張庭嘉：我想漫漫說

什麼是UARS？ 它的全文是upper airways resistance syndrome， 會讓人把它跟睡眠呼吸中止連結在一起... 因為上呼吸道的阻力影響睡眠品質，造成白天嗜睡。 如果只看Stanford睡眠醫學中心的陳述 「It is very similar to obstructive sleep apnea (OSA)... Although the increase in upper airway resistance is not enough to meet criteria of the sleep disordered breathing that define obstructive sleep apnea...」 只會讓你更加困惑...  作者：張庭嘉 不過Stanford睡眠醫學中心的網頁很驕傲地提到， 這個名詞是由他們首先提出來的。 沒錯！ 於1993年，UARS被Guilleminault等人提出，陳述睡眠期間反覆地增加呼吸作功， 進一步導致白天嗜睡的症狀，以及衍生一系列的心血管及認知的問題。 不過在1999年及2005年美國睡眠醫學會(AASM)發布的指引中並未有包含UARS這個名稱... 在呼吸中止中一個很重要的概念叫作RERAs (respiratory effort-related arousals)， 用來描述睡眠中發生數次呼吸流速下降、增加呼吸作功、改變睡眠狀態甚至醒過來，但血氧未下降， UARS就是符合RERAs，卻不達到OSA所定義的呼吸暫停 (apnea)、低度呼吸 (hypopnea)。 UARS跟OSA除了程度上的差異，還有其他的差異。 OSA多發生在孩童、中年男性、停經後婦女，並以男性居多，BMI較高，併伴有高血壓； UARS則發生在年青人，男女比例差不多，BMI正常，打呼、白天嗜睡等症狀上比OSA輕微， 不過，UARS不會有呼吸中止，血壓正常， 常伴隨一些肌肉痛、頭痛、四肢冰冷、頭重腳輕等身體症狀。 考題 D

在火獅牌組中，除了搭配得當可以穩定輸出140的火獅之外， 另外一組亮眼的快攻組合， 要屬黑魯加。  作者：張庭嘉 先不談其隱藏的抽卡特權， 就算沒有得到額外的優惠，他仍然值得你先儲一個能量給他備用。 先過一個回合，讓他進化成黑魯加， 如果你能量卡不足，這時候你可以選擇先抽一張給自己 (第一招)， 當然，如果你有更重要的戰略，你要抽其他張卡也行。 但浪費太多回合去抽卡不太妙，黑魯加並不耐打， 不趕快出擊會向隅。 黑魯加儲了第二張火能量之後， 就可以使用第二招，一般是只有打50， 但是當你手中的卡牌數量比對方多的時候，這招可以打130。 把對方打掛了，又可以多抽一張獎賞卡， 如果不額外消耗牌的話，也能夠穩定輸出130。 或者預留莉莉艾、竹蘭、博士的研究之類的訓練家卡， 黑魯加一出場就把手牌直接衝到6-7張，也是可以。 (對方手牌要多於5-6張不容易，除非他沒好牌可出...)

80歲男主訴喘促，前幾日才剛出院不久， 針對以下CXR，你可以嘗試說出你的發現：  作者：張庭嘉 首先，這是一張躺照的CXR，兩側肩胛骨沒張開、胃裡的空氣也距離遙遠， 左側橫膈下有大腸內顯現出來的腸氣。 外來的雙腔導管置入右頸頸脈，可推測其有腎衰竭、血液透析需求。 右上的第一肋間有可疑的病灶突出，對比左側肋軟骨更顯不同，要小心腫瘤可能。 右下肺野可見邊界不清的白色陰影， 白色的實質背景襯出黑色仍充氣的肺泡 (Air Alveologram)，可以確定為Airspace內病灶， 並伴隨interlobular肋膜積液， 初步診斷為肺炎。 對於右側第一肋骨的病灶的確可疑， 以近期的胸腔CT確定是外型怪異的肋軟骨鈣化，並非腫瘤。(參考 醫學生的腫瘤！？ (The Medical Student's Tumor) ) 前陣子入院診斷為右側的結核膿胸，收治胸腔外科並經過手術清理， 當初的痰液AFS陰性，未當作肺內結核處置（結核性肋膜炎屬肺外結核）； 幾週後的培養陽性確認為肺結核無誤。 雖然菌株培養(TB culture)耗時約三個禮拜才能取得報告， 因留痰檢體品質、菌量多寡等因素，痰液的AFS、GeneXpert等檢查，仍無法取代其定位。

