張庭嘉：我想漫漫說

其實ACLS證照的延續課程中都有著墨，不過即便課程時間拉長到消耗週末二天，臨床上的使用機會還是太少（急診科跟心臟科除外），大家都不太熟悉… 我已經不只一次被其他科叫去，從旁支援TCP的使用，主要的情境當然是住院病人莫名原因心律過慢，讓照顧醫師皮皮剉。 作者：張庭嘉 上週於急診值班遇到的個案是三度的房室傳導阻滯 (Complete AV block) (如下圖)。 紅色箭頭為心房心律、黑色箭頭為心室心律 Complete AV block即代表心房、心室間完全沒有溝通，各跳各的 (AV dissociation)； 心室的速率通常由阻斷部位以下的異位放電點來主導，通常速率在每分鐘30下，比SA node給的速率慢很多。 傳導阻滯原因可分為AV node本身、或者其下的傳導束分支問題， 分別稱為Nodal block及Infranodal block，前者多為可逆的暫時性原因，後者則多為不可逆的原因，在此不贅述。 取得TCP 首先，大家要知道，一般臨床在使用的電擊器，常常本身就兼具TCP的功能。 如何得知呢？ 你可以迅速掃視一下面板上是否有Pacer、Rate、Output、Mode等按鈕，如果有，那它應該能夠切換至TCP的模式。(如下圖) （註1） 如何設定TCP ? 將貼片黏於胸前正確位置後，即可以開始設定如下： 模式 (Mode)預設是「Demand」(需求模式)，也就是需要時才「電」病人一次。 何時給予電擊就視你設定的Rate多少，常見設定50-60下/分，一旦其偵測心跳速度低於此設定，TCP就會給予電刺激。(病人偶爾自己心律可達目標以上則不電) 但機器給予電刺激不見得會產生效果，畢竟通過皮膚把電流經過層層阻礙傳導至心臟，不如置入體內的節律器效率這麼高。 所以要透過調整Output來提升其毫安培數(mA)，從最低開始，每次增加10 (mA)，直到其心電圖上可見其速率達到你設定的目標。 （註2） 不要相信機器monitor本身的心律，機器會把自己給予的電擊算進去，你可以直接手摸脈搏計算，或者你可以簡單看一下Oximeter上的心跳數與monitor是否同步。 （代表有給電及確實產生有效的心跳） 當心跳數達標後，Output建議要往上再加10%，避免搬動或各種原因導致電擊失效。 （比如：原本80 mA有效，要再往上加到88 mA。） 不過，間歇的電刺激會給意識清醒的

產後調理院的第一集後半段，一再強調主角賢珍產前產後對冰咖啡的渴望，平日喜愛的飲品，因其含有咖啡因對胎兒可能有不良影響，而必須捨棄的痛苦。 即便是號稱無咖啡因的冰美式也不行，因為裡面還是有含少量咖啡因，還被一旁的路人推坑改喝獼猴桃汁 (含有葉酸成分有利於胎兒神經發育)... 好像全世界的人都一再提醒自己的角色轉變：妳已經當媽媽了，不應該喝咖啡囉~ 作者：張庭嘉 收聽洪仲清臨床心理師的贈書直播談到： 走進婚姻後的女人，結婚前後也許差異不大； 一旦成為一位媽媽，前後的落差是非常之大，婚姻的滿意度在生產後一年內也急遽下降。 當媽媽怎麼會失落？ 一旦開始懷孕，就會開始經歷不自由，不只是自家人的干涉，連路上隨便阿貓阿狗都跳出來對妳指指點點，好像大家都有義務指導妳該怎麼做好一個孕婦的角色。 當肚子變得突出明顯，腰臀比上升，身材已然走樣，已經進階到外觀的改變，正常的衣服穿不下、身體感到笨重、下肢開始浮腫、容易便秘脹氣、睡覺不好躺... 除了內心不再自由奔放，外在也受到禁錮，察覺到原本的自己不見了。 從前認知的「自己」正在迅速萎縮，甚至消失無蹤； 寶寶都還未誕生，媽媽們就得摸索出一個陌生的「自己」。 即便受不了發出怨言，許多前輩們就會用過度美好的想法來教你閉嘴： 「我以前也是自己帶二個，也都好好的啊~」 「會生就會養啦，免擔心！」 「可以生很幸福啦，有人想生還沒得生...」 說實在的，過去人對育兒的要求也許不低，但喜歡隱惡揚善勸人多生的風氣還是讓人不解，為何明擺艱辛的過程，一定要包裝得漂漂亮亮，講得天花亂墜； 當新手媽媽一個個踏入之後發覺受騙上當，卻為時已晚，只能被趕鴨子上架，期望「船到橋頭自然直」。 這樣的轉變調適不好，產後的媽媽們很容易落入憂鬱的情緒中，無法自拔； 尤其此時的爸爸們感受到的還是一片喜悅祥和的氛圍，完全沒有體察出變化，好手好腳在職場工作、交際應酬，還認定太太在家正「爽爽」待產... 當媽媽的失落就可以預見了。 當媽媽就是不斷自責的過程 劇集中敘述最多的，要算是哺餵母乳。 身為媽媽，生理上被寶寶需要哺餵母乳是一種特別親密的連結； 這個從身體分出去的一塊肉，他需要妳的奶，而且只有妳理所當然能給予，不但是生理上的連結，也同樣是心理上的連結。 妳跟他密不可分，任何人無法拆散。 孩子剛出生時就是不停地喝奶、拉屎、睡覺，根本無法溝通互動，父親的角色在此時的角色極少，不但提供不了

