張庭嘉：我想漫漫說

由美國國衛院下的心肺及血液研究所(NHLBI)合作，GOLD這個組織創立於1998年，自2001年開始至今發表針對COPD具有臨床實證的診斷治療指引。 編按：GOLD即Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease縮寫 作者：張庭嘉 2011年的GOLD指引將原先單一的肺功能分期法，修正為ABCD四級評估的新系統，根據不同的分級，建議不同的治療。依據病人自覺症狀的嚴重度及預期惡化的風險分成四個象限，治療的目標在於改善症狀及降低惡化風險。 編按：自覺症狀嚴重度可以mMRC或CAT來評估，分別為Modified Medical Research Council dyspnea scale及COPD assessment Test縮寫 (參考 慢性阻塞性肺病(COPD) 症狀評估：mMRC及CAT )；預期惡化的風險則以FEV 1 落在哪個區間(GOLD 1-4) 或是過去一年急性惡化(AE)的次數 (大於等於2次代表高風險) 來衡量。 評估症狀嚴重程度及急性惡化風險分成A-D四種族群 根據過去GOLD治療指引，A族群患者，可使用短效或長效支氣管擴張劑達到症狀控制； B族群建議使用長效支氣管擴張劑(LABA或LAMA沒有誰較誰突出)，若症狀仍持續則考慮二者合併(LABA+LAMA)； C族群基於2011年NEJM [1]及2013年Lancet Respiratory medicine [2]研究結果，LAMA對於急性發作預防優於LABA，倘若持續發作，則考慮LABA+LAMA (或LABA+ICS 要注意ICS可能增加肺炎風險)； D族群中，LABA+LAMA預防急性發作效果仍優於LABA+ICS，但對於病史或臨床懷疑ACOS的病人，LABA+ICS可能是第一選擇 (血中高的嗜酸性球可作為數值依據支持使用ICS，但具爭議) ，另外若使用LABA+LAMA仍持續發作，則要考慮三合一治療(LABA+LAMA+ICS)。 臨床上不乏因其他原因入院的病人，病人可能一時半刻難以將平時控制情形表達完全，但可由長期使用的吸入劑反推知其屬於哪一族群。 COPD各族群A-D建議治療及常見吸入劑外觀對照 編按：ACOS為Asthma+COPD overlap

溜小孩是個高級的技術，要根據不同年齡身心發展成熟度選擇不同的去處，如果不巧發現選錯了地方，也要能變通懂得因地制宜，如此便能促成一趟溫馨的親子旅程。 作者：張庭嘉 參與陪伴 持續學習 我記得兒子3歲的時候，有一陣子我常租錦城的DVD回家看，心血來潮租了一片「海底總動員」想給兒子開心一下，欣賞皮克斯的動畫，順便考驗他能否耐心把長篇卡通故事看完。然而，看到一半他就打退堂鼓說「爸爸，我不想看了」，理由是：Nemo要從診所的魚缸中脫逃，牠不慎將被濾水器葉片捲進去九死一生的場景，讓他感到害怕。 我還以為普遍級的皮克斯和迪士尼卡通大人小孩都喜歡，結果落得如此下場，不勝唏噓。 在育兒的事上，一些我以為合適的選擇，可能對孩子來說並不那麼吸引他、適合他、引起他興趣，參與陪伴的過程中，才會發現那些衝突與矛盾，持續學習成為日後帶小孩的養分。 編按：本篇適用於一至五歲的小孩，已學會走路，還未上小學前 現在他即將上小學，可以專注於一件事上的時間變長，可以完整觀賞完一個一呼百應節目、MOD電影、一本巧連智空古力故事書，這對於過去的他是不可思議的。 溜小孩地點要適合小孩 不是以大人為出發點 溜小孩奢侈的要求是能大小盡歡，小孩能快樂消耗電力回家乖乖睡覺，大人能遠離狼藉不堪的家外出呼吸新鮮空氣，倘若能省到一點氣力、少一點怒吼、沒一點調解紛爭，那便臻於至善。 編按：能神隱躲起來滑手機當然更完美，不過那只存在於現場有可信任大人看守，比如：幼稚園老師、另一半、教養理念相近長輩 對於地點的選擇，萬不能一開始就以大人為出發點，諸如：賞風景、人文藝術、古蹟遊訪、商品展覽等，沒有考量到小孩的「利益」，過程中不乏被打斷、被為難、「灰太郎」上身，旅行恐怕再難進展，只能不如歸去、草草結束。 編按：大一點的小孩無聊不只會主動發難，還會找點理由「為難」你，促使你遠離現場 舉例來說：一位男士為了約女孩去看哪部電影而兩人意見分歧。跟正妹出去看電影，你還真的很想看電影？(誤) 同理，攜孩子們外出重點不是自己放鬆，是讓小孩放膽玩，你只要能偷個閒就該賊笑了。 溜小孩地點需考量的因素 如果小孩正處於生病或生病前狀態(比如前一天剛施打疫苗)，外出可能需面臨腹瀉、嘔吐、發燒等棘手情況，非得出門記得備退燒藥和換洗衣物(還有裝髒衣服的塑膠袋、嘔吐袋)。太太喜歡在孩子

