張庭嘉：我想漫漫說

規則正常心律之外，突然提前傳導，稱之為「早期收縮」(premature beat)；若是遲遲不出現，由心臟其他部位代替傳導，則為「跳脫心律」(escape beat)。 正常由SA node強勢主導心臟的放電，但基於「救援」的概念，萬一「高層」的放電點莫名原因失效，其他的放電點就會跑出來。 其他可能的放電點包括：心房 (∼60–80 beats/min)；AV nodal (∼35–60 beats/min)；希氏束及蒲金氏維束 (∼25–35 beats/min)及心室 (≤25–35 beats/min) 等心肌細胞。 即時地判讀並且唸出正確的心律名稱在臨床非常帥氣有型，大家趕快學起來！ 作者：張庭嘉 "Normal" sinus rhythm 一般陳述normal sinus rhythm意旨sinus node (sinoatrial 或SA node)放電，心房去極化向左、向下、向前傳導至AV junction，因此P波在II, aVR導極皆為向上。 我們平日講sinus rhythm就會腦補每個P波後面一定會跟一個QRS波，然而也會有二、三度AV block或AV dissociation的狀況。 比較標準的說法是：Sinus rhythm with 1 : 1 AV conduction Goldberger中的normal sinus rhythm陳述如下： By convention, normal sinus rhythm in a resting subject is usually defined as sinus rhythm with normal (1 : 1) AV conduction and a normal PR interval at a heart rate between 60 and 100 beats/min. Premature Atrial Complex (PAC) 又稱APC，其異位放電點 (ectopic focus)來自於心房。 雖然不同於SA node以致於P波形狀(morphology)及PR interval會略有不同，但通常仍循正常傳導路徑產生正常的QRS波。 異位放電亦會傳導至SA node將其去極化，導

根據台灣癌症登記中心資料，前幾大癌症的五年存活率都有持續改善。 每年除了女性的乳癌、男性的攝護腺癌之外，罹癌人口中不論男女約有固定一成的比例是肺癌。 因治療的進展，乳癌及攝護腺癌五年存活率都達５成以上，但肺癌僅有兩成，與肝癌、食道癌、胰臟癌等並列車尾，而且是佔癌症死亡人數第一位　(約四分之一)，堪稱癌症中的霸主。 作者：張庭嘉 美國癌症五年存活率統計 肺癌分為小細胞癌(SCLC)及非小細胞癌(NSCLC)，針對局部治療兩者雷同，但後者腫瘤細胞的分子特性(molecular characterization)可決定後續復發或轉移的治療選擇。 非小細胞癌(NSCLC)預後 針對第一至三期的非小細胞癌，手術仍然為主要治療方式，術後病理分期是重要的預後因子。 其他好的預後因子包括年紀輕、女性、好的體能狀態(Performance status)、lobectomy(相較於pneumonectomy、lesser resection)。 鱗狀細胞癌或腺癌誰預後比較好仍有爭議。 根據病理分期，非小細胞癌病患的5年存活率分別為73% (stage IA)、58% (stage IB)、46% (stage IIA)、36% (stage IIB)、24% (stage IIIA)、9% (IIIB)。[1] 第二、三期的病人，接受術後化學治療，可降低死亡率。(relative risk 下降20%) [2-3] 非小細胞癌(NSCLC)的病人，相較於歐美族群只有15%表皮生長因子受器(EGFR)突變，亞洲地區則可高達5-6成，尤以女性與非抽菸者為多。(ALK突變約佔1成; KRAS，5%；HER2，1.9%)[4] 其他如ROS1、EML4-ALK融合基因，常出現於不菸者、戒菸者等年輕族群。 更少見的突變如BRAF、HER2、NTRK、MET、RET，都是個人化基因型導向治療的重要標的。 再者，腫瘤PD-L1表現作為一線或後線使用免疫治療的依據。 對於第四期的病人具有EGFR突變，因有EGFR-TKI標靶藥物可使用，其預後較無突變者佳。[5] 肺癌的標靶及免疫藥物 小細胞癌(SCLC)預後 少數非常早期單一顆的小細胞癌(無淋巴或遠處轉移)(T1-2N0M0)可以考慮手術切除。