過去(1999年)台灣根據傳染病防治條例把肺結核劃分為開放性肺結核以及結核病(非開放性)，分別列為第二類、第三類傳染病； 於2004年修正公布傳染病防治法後，就把兩者合併為結核病，分類屬於第三類傳染病； 多重抗藥性結核則屬於第二類。(參考 法定傳染病：通報期限一目瞭然 ) 作者：張庭嘉 結核病由嗜氧的耐酸性結核桿菌引起，傳染途徑為飛沫和空氣傳播，在開發中國家盛行率尤其高，在台灣一年四季都有病例。 如感染結核菌但尚未發病，此時結核菌並不會傳染給其他人，稱其為潛伏結核感染 (LTBI)，一般人終生會有5-10%機會發病 (記憶一成左右)，經醫師評估可給予潛伏結核治療。 正常成人暴露於感染性的飛沫環境，大部份人不會遭受感染 (70%)，僅餘下三成會被感染，然後被感染者中又只有一成會發病 (九成不會發病)。 X光的典型表現 典型的位置多好發於後上方的肺葉，其次是下肺葉的頂端或上肺葉前端 (B1、B2、B6)，常為多發散在的病灶，影像濃淡不均 (ill-defined fluffy air-space nodular opacities)，常伴隨開洞。 病灶局限於B1、B2、B6 陳舊肺結核病灶 根據肺結核的病程，肺的實質化、開洞、淋巴腫、肋膜積水是比較新的病灶，甚至經過血行散播變成粟粒型結核 (參考 粟粒型陰影 (Miliary Opacities)：是肺結核嗎？ )； 肺實質的纖維化、支氣管擴張、肺容積縮小 (肺塌陷)、鈣化、肋膜增厚則是相對較陳舊的變化。 上圖可見雙上側肺部纖維鈣化病灶，伴隨肺結構破壞、容積變小 (肺門上提)，可見氣管往右偏移。 上圖同樣可見雙上側肺野的鈣化的肉芽腫 (結節)，產生纖維化容積縮減 (肺裂上移)。

