張庭嘉：我想漫漫說

等壓點學說用來闡明：慢性阻塞性肺病病人於用力吐氣時，氣道塌陷的原因。 以吐氣來說，肺泡是上游，氣管是下游； 除了下游的氣管(trachea)、支氣管(bronchi)有分別有C型及塊狀透明軟骨支撐以外，其他直徑小於1 mm的細支氣管是沒有軟骨支撐的。 作者：張庭嘉 吐氣壓力等於肺泡回彈力 (肺泡壓力) (P alv , alveolar elastic recoil pressure)，來自於肺泡壁的張力 (T, wall tension)和肋膜腔壓 (P pl , intrapleural pressure)的加總。 正常人來說，用力吐氣時，肺泡壓力跟肋膜腔壓相等的點位於有軟骨保護的呼吸道，不至於因此造成塌陷。 但對呼吸道阻塞的病患來說，肺泡壓力會因氣流的阻力快速遞減，提前於沒有軟骨保護的細支氣管達到等壓點，因此造成氣道塌陷，流量受限會使肺容積增加。(RV和TLC增加) 氣喘和慢性呼吸道阻塞的病人，呼吸道發炎會使阻力增加，肺泡到等壓點之間的距離(△P)會縮短。 限制性通氣障礙者，呼氣流量沒有受到影響，僅肺容積減少。 另外，噘嘴唇式呼吸 (pursed lip breathing)可以增加氣道內壓力，將等壓點推移至下游有環狀軟骨保護處，可以避免氣道塌陷，順利把氣吐完。 考題 DDC 1.一般正常人的氣道等壓點（equal pressure point, EPP）約在吐氣到達那一個階段時發生？ (A)全肺量（total lung capacity） (B)潮氣呼吸的吸氣停止時 (C)功能肺餘量（functional residual capacity） (D)殘餘容積（residual volume） 2.下列何種狀況不會造成呼吸道內形成的等壓點（equal pressure point）往肺泡方向移動？ (A)肺容積不足 (B)肺組織彈力不足 (C)用力吸氣 (D)用力吐氣 3. 等壓點（equal pressure point）是指那兩個壓力相等？ (A)氣道內壓（intraairway pressure）、肺彈性回彈壓（elastic recoil pressure） (B)呼吸肌壓（respriatory mucle pressure）、肺彈性回彈壓（elastic r

媽媽們都有個通病，只要你說了哪樣菜好吃，她們就頻繁地煮那道菜，直到你厭煩埋怨了為止。 其實她這輩子，就是在拼命把你覺得好的，給你，都給你，愛得不知所措了而已。 洪仲清（2019）：《相信自己是夠好的媽媽：是犧牲，還是責任？是妥協，還是平衡？放下對母愛的執著，恢復你的生命彈性，重新找回愛自己的方式》。麥田出版 太太對兒子是很嚴格的，舉做功課來說，坐姿不好，握筆不對，燈光不夠，寫字筆劃... 一天從早上起床後刷牙洗臉，可以唸到晚上刷牙、睡覺； 當然兒子上了小學，已過了言聽計從的年紀，有些事情他不接受你的建議，甚至打算跟你「對著幹」； 光是下課後要盡早完成家庭作課、去學校好好戴著口罩 (配合肺炎疫情)，已讓我們傷透腦筋。 不過明明晚下班的那天，她理當買個便當，一家四口分著簡單吃，結果又拎著大包小包的菜市場戰利品回家，理由是路上兒子說：他想吃媽媽煮的洋蔥燒肉。 又或者，陪兒子複習明天小考啃到昏天暗地，媽媽前一秒還像個厲鬼，突然話鋒一轉：你要不要吃宵夜？ (跑去削水果) 媽媽對兒子「吃東西」有著無法想像的疼愛。 噴射性嘔吐 兒子打從娘胎出生，就不是個吃貨。( 跟爸爸相反 ) 可能口腔敏感的關係，不但不愛講話、不喜歡吃東西，只要吞嚥過程稍有差池，就會噴射性嘔吐 (projectile vomiting)； 你沒聽錯！是噴射性，你會看到一道強大的水柱，然後你剛才半小時到一小時的努力都付諸流水。 有段時間我懷疑兒子有胃幽門狹窄 (pyloric stenosis)，一直跟太太討論接受檢查的時機。( 職業病 ) 所以我們自備飯菜無法外食，食物都要切碎打成泥，特別對菜梗、番茄皮這類的東西很感冒，只要黏到兒子嘴唇，就會引發嘔吐反射。 夫妻倆人後來練成，只要吃飯時間，旁邊就會放個大碗公，食物一噴射出來立馬盛接， 不用擦桌子、不用洗衣服、不用拖地...  Safe！ 睡覺餵奶，也會放個飲料空杯或空垃圾桶，只要他打嗝作勢要吐，迅速躺姿變坐姿，杯口罩住射程，然後， 不用洗衣服、不用洗被單...  Safe！ 飲料杯會還畫上容積的刻度線，100 mL、200 mL、300 mL... 用來決定待會兒要再沖泡多少牛奶把熱量「補」回去。 敏感程度誇張到甚麼程度？ 我們停車場下坡入口前有個往上的突起，我車子前