從CHADS 2 score到CHA 2 DS 2 VASc score，項目變多了，內容一樣難記！考試前必須一再複習。 作者：張庭嘉 分數超過 2分 ，建議使用口服抗凝血劑 針對心房顫動 (atrial fibrillation)病人， 使用口服抗凝血，可以降低腦中風風險，但相對會增加出血機會，尤其ICH影響甚劇 (每年出血風險約0.2-0.4%)。 CHA 2 DS 2 VASc score用來簡單評估AF病患中風機會多高，分數越高，每年中風機會則越高，比如加總得2分，則中風風險2.2% per year；3分則3.2% per year。 美國波士頓的麻省總醫院2009年發表了ATRIA這個study，研究非瓣膜AF病人使用Warfarin臨床效益(net clinical benefit)，想在預防中風和出血風險取得平衡 (最好是Z>B)，於是非住院的database去收錄自1996到1997年共13,599人的資料，統計發現當CHADS 2  score 2分時，臨床效益開始提升 (每年每百人中有一個獲益)(預防中風成功)，甚至4到6分每年每百人中有超過2人獲益。[1] 2分以上的病人，服用口服抗凝血劑預防中風的益處是高於出血風險；然後1分 (或者0分)如考慮使用，需向病人說明好處壞處，採用醫病共享決策 (Shared Decision Making)(SDM)。 簡單記憶 老年( A ge)、女性( S c)、高血壓( H TN)、糖尿病( D M)、心( C HF or LVEF < 40%)、腦( S troke, TIA or thrombo-embolism)、腳( V ascular disease: history of MI, PAD, or aortic atherosclerosis)。 口訣：高堂(高糖)是個老女人，心臟無力，腦筋不好使，腳也走不動。 有更好記嗎？ 參考資料 1.  Singer DE, Chang Y, Fang MC, Borowsky LH, Pomernacki NK, Udaltsova N, Go AS.  The net clinical benefit of warfarin anticoagulation in atrial f

不同於非洲豬瘟屬非洲豬瘟病毒科的DNA病毒，豬瘟是出身黃病毒科的RNA病毒，主要分三種基因型(1-3)。 近年在歐洲爆發的基因型是2.1(立陶宛，2009、2011)和2.3(拉脫維亞，2013-15)；而最近在亞洲，主要是1.1、2.1、2.2、2.3。 在歐洲，野生豬感染豬瘟病毒作為儲存宿主，也是造成一再爆發疫情的元兇，衍伸出為野生豬預防接種疫苗的措施 (做成餌食的口服疫苗)。 作者：張庭嘉 2017年日本身為世界前十大豬肉生產國，去年八月下半，岐阜縣 (Gifu Prefecture)的養豬場死了近20頭豬起，到今年的三月，岐阜縣及愛知縣已經有總計兩百多頭豬被驗出豬瘟病毒 (CSFV) (68頭死豬及153頭活豬)。 從1992年以後，豬瘟便沒有再出現在日本，絕跡了26年又再次出現，極有可能是境外傳入。 由基因譜系分析發現日本2018年所分離出來的病毒株 (genotype 2.1)，與中國(2011-15)、中國和蒙古(2014-15)最為相近。 完整的基因定序 (no. LC425854)送進GenBank資料庫比對後，跟中國北京近期分離出來的兩個病毒株 (no. MG387217-8)最相近 (98.9% identity)。 吃了豬瘟的豬肉會怎樣？ 豬瘟病毒在豬舍環境可存活1個月，糞便中也可以活11天，甚至在冷藏及冷凍豬肉可以活過100、1000天。 病毒可經由廚餘、節肢動物、動物分泌物排泄物、車輛或人員夾帶等途徑傳播出去。 因為人非豬瘟病毒的宿主，從腸胃道經過胃酸等消化液後，病毒會被殺死而不會出現在糞便中，人不會有任何不適的症狀。 倘若豬隻吃下了受病毒污染的食物，病毒會從口腔黏膜或扁桃腺 (口鼻黏膜)進入豬體內 (受體媒介胞吞作用; receptor-mediated endocytosis)，大量複製，血液中會有高濃度的病毒 (viremia)，唾液、汗水、大小便及精液等體液中也會有。 病毒可水平傳播給其他豬隻，也會垂直傳播給下一代。 資料來源 1. Alexabder Postel, Tatsuya Nishi, Ken-ichiro Kameyama, et al. Reemergence of Classical Swine Fever, Japan, 2018. EID

「醫師，XX床病人晚上睡覺看起來有點喘，可以請你來看一下嗎？」 接到來電後，步行到床邊觀察，病人呼吸型態平穩，多待個一分鐘，見他不時喘息停個幾秒鐘，接著倏地大口喘氣醒過來，很快又朦朧入睡。 答案呼之欲出‧‧‧ 作者：張庭嘉 圖文不符 我有呼吸中止症嗎 睡眠呼吸中止症分類為阻塞性、中樞性、混合性，其中以阻塞性 (obstructive sleep apnea)(OSA)最常見，中樞性反而少見。 夜間睡眠過程中反覆的上呼吸道塌陷，造成呼吸太淺、甚至中止， 惱人安眠的鼾聲 和 日間嗜睡 是最常見症狀，不但影響睡眠品質，更增加重大心血管疾病的風險。 尤其仰睡時，因為地心引力影響舌頭及軟顎後倒造成上呼吸道狹窄，更容易產生呼吸阻塞。 快速動眼期頦舌肌muscle tone下降造成顯著的阻塞症狀，有些病人在此時期阻塞嚴重度特別高。 當執行多頻道睡眠檢查 (in-laboratory polysomnography) (PSG)時，睡眠呼吸中止指數(AHI)大於5以上，即定義為阻塞性睡眠呼吸中止症。[2] AHI 5-15屬於輕度；15-30 屬中度；大於30就是重度OSA。 AHI即平均每小時呼吸暫停(apnea)及呼吸太淺(hypopnea)次數加總，前者定義是呼吸中止或氣流量減少超過90%長達10秒以上；後者則是呼吸淺且氣流量減少超過30%長達10秒以上，同時合併動脈血氧(SpO2)降低多於3%或腦波紀錄上有覺醒的情醒。 臨床上用來篩檢睡眠呼吸中止症的柏林問卷問題中，(1)巨量鼾聲、(2)日間嗜睡、(3)高血壓病史或BMI大於等於30 以上三項中涵括兩項就是睡眠呼吸中止症的高風險群，可能得安排進一步檢查評估。 危險因子 男性、年長、肥胖(高BMI、腰臀圍大、頸圍大)、呼吸道狹小、抽菸、停經婦女、家族史者等。 相關內科疾病 1. 懷孕 (Pregnancy) 2. 心臟衰竭 (Congestive heart failure) 3. 末期腎病 (End-stage renal disease) 4. Chronic lung disease, including asthma, chronic obstructive pulmonary disease and idiopathic pulmonar