知名連鎖壽司店壽司郎近日推出名字有「鮭、魚」或同音字者，可享免費優惠，吸引大量民眾改名「鮭魚」。 有民眾改名成「許星光流連擊鮭魚」後，才得知自己曾被家人改過2次姓名、自己已用掉最後一次改名機會，引發熱議。 除了壽司郎因此達到倍增的廣告效益，甚至連同行也同樣得到了好處。（ 【鮭魚改名潮】改名吃爆「藏壽司」結帳驚走錯店　網笑瘋：血本無鮭 ） 辦公室內因此有人頻被慫恿去改名，帶大家一起去享受壽司吃到飽大餐； 也有人想像改名鮭魚的男生因為吃太撐暴斃的話，牌位上會寫顯考鮭魚… 作者：張庭嘉 由哈佛大學政治哲學教授麥可·桑德爾所著的《正義：一場思辨之旅》裡頭即提及： 大多數人對於社會議題的討論為免於口水戰，各持己見，各說各話，各人對於自己所抱持的信念必須得有所認識。 其實，針對改不改名，大多的論述多流於功利主義，也就是眾所周知邊沁所提出的「幸福的最大化」。 幸福的極大化 同意改名的人主張：改名所需成本僅50元，頂多再加上辦改名的時間成本，而前往店內吃到飽平均一人可以吃1000-1500元，還能增加同桌家人朋友同事福祉，以此看來的確是一筆划算的交易。 甚至有人生意算盤打得不錯，改名後揪團坐一桌去吃，並酌收「入團費」，增加改名所獲得的額外收益。 也有人把省下的餐費，加碼後捐出做公益，取之於鮭魚，用之於社會。（ 男大生改名吃免費壽司　吃完捐萬元助弱勢：取之於鮭魚，用之於社會 ） 反對改名者主張：為了壽司吃到飽而願意去改名者，等於廉價出售自己的名字。 這一樣是出於功利主義的論述，其主張因促銷優惠而改名叫「鮭魚」這戲虐的理由，等於把名字的價格貶低了！名字的價格何其珍貴，不該被賤價賣出。 不過，如此一來等於把取名跟金錢放在天秤上衡量，如果有人生意頭腦更加優秀，靠此改名行徑操作一舉賺進豐厚收入，從此不愁吃穿，難道改名就能被允許嗎？ 也就是說，大家在意的點是幾千元的免費優惠不夠，如果代價的金額足夠龐大，大家是同意可以出賣自己的名字的。(本斥但大？) ( 「咩噗」、「本斥但大！」2020最新流行語意思全公開，沒聽過就落伍啦！ ) 改名的常見原因 有人主張：因為獲取優惠就改名，不尊重自己的名字。 先不論尊重的定義為何，其實在台灣每個人的中文名都是父母輩取名的，伴隨其對下一代的期許，自己因當時年紀太小無緣置喙，等於被動地接受，沒得抗議。 工作上接觸的阿公阿嫲病人們不乏叫花盆、素枝、雞飼、果盈… 甚至

03月16日  不要在應該努力的年紀選擇了安逸 (鳳梨) 03月19日 勉強活下來好像也不錯 03月20日 女兒說最喜歡媽媽，媽媽說以後她會嫌媽媽嘮叨，女兒以為媽媽的意思是未來會討厭她、嘮叨她，開始大哭… 03月23日 禱告… 03月26日 如果未曾感受快樂，你要尋找它。

托孩子作業的福，回憶拼湊起太太一家一路走來的歷程。 1950年前後，中國間斷有多次飢荒，延海諸多城市的大量難民逃到香港（尤其是廣東），每日都有數千人透過合法與非合法的管道移居。 而我的岳父，即是在1962年隻身偷渡至香港； 當時值港英政府殖民統治，對於大量難民的到來，並無一個確切的辦法，不時會有大規模的遣返。 作者：張庭嘉 逐年累積非法移民已為數眾多，為了讓偷渡者淪為黑市勞工或從事非法活動，並供應當時興盛工業所需人力，1974年實施的抵壘政策 （Touch Base Policy) (註1)； 就是說：既然偷渡者已順利達陣，也不好再三阻攔，改給予其香港居民身份，以利其融入社會。 岳父因此成為正式香港人，以此為本，在第二個孩子出生之後，即申請舉家遷來香港。 太太一家住在九龍城寨中 （如圖一），她小時候就在那裡長大，即為漫畫《閃靈二人組》的「無限城」原型。 該處自1847年由滿清政府建成，是九龍極具戰略價值的軍事駐地。 在1898年後九龍半島和新界租借給英國，餘下九龍城寨仍歸清政府管轄，類似領事管； 圖一 圖二 在滿清政府被推翻之後，國民政府與共產黨忙於內戰，九龍城寨就變成香港政府不敢管、英國政府不想管、中國政府不能管的「三不管地帶」。 許多罪犯在此躲避香港警察追捕，九龍城寨於焉成了罪惡的溫床。 閃靈中的「裏新宿」被設定是日本警察無法管轄地帶，地圖上沒有記載，裡頭的住民除了非法組織成員、流浪漢、貧民、罪犯等外，還充滿了於外部難以生存的奇人異士。 其中的無限城更是被描寫成與現世相對的平行世界。 後來1987年中華人民共和國與英國協議清拆，並於1993年完全拆除，現在該處只剩下九龍寨城公園遺址。 註1：因間接鼓勵中國沿海人口不斷偷渡，甚至使組織偷渡成為新興行業，直至1980年，香港政府宣布取消抵壘政策，改採「即補即解」政策。 圖片採用創用CC出處如下列： (圖一) 姓名標示  準建築人手札網站   (圖二) 姓名標示、非商業性、禁止改作  joseph chang   延伸閱讀  媽媽是餵食狂魔之一：兒子的外婆

