張庭嘉：我想漫漫說

最常見栓塞的表現為下肢靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)。 編按：肺栓塞指的是肺動脈或其分支阻塞，廣義上不限於血栓，也可以是腫瘤、空氣或脂肪 記憶血栓發生的原因，可以參考德國病理學家Rudolf Virchow(1821-1902)針對肺栓塞成因提出的假說，稱之Virchow's triad。 Alterations in blood flow (血流異常) Vascular endothelial injury (血管內皮異常) Alterations in the constituents of the blood (血液成分異常) 作者：張庭嘉 許多患者擁有一個以上的危險因子，先天血液成分異常，遇上後天的加重因子 (手術、懷孕、長期臥床、口服避孕藥)。 遺傳性血栓病即先天具有高凝血狀態 (hypercoagulable state)，其中歐美多以factor V Leiden mutation及prothrombin gene mutation最多，佔其中5-6成。 然而，東方人卻以Protein C deficiency、Protein S deficiency和AT deficiency為多(約佔6成)，factor V Leiden mutation及prothrombin gene mutation卻甚罕見，剛好相反。 編按：AT deficiency過去被稱作Anti-thrombin III deficiency 其中以AT deficiency較於對照組，相對風險增加最高倍(16倍)。[3] Protein S缺乏者發生第一次血栓事件的年齡中位數14.5歲 [4]； Protein C缺乏者如有血栓家族史，可能早在20-30歲發生，無家族史者可能晚在30-40歲才發病。[5-6] 參考資料 1. UpToDate: Overview of the causes of venous thrombosis 2. 網路內科繼續教育(103年9月) 3. Martinelli I, Mannucci PM, De Stefano V, Taioli E, Rossi V, Crosti F, Paciaroni K, Leone G, Faioni EM

結核病藥物的治療內專也考出來了。 學生時期只有背HERZ2、 HER4的6個月短程治療處方，但是內專連劑量都不放過你，還要問你吃幾顆，如果你完全沒有概念只好GG。 結核性腦膜炎採12個月，骨結核9個月，其餘肺外結核相同於肺結核。 可以用60公斤來作代表，大概都吃三顆，只有Rifampicin是四顆。 另外，複方藥Rifinah (RFN) 300 是代表 INH 150mg + RMP 300mg； Rifinah (RFN) 150 是代表 INH 100mg + RMP 150mg (數字是指RMP的劑量)； Rifater (RFT) 是 INH 80mg + RMP 120mg + PZA 250mg。 編按：Rifampicin就是Rifampin，屬於Rifamycin大類，其下包括rifampin、 rifapentine、rifabutin，當然 rifampin是最廣為使用的藥物，不論是針對結核或MRSA 作者：張庭嘉 腎功能不全者與孕婦 腎功能從CCr < 30 或透析的病人，INH和RMP不需改變，使用EMB、PZA依然給與正常劑量，但頻率改為一週三次； 透析患者於透析當日透析後服用。 孕婦不需因此診斷肺結核或接受結核治療而人工流產，PZA仍建議使用，避免給予aminoglycoside、prothionamide。 併用rifampicin時避孕藥效果不佳，可考慮改高劑量型避孕藥或其他方式避孕。 腎功能不全者、孕婦、DM、營養不良、慢性肝病、酗酒、HIV、末梢神經炎、哺乳、使用cycloserine/高劑量INH (16-20 mg/Kg/day)者都應補充維他命B 6  (pyridoxine) 。 副作用需減藥 抗結核用藥的核心是INH和RMP，如因為副作用 (傳統藥敏結果還不知道)未使用EMB，則  INH + RMP + PZA 6 個月； 無法使用PZA則要 INH + EMB + RMP 9 個月； 因INH副作用沒使用，那 EMB + RMP + PZA 要用9個月； 沒使用RMP，則 INH + EMB + PZA + SM 至少2 個月且痰陰轉/ INH + EMB + PZA到痰培養陰轉滿18 個月。 INH及RIF抗藥