 09月02日 習慣被少數人討厭 09月08日 醫師的價值 09月12日 好想衝進考場… 走不出考場也沒關係。 09月18日 不是適合搭公車的人。 09月19日 忐忑。 09月21日 回歸正常生活。 09月29日 充滿未知，仍要前行。

懷孕婦女，同時也有氣喘的問題， 這樣的人佔孕婦足群的一成左右 (3-8%)。 氣喘本身的確會增加懷孕過程的負擔，長期藥物的治療策略基本與一般氣喘患者無異， 比起藥物產生的副作用風險來說，不治療、不控制產生的後果更可怕。  作者：張庭嘉 孕婦的用藥分級 一般針對孕婦的用藥安全分為五的等級：A、B、C、D、X 詳細說明參考  孕婦『藥』怎麼吃? 簡單說，就是X絕對不可以用，從D到A則是證據等級越來越高，證實對胎兒無害。 臨床醫師當然優先選擇A、B級的藥物， 但如同先前討論的疫苗施打族群一樣，孕婦始終是難以進入研究的一塊， 因為極少媽媽願意在懷孕期間，讓自己跟孩子暴露在風險之下... 所以大多數的藥物是C級，也就是青黃不接、仍待證實的階段， 我也曾經跟一位孕婦病人花一個晚上研究她的用藥分級，把一張一張仿單都印出來跟她討論。 氣喘的藥物沒有符合A級的， 屬於B級的藥物則有吸入型的budesonide 、cromolyn sodium和omalizumab (註1)。 短效的乙型擬交感作用劑 (SABA)使用相對安全， 也有研究指出SABA會影響胎兒發育異常， 但SABA使用頻率本身即跟氣喘控制差有關 (控制不佳者常常要吸SABA) [1]， 加上紀錄使用次數上多是回憶取個大概 (無法每次吸都詳實紀錄次數)， 資料可靠性存疑。 註1：Omalizumab是anti-IgE的生物製劑 ICS的選擇 吸入型類固醇方面， Budesonide因為相關研究較豐富，被廣為推薦， 不過beclomethasone、fluticasone近年來在各方面也被證實能夠安心使用， 所以，懷孕前如能控制良好的話，一般是建議維持使用即可。 不過以上的前提是，使用的劑量是少量或中量， 如果在第一孕期間使用高劑量的吸入型類固醇，則會增加先天發育異常的機會，[4] 不過該研究強度有些不足。 相對於此，口服類固醇就比較倒楣... 理論上各人自己體內會製造的類固醇，會使用到口服類固醇代表其氣喘控制情形嚴重不佳， 其會導致的副作用，要與不服用造成氣喘失控導致母親和胎兒的生命危險來權衡。 一個美國16家醫學中心、收納2123個孕婦個案的研究顯示， 懷孕期間使用口服類固醇的確與早產、出生低體重的風險相關， 該作者沒有特別比較要使用多高的劑量、多久的時間才會造成這樣的結果。[3] 其他也有一些研究得出類似結論， 另外

寶可夢卡牌遊戲的每一隻寶可夢， 偶爾藏有其特殊的技能， 只要成就特殊的情境下，就可以發揮一定作用。  作者：張庭嘉 火獅這個牌組中， 以其為中心，搭配了幾個組合來助攻。 火獅的第一招可以讓對方灼傷不算特別稀奇， 以儲兩張能量卡卻只能扣對方20血加上灼傷來說，並不是特別划算。 (灼傷不像中毒、混亂能永久存在，每回合檢測只要投擲硬幣就有1/2機率解除) 主要是寄望他的第二招，除了快速消耗雙方的牌庫之外，如果剛好翻到火能量， 則可以打出140血的強打。 但難道只能憑運氣翻牌嗎？ 之前介紹過的熔岩蝸牛，此刻就派上用場， (參考 人生無用不到的經歷之四：長尾怪手 (Aipom)與熔岩蝸牛 (Magcargo) ) 你只要配合每回合把火能量放在最頂端，那下一回肯定就翻得到火能量， 就可以每回合穩定輸出140。(註1) 另外，牌組中的Mallow這張牌也可以拿來運用， 它可以自由挑出兩張卡牌，放在牌庫的最頂端， 同樣可以創造火獅連續輸出的效果。 註1：不過要注意，某些輔助的訓練家卡，使用過後會重新洗牌 (頂端的牌會被洗掉)，使用前要注意順序。