評估病人血管內容積是否足夠一直是臨床上的難題，對此我們監測末梢溫度、尿量、小便顏色深淺、乳酸，甚至祭出CVP level以及使用PiCCO等方式，來說服自己是否已經給足了水份。 編按：PiCCO為Pulse-induced Contour Cardiac Output縮寫 作者：張庭嘉 IVC影像有甚麼用 使用床邊超音波的IVC (inferior vena cava) 影像，可以迅速預估血管內容積及給水後的反應。若給予水分後 (通常以500mL為一單位) 可以實際提升心輸出15%以上，則此病人對於輸液治療的反應佳。IVC影像可以用來預估CVP (central venous pressure)，過去醫師也不乏頻繁測量CVP值以評估輸液後的成效。 找到IVC後，可使用M-mode觀察隨著一呼一吸間IVC直徑的變化，自發呼吸及使用呼吸器的狀態不同，自發呼吸時深吸氣會造成IVC collapse。在使用呼吸器病人身上，IVC較能準確預測輸液治療的反應，自發呼吸的病人則否。 M-mode image of IVC Subcostal cardiac window (long-axis view) 可以利用原本心超的subcostal 4-chamber view，定位出RA (right atrium) 位置，再逆時針旋轉探頭。理想的long-axis view可見IVC進入RA，以及hepatic vein匯入IVC。因為與IVC平行的腹主動脈就在它左邊，腹主動脈具脈動且壁較厚，有時會誤認。 Transducer position to acquire a subcostal long-axis view Long-axis view of IVC Transhepatic coronal view 若病患是孕婦、有術後傷口、採用subcostal view上腹不適者，則腹超探頭transhepatic coronal view提供不錯的IVC影像。將探頭放在臆中線 (mid-axillary line) 上，從橫膈、肝臟一路找下來，腹主動脈在這個view會位於IVC後方。 Transducer position to acquire a transhepatic coronal view