活化的T細胞扮演細胞免疫中的諸多角色，其中細胞毒殺 (cytotoxic)T細胞，可以辨識異常的細胞並且釋放細胞毒素去消滅它。 癌細胞透過一些機制去隱藏其特徵，假裝自己是良民，躲避身體自己的免疫偵查，然後繁殖擴大。 分離出病患血液中的T細胞，並將其基因編輯改造讓它表面表現出CAR的結構 (雷達)，待其複製擴增到一定數目後 (約十七天時間)，再回輸病患體內去辨識殺死癌細胞。 2017年8月及10月，諾華的Tisagenlecleucel (Kymriah)和凱德製藥的Axicabtagene ciloleucel (Yescarta)陸續核准上市。 目前美國FDA核准前者使用在ALL、DLBCL；後者使用在large B-cell lymphoma上。 編按：CAR-T = Chimeric antigen receptor T-cell therapy (嵌合抗原受體 T細胞療法) 作者：張庭嘉 急性淋巴性白血病 (ALL)是兒童最常見的惡性腫瘤，佔兒童惡性腫瘤的四分之一，西方人盛行率是東方人、黑人的兩倍以上。 B cell ALL幾乎青一色發生在6歲以下兒童 (佔四分之三)，另外一個高峰在60歲以後，男生稍多於女生；precursor T cell ALL則多發生在青少年甚至成年後，男女比例為2:1。 ALL臨床表現 常見臨床症狀是肝脾腫大 (palpable liver or spleen)、蒼白、發燒和瘀青。另外還有淋巴腫和骨骼肌肉疼痛。 不過有6%的兒童被診斷時是完全沒有症狀的。[2] 血中白血球數值可以偏低、正常或暴高，一般小於30,000/uL預後較佳。 八成以上的患者在誘導化療 (induction chemotherapy)後可以達到第一次complete remission (CR)，但即便接下來接受鞏固性、維持性化療，只有不到半數的人可以達到長期的leukemia-free survival，大部分的人最終都會再復發。 甚至有高達20%者一開始化療效果就不好。 ALL的診斷 診斷仰賴周邊血液、骨髓、淋巴結或侵犯組織的型態和免疫表現型。 依據 FAB合作小組 (French-American-British cooperative group)公布的形態學分類標準，可以將淋巴

2015年美國國家手術質量改進計畫 (NSQIP)研究發現165,196位接受major abdominal surgery的病人，有6%會產生肺部的併發症。[2] 根據不同報告的統計，術後肺部併發症的比率可以為2-70%。 常見的併發症有： 肺塌陷、肺部感染 (肺炎或支氣管炎)、呼吸衰竭 (超過48小時無法脫離呼吸器或非預期重插管)、低血氧、氣喘發作 (COPD or asthma)。[3-4] 術前評估目的不外乎列舉危險因子、避免氣喘發作 (常規藥物)以及術後可能需要加護病房照護 (延遲脫離呼吸器)。 作者：張庭嘉 術後的肺部併發症 術後併發症往往為手術對肺部生理影響的延伸，正常的手術即會造成肺功能降低，這也是產生併發症的重要因素之一。 一個胸腔或上腹的手術，會造成限制性的肺功能變差： 肺活量 (Vital capacity)在術後一週內會降低50-60% 功能性肺餘量 (Functional residual capacity)會下降30% 最重要原因是橫膈膜的功能失調，還有術後疼痛、固定不動等。[5] 麻醉藥物術後的殘餘作用，還有術後的止痛藥物，也可能抑制呼吸；呼吸的抑制還是清痰能力變差，也都是可能導致術後感染。[6] 下腹手術一樣會降低肺功能，只是程度比較輕微。 四肢的手術則不會降低肺功能。[7] 術前的風險評估 術前的評估最重要莫過於病史及理學檢查，後者著重於阻塞性肺病的證據，尤其是呼吸音變小聲、喘鳴音、吐氣延長等。 預期切肺手術者，術前檢查須包括肺功能 (PFT)，其他手術者根據其情況需要，可包含下列檢查： 肺功能檢查 (PFT) 動脈血分析 (ABG) 胸腔X光  運動測試 肺功能項目很多，肺活量測定 (Spirometry)最廣為使用，早期研究認為 FEV 1 < 70%、FVC < 70% (predicted)、FEV 1 /FVC < 65%，則術後產生併發症風險增加。[8] ABG很少用得上，不過如果休息SpO2 < 93%、血中HCO 3 異常、肺功能嚴重異常 (比如FEV 1 < 1 L)時可能可以派上用場。 最簡單的運動測試即六分鐘行走測試 (six-minute walk test)，分數即六分鐘