感染流感病毒者，需要服用克流感藥物，如果不想自費購買針劑的Peramivir，就得乖乖吃克流感五天 (每日早晚二次)； 不過現在你有新的選擇：來一口XO罷！ 只要服用一次劑量，即可改善流感症狀 (最好於24小時內投藥)。 作者：張庭嘉 XOfluza為日本鹽野義藥廠與羅氏藥廠共同開發的流感新藥。 其學名Baloxavir，機轉為抑制流感病毒中的cap-依賴型核酸內切酶，阻礙病毒mRNA製造複製； 在日本和美國核准成人及  >  12歲兒童使用，但對於體重低於40公斤、免疫力低下或嚴重流感者使用上並沒有安全及療效相關的資料。 流感一定要吃克流感？ 答案是不一定，病情嚴重 (需住院或併下呼吸道感染)或高風險族群 (產生重症的高危險群)才需要。 高風險族群包括：年紀大 (65歲以上)、孕婦 (或產後兩週內) (還可能影響到胎兒健康)、肥胖 (BMI > 40)、本身有慢性心肺疾病、免疫功能低下 (長期服用類固醇或免疫抑制劑者)。 另外，無脾 (asplenic)也要考慮使用，不過目前無針對該族群使用克流感益處的研究。(註1) 發病48小時內是最好使用時機，不需要等待快篩結果而延遲投藥時間 (臨床符合可以先給)，症狀超過48小時但須住院者還是可以用 (仍有好處)。 快篩陰性者用克流感也沒有錯，因為快篩檢驗敏感度不佳 (偽陰性多)。 註1: 無脾患者有分先天無脾，以及後天造成功能性喪失，或者手術切除，其容易受莢膜細菌入侵感染，諸如：Streptococcus pneumoniae、Haemophilus influenzae和meningococcus 神經氨酸酶抑制劑 常見的口服克流感 (Oseltamivir) ，一般治療一顆 (75 mg)早晚共吃五天，發病後48小時內服用，可縮短流感症狀一日，減少疾病嚴重程度及降低流感後的併發症。 腎功能差者可能減至半顆吃早晚 (CrCl 30-60 mL/min: 30mg twice daily)或一天吃半顆 (CrCl 10-30: 30mg once daily)，洗腎患者目前沒有使用資料研究。 目前沒有嚴謹的RCT證實其可以改善流感的死亡率； 只有諸多觀察性研究指出H3N2使用克流感後死亡率較低，H1N1則看不出效果。 也有研