從來未曾看到家屬簽同意書的手是那樣哆嗦，簽下的字體歪斜非常厲害，頻頻落下的淚水把整張紙浸濕，字跡都暈開來。 她心裡明白，簽下這張放棄急救同意書，他的先生能夠得到解脫，而她卻將會失去心愛的人，從此天人永隔。 作者：張庭嘉 呼吸照護病房是醫院一個特殊的單位，專門訓練病人脫離呼吸器，所有的病人來自加護病房，幾週後也將各奔東西，算是一個中繼站； 在安寧緩和條例通過以先，終生倚賴呼吸器的病人，一旦撤除機器其必死無疑，於法律上不允許，只能住進慢性的呼吸照護機構，一輩子與機器為伍，直到人生終了。 A先生，50歲，反覆脊椎長神經纖維瘤動過幾次手術，過去神經外科醫師就曾提醒他，這種腫瘤雖然是良性的，卻會一再生長往內壓迫脊髓， 這次腫瘤壓迫到頸椎神經造成脖子以下全身癱瘓，外科醫師評估已經無法再開刀切除； 太太意外發現睡夢中的他呼吸停止，在急救過程他被插入氣管內管 (Endo-tracheal Tube)，靠著呼吸器維持他的呼吸； 因頸椎神經負責橫膈等呼吸肌力的支配，腫瘤的壓迫無法改善，他會一直需要呼吸器的支持，才能維持正常換氣功能。 待他人清醒過來，意識非常清楚，不停地以唇形表明希望拔管就死。 可能他早料想到未來會有那麼一天，他跟太太並未育有子女； 他不願意一輩子癱瘓躺在床上，靠著機器呼吸維生； 他太太理解他的意志堅決，口頭尊重他的意願，但內心糾結。 醫師再三跟他確認： 你真的想要拔管？ 如果現在拔除管子的話，你就會死亡。 「幫我拔管！」 「讓我死！」 他嘴巴含著管子，無聲地吶喊著。 最終，透過末期疾病的判定，給予家屬簽署「不施行心肺復甦術同意書」，預計在他沉睡、感受不到痛苦的狀態下，撤除他的管子。 太太簽同意書時，她態度那樣的堅定，醞釀許久的情緒卻潰堤成洪水， 從來未曾看到家屬簽同意書的手是那樣哆嗦，刻下的字體歪斜厲害，頻頻落下的淚水把整張紙浸濕，字跡都暈了開來。 她曉得這是他先生的意願，也是她能為他做的； 她心裡明白，簽下這張放棄急救同意書，他能夠得到解脫，而她卻將會失去心愛的人，從此天人永隔。 後記 根據《安寧緩和醫療條例》第7條：所謂的「不施行心肺復甦術」的文件有二種版本，一種是當病人本人清醒時由本人所簽的「意願書」； 一種是當病人意識不清或陷入昏迷時，由家屬簽署的「同意書」。 當「末期疾病」的條件成立時 (註1)，該文件才會生效； 倘若生病病程病未達末期階段，醫師還是會盡全力

一般肺部腫瘤並不會有症狀，往往長到很大顆壓迫到氣管或胸壁才被發現，為時已晚，而事先可被意外發現早期介入，才有機會改變其悲慘的命運。 臨床上胸腔X光被圈出可疑的病灶不少，而胸腔科醫師要判斷是否進一步去排查惡性腫瘤的可能性。 作者：張庭嘉 70歲男性出血性腦中風來，在脫離呼吸器的過程被建議執行氣切，原先慢性腎臟病惡化後暫時得倚靠血液透析。 X光可見右下肺野一塊巨大的白色陰影，其邊界清晰，畫圓去尋找圓心在肺外，又因其均勻透明絲毫不影響肺血管紋路，不像是肺炎或腫瘤，其疑似為肺外病灶； 尋思鼻胃管的路徑奇怪，未居正中向下進入左上腹，反而特意右拐才進入腹腔，甚至與此肺外病灶重疊一起，推測其為胃食道消化管腔構造，可能為過去手術重建造成的結構變化。 病人過去病史切除食道癌，接受過胃轉位手術重建 (Gastric Pull-up Reconstruction)。 另外，也可見右上腹手術後痕跡。 肺外病灶特徵為邊界不完整、與胸壁縱膈交角為鈍角、圓心位於肺外、橫跨雙側肺部 (解剖結構上雙側肺部中間還有縱膈阻擋)； 再者，巨大的肺部腫瘤通常肺血管不容易毫髮無損，即便是發炎實質化也不會完全均質一致，是故大片均質的病灶要小心其為肺外病灶的可能。 延伸閱讀  單一肺結節 (Solitary Pulmonary Nodule in Chest Radiograph) 之二