B型肝炎帶原的母親，會經過胎盤或在生產過程垂直傳染B肝病毒給胎兒。 一般兒童時期感染B肝，其變成慢性帶原的機會約二至三成；但在出生時被感染的話，其慢性帶原的機會有九成之高。 因此，預防B型肝炎透過母親胎兒垂直傳染，是重要的公共衛生議題。 即便給予HBIG和B肝疫苗，其中最重要的危險因子是：HBeAg陽性和高濃度的HBV DNA。 作者：張庭嘉 哺餵母乳不會傳染B肝，實證也無母乳傳播B肝病毒的例子。[2] 剖腹產是否可以減少B肝病毒垂直傳染仍有待證實，目前不建議以B肝帶原為由改變生產方式。 B肝病毒垂直傳染的預防有賴於 (1)孕婦第一次門診即篩檢、(2)孕程中給予抗病毒藥、(3)胎兒出生給予B肝疫苗及HBIG。 HBeAg HBeAg陽性代表病毒大量複製，HBeAg陽性的產婦生下的小孩，如沒有給予疫苗和HBIG，則垂直感染B肝的機會高達85-90%； 陰性者產下的小孩，其比例降至32%。[3] 在2012年台灣一個大型的cohort study中(N=2356)顯示：HBeAg陽性者產下胎兒接受B肝疫苗和HBIG，仍有近9%的風險感染HBV。[4] HBV DNA level 母親血液中B肝病毒濃度高，就算有事後預防，仍會增加9-39%胎兒垂直感染風險。[5] 如能降低血中HBV DNA濃度至5-6 log 10 IU/mL以下，則垂直傳染風險極低。 以1994年這篇論文顯示：773位HBsAg陽性的產婦，從HBV DNA量5 到 > 1400 pg/mL，其小孩感染B肝勝算率增加147倍。[6] 編按：HBV DNA 1 IU/mL= 1 Log 10 IU/mL = 5.82 copies/mL 1 pg/mL = 3-3.5 x 10^4 copies/mL 公費HBIG接種對象修訂 今年6月25日疾病管制署發新聞稿： 修訂公費B型肝炎免疫球蛋白(HBIG)實施對象，由原提供之母親為B型肝炎e抗原陽性新生兒擴及｢母親為B型肝炎表面抗原(s抗原)陽性之新生兒」。 針對國內108年7月1日（含）以後出生母親為B肝s抗原陽性(不論e抗原是陽性或陰性)之新生兒，均需於出生24小時內儘速接種1劑公費HBIG及第1劑B肝疫苗，並於滿12個月大時，接受s抗原及表面抗體等檢

09月10日 囈！ 我過了。 09月11日 第一次獨立做支氣管鏡抽痰、支鏡拔管，左手小肌肉很痛 09月20日 心裡苦，才要強裝微笑。 09月23日 會擔心是理所當然，比起「堅定的決心」，會「擔心」的人才值得期待。 09月24日 說到底，所謂的自信就是「能夠覺得自己現在這樣也很好」。我們每個人都會軟弱、不成熟，也都有弱點，即使如此仍認為「我這樣也很好」，這就是自信。 09月25日 「時常有人問我，你復原了嗎？我總是笑著回答，不，我每一天都在嘗試著努力生存下來。」

