張庭嘉：我想漫漫說

針對非小細胞癌EGFR突變常見的exon 19 deletion及exon 21 Leu858Arg (L858R)突變，標靶藥物EGFR TKI是十足有效的武器。 使用第一代標靶藥物gefitinib (Iressa)、erlotinib (Tarceva)、第二代afatinib (Giotrif)治療，反應率可達8成，無惡化存活期(progression-free survival, PFS)可達10-14個月。 [1-2] 其中exon 19及exon 21的突變佔8成。 [3-4] 作者：張庭嘉 使用標靶藥物一年以後，多數病人仍會面對疾病惡化，原因是肺癌細胞經過標靶治療篩選出具有抗藥性的腫瘤細胞。 產生抗藥性的機轉許多，其中眾所周知的就是exon 20的T790M突變，半數具抗藥性的腫瘤細胞原因都是EGFR產生T790M突變。 [5] EGFR突變示意圖(舉例：L858R) 第二代TKI因為其副作用較多的關係，抵消了原本對於它能夠抵抗T790M的期待[6]； 其重責大任留待第三代TKI，當然使用第三代TKI者產生抗藥性的機轉就不太一樣。 有學者將使用TKI治療後惡化分類成： oligo-progression (少處惡化)、systemic progression (多處惡化)及CNS sanctuary progression (包含leptomeningeal carcinomatosis、少有效治療方法) [7]。 也有人將其分成dramatic progression、gradual progression、local progression，其預後當然是gradual progression最好(OS: 39.4 months)，dramatic progression最差(OS: 17.7 months)； 倘若病人為gradual progression者，持續使用TKI會比改化療要好，一旦惡化改用化學治療，OS反而剩17.8個月而已[8]。 EGFR TKI產生抗藥性機轉 常見後天造成的抗藥性機轉有三種，如下說明： 標的基因改變 在其第20外顯子上，產生T790M點突變，在第790個胺基酸位置上Methionine被取代為Threonine，它會影響ATP-kinase pocket與EGFR TKI結合的親和力。 其他的突變點

因為近日民眾接種公費流感疫苗踴躍，自這個月5日以來，已施打273萬劑，於是今日起將暫緩50-64歲成人接種，改以65歲以上長者及6個月以上至國小入學前幼兒等主要流感高危險族群優先接種。 最近也被找去支援院內員工的流感疫苗施打，體驗當明星的感覺，手簽了上百份的醫師評估單… 作者：張庭嘉 今年公費流感疫苗實施對象與去年相同，包括： 滿6個月以上至國小入學前幼兒、 國小至高中(職)學生、 50歲以上成人  65歲以上 成人、 具有 潛在疾病之高風險慢性病 與罕見疾病及重大傷病患者、 孕婦及6個月內嬰兒之父母、 幼兒園托育人員及托育機構專業人員、 安養、養護、長期照顧等機構之受照顧者及所屬工作人員、 醫事及衛生等單位之防疫相關人員及禽畜養殖等相關行業工作人員、 動物園工作人員及動物防疫人員等， 除學生於校園集中接種外，其餘公費對象可攜帶健保卡及相關證明文件(如：兒童健康手冊、孕婦健康手冊等)前往合約院所接種。 高風險慢性病有哪些？ 具有潛在疾病者，且符合下列條件之一者 1.高風險慢性病人，符合下列條件之一者： 具有糖尿病、慢性肝病（含肝硬化）、心、血管疾病（不含單純高血壓）、慢性肺病、腎臟疾病及免疫低下(HIV感染者)等疾病之門、住診紀錄之患者。 (參考  高風險慢性病人疾病代碼一覽表 ) 無法取得上開疾病之門、住診紀錄，但經醫師評估符合者。 BMI≧30者。 2.罕見疾病患者（健保卡內具註記或持相關證明文件者，疾病代碼詳如附件2，並以國民健康署最新公告為準）。 3.重大傷病患者（健保卡內具註記或領有重大傷病證明紙卡者）。 最近接種過其他疫苗還可施打嗎？ 流感疫苗屬於不活化疫苗，畢竟是死掉的病毒製成，與其他不活化疫苗可以同時接種(分開不同部位接種)，也可以不同時接種(不限制間隔時間多久)。 活性減毒疫苗則要小心，彼此可以同時接種，但如果非同時的話，要間隔至少4週以上。 常見活性減毒疫苗有：卡介苗、水痘疫苗、麻疹腮腺炎德國麻疹混合疫苗(MMR)、黃熱病疫苗、輪狀病毒疫苗、口服小兒麻痺疫苗、日本腦炎疫苗。(參考 各項預防接種間隔時間一覽表 ) 懷孕可以施打嗎？ 之前有同事詢問：如果我懷孕了，還有辦法接種嗎？ (擔心接種疫苗會對胎兒有影響) 不過孕婦其實是流感疫苗優先接種對象之一，也是我國公費流感疫苗接種對象。 孕婦由於懷孕期間生理狀況的改變，會增加感染流感的嚴重度及產生併發症的

