，會自動捲曲，形成豬尾巴的形狀； 因為無實線固定，僅有很輕微的固定效果，稍微出力外拉就能移除，可以斟酌在皮膚帶一針以縫線固定避免外滑掉出。 作者：張庭嘉 擺位最好請病人坐直，上半身軀幹跟床面垂直，因重力的因素，肋膜積水會集中在雙側肺底部的肋橫膈隱窩 (C-P angle)； 平躺的話，肋水會攤平開，肋膜入針後的安全空間會變薄，下針較可能造成氣胸，也容易低估水量； 萬不得已，也可以請病人側躺，如此一來肋水會集中在背後處 (para-spinal)，下針的空間會比平躺更佳。 在超音波底下可見橫膈以上肋膜積水 (pleural effusion)，橫膈以下實質器官，右側為肝，左側為脾臟。(如下圖) 超音波除了定位適當入針高度，亦可估算入針深度 (對比旁邊格數可預估)。 避開肋骨阻擋，肋骨上緣入針較佳，又以水平橫膈高度以下進針較好 (圖中紅線或藍線軌跡)，避免針尖上翹，會有漂浮在肋水中塌陷的肺部意外被扎到。 偶爾會見到膿胸，因具有黏性，其抵抗重力侷限於某處，如考慮引流，則改以超音波定位其最安全下針處。 局部麻醉 不同於一般局部麻醉，力求麻醉於肋膜層上，採邊前進邊推藥的方式； 在皮下、肋骨上要多加強，最後過肋膜後推針筒的阻力會瞬間變小，屆時反抽有水就知道已過肋膜。 穿透肋膜的進針深度要記起來，待會兒引流管放置時的深度可以比照。 皮膚切開 尖刀延皮膚皺摺平行切開，只要將皮下組織切開即可，深及肌肉可能造成出血量多； 另外事前要注意是否使用抗凝血劑或抗血栓藥，並留意血小板數及凝血功能。 放置引流管 豬尾巴引流管有三層結構，最內層的尖針、第二層是平頭的針、最外層是柔軟的豬尾巴引流管。 自皮膚切口入針穿入，為突破抵達肋膜腔前的阻礙，尖針會一直保持鎖緊的狀態，一但穿過肋膜感受到阻力驟減，就要收尖針，避免進一步刺到肺部造成氣胸。 尖針未收(旋緊)狀態 往前出力不要過猛，不然會穿刺過深； 以側邊間接施力，並且雙肘抵住軀幹固定進針角度，以身體力量帶動往前。(如下圖) 雙肘抵住身軀避免懸空 有些病人肋膜較厚，穿過肋膜沒有明顯阻力減少的感覺，此時記憶局部麻醉時入針的深度就很重要； 深度相同時理應穿透