孩子有時候會做一些令人討厭的事： 猛力坐到你身上上下跳、在公共場所大叫大笑、明知道想上廁所卻忍著不去、犯錯後馬上掩飾不承認... 太太甚至說出口：你這樣真的很討厭！ 但是，當我們討厭孩子的時候，我們還會愛他嗎？ 「喜歡」跟「愛」之間到底有甚麼差別？ 喜歡，是想要跟對方互動；愛，則會帶著信任的特徵。 套用到互動陷入僵局的家庭關係來說，也許我們這樣看：即使我不想跟你互動，但我還是在某種程度上信任你。 也許，是信任你不會對我做很不好的事，信任你不會突然絕情地背棄我，信任你還是會照顧我... 那麼，我便有了這樣的信心： 不管是你討厭我，還是我討厭你，我還是會愛你。 雖然我討厭你，但是你遇到問題求助，我還是會想辦法幫你。 雖然我不喜歡你，不太想跟你說話，但還是會準備你的晚飯，等你回來吃飯。 我討厭你，可是我還是在乎你的健康，不准你吃油膩的食物。 我不喜歡你，但我還是會對你誠實，信守我對你的承諾。 家族治療大師維琴尼亞‧薩提爾〈我想到達的境地〉： 「我想要愛你，而不會緊抓著你； 欣賞你，而不帶任何評斷； 與你同在，而沒有任何侵犯； 邀請你，而不強制要求； 離開你，而不會有愧疚； 指正你，而非責備； 並且，幫助你，而不讓你感覺被侮辱。 如果，我也能從你那裏獲得相同的對待， 那麼，我們就能真誠地會心， 然後，豐潤彼此。」 洪仲清(2015)：《謝謝你知道我愛你：在關係中，面對愛，接受愛，學習愛，放下愛》。遠流出版。

多種腺體功能的缺失並非獨創新概念，自1853年Thomas Addison即提出：某些腎上腺功能不全者同時有惡性貧血，可能的病理機轉。 1926年，Schmidt建立腎上腺功能低下與甲狀腺炎的關聯；1964年Carpenter更進一步把第一型糖尿病加入這個症候群中。 傳統分為第一型、第二型； 但後來納入第三型，後者與adrenal insufficiency無關，主要是圍繞autoimmune thyroiditis，甚至再細分IIIA、IIIB、IIIC，這篇不贅述。 編按：Polyglandular autoimmune syndrome = PAS = Autoimmune polyglandular syndrome = APS (排列組合) 作者：張庭嘉 PAS type 1 又稱為APECED syndrome，為罕見自體隱性遺傳疾病，男女比例相當(女性稍多一點)，主要發生在在歐洲國家。 編按：APECED = autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy 病因為autoimmune regulator (AIRE)基因突變，其表現在胸腺、淋巴結、胰臟、腎上腺及幼兒肝臟等器官，致病機轉不明，但推論與regulatory T cells的生產與篩選有關。 臨床表現以副甲狀腺低下(89%)、慢性黏膜皮膚念珠球菌症(75%)、腎上腺功能低下(60%)表現，其他也有primary hypogonadism、甲狀腺低下、type 1 DM、hypopituitarism和DI，只是比例比較少。 其中副甲狀腺低下通常出現在20多歲以前。 PAS type 2 過去被命名為Schmidt's syndrome，主要表現為腎上腺功能低下、自體免疫甲狀腺炎、type 1 DM。 半數為家族遺傳，遺傳非單一模式，女性人數為男性3倍以上，通常發病於20-40歲。[3] 五成的病人一開始以腎上腺功能低下表現，二成同時合併自體免疫甲狀腺炎或type 1 DM。 自體免疫甲狀腺炎通常為慢性，偶爾為Graves' disease。 Primary hypogonadism也可以第一個表現，卵巢衰竭相較睪丸衰竭常見