氣喘的藥物治療中，乙型作用劑 (beta-agonist) 是很重要的支氣管擴張劑，尤其急性發作(acute attack)時立即的緩解角色幾乎無人可敵。 但是對於長期慢性的控制來說，它卻存在許多爭議。 作者：張庭嘉 吸入型的乙型作用劑分為短效 (short-acting)、長效 (long-acting)及超長效 (ultra-long-acting)； 短效者 (比如：albuterol)效果可以維持4-6小時，一般臨床使用頻率為Q6H (或者QID)，不過QID的方式給予半夜會有一段很長的時間沒有吸藥，會容易在中間發作； 長效者如salmeterol、formoterol，其效果則可維持半天，一般一天只要吸2次 (Q12H)； 超長效者如indacaterol、olodaterol、vilanterol (註1)，它的效用能維持整天 (QD)，不太影響作息，也更方便。 即便常規使用SABA控制氣喘的結果並無異於間斷性使用，過去指引上仍主張需要時才用 (as needed)；[7] 主要理由之一，即常規使用容易降低其保護效果 (bronchoprotective effect)，然而其影響是否具臨床上顯著意義仍有爭議。 註1：三者皆被美國FDA核可使用在COPD病人，但僅有vilanterol被允許使用在氣喘病人身上 LABA單用會增加死亡率？ 雖然長效的乙型作用劑 (LABA)可以改善肺功能、增加無症狀(symptom-free)天數，也可以減少短效乙型作用劑 (SABA)的使用頻率，畢竟長效者效果可以維持，就不需要短效一直跑出來救援； 然而，次族群中仍顯示，使用LABA可能與未來急性發作和死亡率增加相關。[1-4] 不過這些效應，似乎在合併使用吸入型的類固醇 (ICS)藥物之後，得以逆轉。[5] LABA的合併也能減少吸入型類固醇的劑量，降低類固醇使用帶來的副作用： 合併LABA可以在不影響氣喘控制效果的條件下，減少ICS劑量約37-60%。[6] (註2) 是故氣喘指引建議在單用ICS情況下，氣喘無法有效得到控制，可升階合併LABA使用； 一旦控制情況佳，可再考慮降階回ICS (不可單用LABA)。 2017年美國FDA已移除自2010年以來的警語，不再認為LABA合併ICS會增加氣喘急性發作導致住院或死亡，並認為比起單用ICS來說，合併LABA使用並不會

10月01日 有一位聰明的太太。  10月04日 三首歌，首次上場。 10月06日 不孕症。 09/15就被罰寫… 10月15日 卸任。 10月19日 別人的危機，自己的危機。 10月22日 並非所有的成長都是有益的，甚至有些成長可能會讓你的彈性與自主權下降。 10月29日 我們後來失去一些最初獲得權力所需的能力：像是同理心、自覺能力、透明度以及感激心理。