每個成功男人的背後，都有一個女人。 「成功的人！通常都擁有這些人格特質。」 「20個成功者絕對不會做，我們卻一直在做的事情。」 耳聞某個功成名就者的故事，我們總想知道他有甚麼樣的人格特質、如何天賦異稟、或是迥異的生活方式，因為我們認為成功和個人特質有很大的關係，甚至我們會鄙視、避諱承認自己的成功不是「靠自己的本事」取得的。 作者：張庭嘉 起跑線在哪裡 2016年上映的電影《地獄哪有這麼high》為宮藤官九郎執導作品，主角因為意外過世下了地獄，藉由閻王的裁決能夠有機會轉世回到人世，總是無法如願轉世成人，諸如：鸚鵡、海獅、螳螂、螯蝦等，不過難得有一次轉世被告知有機會成為人，但是環境險惡、異常競爭，結果他是投胎成「精子」，要在數以千萬計的同儕間脫穎而出，生而為人其難度可見一斑。(其實其他動物也是) 編按：不過電影中的主角投胎成精子那次，最終還是死在垃圾桶的衛生紙裡。 同年，香港無線電視播出《沒有起跑線》中一位媽媽道出「贏在射精前」引發熱議，即計算好受孕時間讓預產期落在1月。每年香港各區幼兒園舉辦開放日或提供報名表宣傳招生，各校學位總是供不應求，透過入學面試學校將選擇給予表現優異的孩童入學機會。因為出生月份為入學申請的最小月份那群小孩，在同期同學中是比較大的孩子，甚至超出近於1歲，因此出生在1月份的孩童被稱為「大B」、「大仔」，暗示其體格發育與學業表現上具有優勢。 成功是優勢的累積 加州大學分校的勞動經濟學者Kelly Bedard與Elizabeth Dhuey於2006年發表學童出生月份與數學/科學測驗的成績研究，採用每四年一次的國際數學與科學教育成就趨勢調查(TIMSS)數據。四年級的學童中，相對年齡最大的比最小的成績高出4-12%；八年級生中，也同樣多了2-9%。 Dhuey認為：我們在孩子還小的時候就能力分組，可能把孩子的身心成熟度和能力混為一談。比較大的孩子分到比較好的班，接受較好的訓練，表現自然突出，如此一來，就可以一路保持領先地位。我們隨意設下的入學年齡分界，可能讓年頭生的「大仔」輕鬆領先同儕，卻讓年尾生的孩子學習屢屢受挫。 社會學家Merton稱這種強者恆強、弱者愈弱的現象為「馬太效應」。一開始小小的差異，使他獲得更好的機會，與同輩之間越差越多，最後便遙遙領先、讓人看不到車尾燈。起首些微的差異使他拔類

體液中的H+濃度被維持在一個很狹小的範圍內，倘若其濃度升高，則H+將跟許多重要的物質結合(比如說：蛋白質)，這樣的作用改變了物質的電荷、形狀、甚至是功能，造成不利的後果。 傳統西方飲食中，大半的卡路里來自醣分跟脂肪，雖然代謝出大量H+，但隨即被移除，並不會造成負擔。只有當燃料沒有完全氧化時，H+才會累積，比如：缺氧時的葡萄糖氧化、缺乏胰島素時的中性脂肪(三酸甘油脂) 葡萄糖 ⟶ 左旋乳酸 + H+ ⟶ CO 2 + H 2 O 三酸甘油脂 ⟶ 酮酸 + H+ ⟶ CO 2 + H 2 O 作者：張庭嘉 通氣快：體液中H+刺激腦部的呼吸中樞 重碳酸鹽緩衝系統(bicarbonate buffer system)移除H+的策略是低的二氧化碳分壓(P CO 2 )，使得以下化學平衡反應式可因低的CO 2 濃度，導致H+和HCO 3 -結合(即平衡右移)。高的H+濃度會刺激通氣使得肺泡空氣中CO 2 濃度降低，動脈血中亦然。  H+ + HCO 3 - ⇋ CO 2 + H 2 O 唯有動脈血液中的RBC與動脈有近似的PCO 2 值，因此動脈血的PCO 2 無法告訴我們重碳酸鹽緩衝系統是否在大部分的細胞內外液有效運作。但是，動脈PCO 2 代表微血管PCO 2 的最小值，更甚者，其可以間接反映腦細胞的PCO 2 。 酸血症刺激肺泡通氣，進而造成動脈PCO 2 下降，但無法把腦細胞中的pH矯正回正常，否則肺泡通氣的效果便會喪失。腦中的細胞內外液會有「理想的」PCO 2 ，以利酸血症時只有少數H+鍵結至細胞內的蛋白質，最大程度降低對神經元的傷害。 由於骨骼肌是HCO 3 -含量最多的器官，可藉由測量臂或股靜脈的PCO 2 來評估重碳酸鹽緩衝系統的效力如何。 給足水：有效動脈血流量降低會造成重碳酸鹽緩衝系統失能 當O 2 大量消耗而血流速度未能等比例上升，或者當血流速度緩慢但O 2 消耗沒減少，這兩種情況下，靜脈的PCO 2 是高的，會癱瘓重碳酸鹽緩衝系統，於是循環中的H+濃度上升，腦細胞的負擔增加。 所以，給予足夠的水分維持血液供應，目標是臂或股靜脈的PCO 2 與動脈的PCO 2 差值小於10mmHg。 當動脈擁有足夠的血液容積時，會導致高濃度的血管張力素II上升，進而刺激近端H+分泌。 Alkali Therapy