妳說，孩子在幼稚園的時候，已經有一些跡象了，常默默一個人玩，非常敏感。 但是那個時候，還沒有一波接一波的考試，像是來評比一個人的價值；那個時候，同學都是天使，雖然不知道怎麼接近她，但也不會排斥她。 妳說，妳真希望孩子的年紀停留在那個時候，不忍心孩子長大。 然後，妳學會感恩，感恩孩子給妳的考卷，讓妳也知道怎麼從根本，一題一題填寫考卷。 妳說，感恩是妳面對困難的武器，這我非常認同。 都這麼痛苦了，還沒辦法從裡面學到東西，就太虧了。 妳說，婆婆都怪妳，怪得理所當然。 邏輯很簡單，妳是媽媽，孩子這樣，就是妳的錯，好像妳做甚麼都不對，都可以被挑毛病。 我說，當家長的，也可以停止責怪自己，也可以放過自己，妳就哭了。 妳說，妳都知道，但就是忍不住怪自己，最後怪到自己的基因，讓孩子生出來，受這樣的苦。 原來，當家長，不用對孩子的每件事承擔。 妳說，這樣妳肩頭就輕鬆很多了。 一眨眼的工夫，孩子要上小學了。 經歷了幼兒園的種種：不小心打傷別人、亂講話、抱怨被排擠... 各樣的挑戰讓我害怕，害怕孩子上了小學會無法適應，沒能融入群體，甚至被阻絕在外。 我害怕得想陪著他去上學，一雙眼緊盯他做每件事情，稱讚他做的好的地方，或者告訴他怎麼做會更好。 每天見面的有限時間裡，我會想：他會不會少跟我分享了甚麼、然後我又要教給他甚麼。 洪仲清(2016)：《我想傾聽你：懂得傾聽，學會不過度涉入，讓我們用更自在的陪伴豐富彼此》。遠流出版。

原發性免疫缺陷病根據國際免疫學聯合會 (IUIS)分類分成八類，再加上第九類擬表型  (phenocopies)。 由其各自獨特的臨床感染特徵，可以衍伸出後續的檢驗和診斷內專偶爾也會考，而且讓人錯得不明不白。 作者：張庭嘉 第一類混合 細胞性及體液性免疫 缺陷，病人若擁有T細胞的缺陷，就如同愛滋病般，會受到病毒、黴菌、細菌等感染，包含常人不會得的伺機性感染 (opportunistic infections) (eg, PJP)，甚至打個活性減毒疫苗也會被感染 (eg, MMR and 水痘疫苗)。 其中最嚴重者就是SCID。 編按：SCID = severe combined immunodeficiency 第三類屬於 抗體 缺陷，會以反覆上呼吸道感染來表現，尤其是被具有莢膜 (encaosulated)的細菌感染。 第五類即 吞噬細胞 (phagocyte) (比如抵禦外來細菌黴菌的前哨兵嗜中性球)的數量及功能缺陷，會容易受到細菌黴菌等皮膚、肺部、淋巴的感染 (膿瘍)。 第八類是 補體 缺陷，病人會以紅斑性狼瘡來表現，也會容易受莢膜細菌感染。 另外，自然殺手細胞 (NK cells)為人體故有的淋巴細胞，可以保護身體免於HSV、VZV、CMV、EBV等病毒的感染，也是tumor surveillance的重要一員。 病人屬此類 (第六類)會以反覆的泡疹病毒感染和高腫瘤風險來表現。 最後，慢性的皮膚黏膜念珠菌感染、慢性肉芽腫疾病、慢性皮膚炎/骨髓炎分別與第四/六、五、七類相關。 資料來源 UpToDate: Primary immunodeficiencies: Classification 考題 AAC 1. 下列先天性免疫不全症 (primary immunodeficiencies)中，主要以抗體不足或缺乏抗體(antibody deficiency)為特徵之疾病是那一種? A. Common variable immunodeficiency B. Adenosine deaminase deficiency C. Chronic granulomatous disease D. Severe combined immunodeficiency E. Di George&#