手遊的出現，改變了遊戲產業，原本要坐在家裡、網咖面對螢幕才能玩的網路遊戲，現在可以用隨身的手機來玩，不受空間的限制，想玩就可以玩。 受到太太玩手遊的刺激，覺得怎麼可以玩成這樣？自己也下海來試試看！ 太太事業做很大，除了桌上電腦開兩個螢幕、手機一個，我的平板電腦也被徵召... 她雖然微課，在該伺服器排名前幾（五十名內），其他伺服器的人都認識她，之前一家上台北貼海報，宜蘭的玩家還特地送土產來飯店拜訪。 過去紅極一時的網路遊戲「天堂」，是我小時候接觸的第二個網路遊戲 (註1)，當年要播接上網，花錢買點數卡，每12小時為單位扣點，還得坐在電腦前不停點擊滑鼠打怪... 每每練功被爸爸抓包打斷、強制關機，浪費了我不少青春。 好不容易妖精學會加速術，覺得再難升級上去，後來就連同法師、瑪那魔杖(註2)帳號賣給好朋友，再沒有碰過網路遊戲。 註1：第一個接觸的網路遊戲是「石器時代」 註2：瑪那魔杖一開始是新手任務會贈送，用來吸取怪物魔力，後來不再開放變成高價的限量道具 作者：張庭嘉 手機介面跟桌機版本並無二致，玩起來很令人懷念。 本來會擔心小螢幕點擊不易，不過後來都靠自動攻擊功能，他會自己去追怪打，不太需要盯著操作。 一開始我都會定時去打綠水加速、放魔法撐防禦之類的，後來發現掛機模式會自動喝水、放魔超級方便，我掛著去小睡一下都可以... 不過遊戲的內容還是跟過去有所不同，除新增了變身卡、魔法娃娃等 (有人為了抽到稀有紫色變身卡片而砸大錢)，前面不停解任務可以收獲很多天幣，很快就存到第一桶金 (一百萬)； 憶起從前還得去沙漠打蜥蜴人撿寶石去賣錢存錢，不然根本不夠錢買水去練功... 喝水還要省著喝 (窮人思維)。 武防卷的購買 可以用來增加武器、防具能力的武卷、防卷，過去可以直接跟NPC購買，只要存錢快，很快能把裝備提升到一個程度。 新制下，奇岩商人已經沒有在賣武防卷了，要跟NPC購買的話，就得每天解限量的 試鍊副本 ，藉此獲得「藏寶圖碎片」，累積4張換一個「藏寶圖」，直接傳送到神秘商人面前。(你一旦斷線或傳送離開就回不去了) 每次限量購買防卷、武卷各一張，系統以每天凌晨5點為新的一天起始，若你4:55前往，恰好過5點的瞬間，可以再各帶一張。(一趟就買到武防卷各2張) 對商城沒那麼害怕後可以進去

04月05日 「我們癌症患者， 以後要放棄很多東西罷！」 04月12日 電動牙刷 04月13日 相處要講實力，不能只靠愛情。講白了，三個月睡不飽，愛情還會剩多少？

臨床內科住院醫師們大概對MGH不陌生， 人手一本的口袋書 (小麻)即出自這間麻省總醫院 (Massachusetts General Hospital)，擠身美國前三老的醫院 (建立於1811年)，NEJM中的個案教學文章也是來自於此。 上個月底 (03/27)，針對新冠病毒疫情，麻省總醫院感染科推出治療指引。 作者：張庭嘉 指引並非給予感控、防護設備、併發症處理等建議，而是整理最新實證研究下的一些實驗性的藥物治療結果。(持續更新) 抗生素(及克流感)使用  因為臨床上表現與流感類似 (同為病毒肺部感染)，未知或確診流感者，使用克流感 (Oseltamivir 75mg BID) (依據腎功能調整劑量) (不像流感或排除者可以免吃) 另外，社區型肺炎經驗性抗生素仍可考慮給予 (Ceftriaxone + Azithromycin) (後者要小心QTc prolong) 如考慮多重抗藥性菌株可將Ceftriaxone改為Cefepime (註1)； 病原為MRSA風險高者，可再併用Vancomycin。 (COVID-19感染一般PCT前一週不會高，但7-10天之後可能慢慢爬升) MDI吸入劑給予 避免使用霧化劑 (Nebulizer)方式投予，可以定劑量吸入器 (metered dose inhalers, MDI)取代之。 前者會增加COVID-19散播風險，非要使用的話，人員需穿著適當的防護裝備。 ACEi/ARB未有定論 因為COVID-19會接合細胞的ACE2-receptor進入細胞內，ACEi/ARB的使用對於病情是有幫助或者有害還未有定論； 目前不建議因感染COVID-19常規停藥或加藥上去。 (遵循原ACEi/ARB使用的適應症及禁忌症) 目前對於COVID-19尚未有明確的治療準則，大部分研究的數據的群體都太小或進行中，更加肯定的治療方式都待進一步研究證實。 避免使用類固醇 常規使用類固醇抗發炎，可能對COVID-19感染患者有害，如過去有在使用吸入型類固醇的患者都考慮停藥，避免增加病毒擴散機會，惡化病情。 使用於C肝治療的雷巴威林 (Ribavirin)也不建議使用。 NSAID消炎藥的使用也被認為可能惡化病情，不過證據有限，指引無法給出