當醫師違反民法的義務，通常名目是債務不履行 (未履行醫護行為給付之債)和侵權行為 (侵害病人權利)，造成他人積極及消極的損害，要負賠償的責任。 不過，賠償的金額往往是逐月、逐年發生 (比如：勞動收入的減少)，而不是一次性的； 當被害人不想分期收取，而想要一次全部拿到，那該如何是好？ 直觀的答案是直接把金額全部加總就是答案； 不過牽涉到把未來要給付的金額，現在就交出來，霍夫曼計算式就是在處理這樣的問題。 作者：張庭嘉 何謂霍夫曼計算式 未來的一塊錢，在今天其價值是不到一元的，需要打折，以單利的方法折現； 不過法院不稱之為折線，在判決書中，常見的說辭為「扣除中間利息」。 我國民法的法定利率為5%，以此利率來做單利折現的計算式如下： 假設幾年內每年應付之金額為A，利率5%， Xn為n年後的A在現在的價值， 則A = Xn + Xn x 5% x n = Xn (1 + 5% x n)。 而把往後幾年內每一年應付的金額全部加總起來，即：X1 + X2 + X3 + ... 就得到現在請求一次性全部給付的支付金額。 以實際案例試算 以臺灣臺南地方法院102年度醫字第1號民事判決為例，其事件經過為一女士被診斷腦瘤，術後雙目失明，家屬依民法侵權行為及債務不履行法律關係，要求醫師和醫院負擔損害賠償責任。 先不探究其前因後果細節，單純看損害賠償部分： 因以欲雇用外籍勞工照護來看，每月薪資為21,000元， 家屬雇用外籍勞工時，該女士為66歲，平均餘命為19.58年來計算，每年(12個月)為252,000 (= 21,000 x 12)； 依年別單利5%複式霍夫曼係數表，252,000 x 1 3.1160676 （餘命19年之霍夫曼係數）＋252,000 x 0.58x（ 13.6160676－13.1160676 ）＝3,305,249（餘命19）+ 73,080 （不足一年者以餘命20年減19年之霍夫曼係數差計算）= 3,378,329元。(註1) 據此，甲一次請求看護費用為3,378,329元。 註1：因以平均餘命來看，年份未能為整數，19.58年中的0.58年計算部分比較麻煩，其計算方式是用累計20年扣除累計19年的差值，再乘以0.58，所以算式比較複雜。 後記 如果還是沒有概念，可以參考霍夫曼係數表，以每年100萬為例，計算出每年折現的價格，然後再加總； (參考 霍夫曼計算

60歲男性，抽菸三十多年，已戒菸4個月，但近1個月以來頻繁沒來由的咳嗽； 咳嗽帶白痰，無發燒感染的徵象，伴隨食慾變差、體重下降。 作者：張庭嘉 胸腔X光為站立照，可見右側肺門密度增加上移，左上肺野明顯較白，似蒙上一層薄紗，並且主動脈弓的輪廓模糊不清，暗示左上肺葉的阻塞造成塌陷 (LUL collapse)； 左側橫膈異常上提高過右側，可能由膈神經被壓迫麻痺 (phrenic nerve palsy)所致，暗示有縱膈的淋巴結腫大； 綜合以上，需強烈懷疑有惡性腫瘤阻塞的可能，安排進一步的支氣管鏡檢查。 偶爾，左上肺葉塌陷伴隨左下葉代償擴張卡在左上葉與主動脈弓之間，形成半圈如鐮刀狀的透黑形狀，被稱之為Luftsichel sign (註1) (參考 Luftsichel sign (lungs) )。 側面照可更清楚看到塌陷的左上肺葉，往下連接到上提的橫膈膜。 註1：取自德文，Luft = air (空氣) sichel = sickle (鐮刀)