半邊的肺野突然全部白掉了！直覺認為那邊的肺發炎或積水，但有無其他可能？ 作者：張庭嘉 肺塌陷 (Atelectasis) 肺塌陷的直接證據可見：肺紋及air bronchogram被壓縮、肺裂 (fissure)位移； 間接證據則是：肋間變窄、橫隔上移、鄰近或對側肺葉代償性的hyper-expansion、縱膈腔的位移 (往塌陷側吸)。 另外，心臟、肺門及氣管也可以觀察到被拉嚮塌陷側，源自於肺容積減少 (volume reduction)形成負壓。 Left atelectasis in 49-year-old man with sigmoid colon cancer with liver and lung metastases 大量肋膜積液 (Massive pleural effusion) 反之，如氣管被往對側推，則可推斷為肺容積增加 (volume gain)，須考慮有大量肋膜積液，或者橫膈疝氣 (破裂) (腸子擠上來)，當然也有可能是超巨大的肺腫瘤。 Right massive malignant pleural effusion (adenocarcinoma) in 63-year-old woman 其他 若氣管未偏移向任何一側，可能是肺實質化 (consolidation)，抑或來自肋膜、胸壁的腫瘤，前者如Mesothelioma；後者如Askin tumor (Ewing sarcoma)。 後記 臨床上抱持懷疑任一種可能，簡單掃一下床邊超音波即可知道答案。 超音波是一個很棒的東西，我希望每個人都有一個。

近來耳聞不少對盤尼西林皮膚試驗執行的爭論，直觀以為不作怎麼知道會否過敏？不作似乎必然是錯的。 但是，倘若今天病患住院執行了皮膚試驗結果為陰性，病人在用藥後發生嚴重過敏反應休克，因為預期過敏風險極低居然沒有人注意到，難道該認為你能免除責任嘛？ 為何不？ 你漏掉了什麼嗎‧‧‧ 作者：張庭嘉 臨床上常使用的抗生素，最大宗莫過於盤尼西林(Penicillin)和頭孢菌素(Cephalosporin)。本來應該拿來治療感染症救命的抗生素，進入人體後卻產生致命的過敏反應，實為一場悲劇。 實習醫師階段頻於判讀各樣的盤尼西林過敏測試結果，倘若呈陰性反應，抗生素便可順利開出。 盤尼西林皮膚過敏測試是臨床上非常快速、方便的試驗，相較於事後產生嚴重致命的過敏反應，事前預知而避免是非常划算的。 不過皮膚試驗 只能用來預測IgE媒介過敏反應(第一型) ，無法用來預測非IgE媒介過敏反應(第二、三、四型)，後者諸如：溶血性貧血、血清病、藥物熱、史蒂芬-強森症候群(SJS/TEN)等等。 誰該做盤尼西林皮膚試驗 本院過去的作法是使用盤尼西林類抗生素之前一律執行皮膚測試，但是這樣做法對醫師來說很困擾！ 困擾處在於執行15分鐘後要「前去判讀」，你其實不確定15分鐘後你人會否遇到棘手情況走不開或者正走在遙遠的醫療大樓探視別的病人； 實際上一般人產生盤尼西林過敏的機會不高，每個人都執行測試，無疑不符合成本效益(cost-effective)。 美國指引中，不建議過去沒有盤尼西林過敏史者進行皮膚試驗，因為就算結果為陽性，真正會發生立即型過敏的一成不到； 反觀，過去有病史者，且試驗結果陽性，發生立即型過敏的機會高非常之多(50-70%)。 標準的皮膚試驗做法是把主要決定抗原、次要決定抗原、對照組試劑等(如下圖)先後以針刺(prick)、內皮注射(intradermal)在前臂內側皮膚上，如膨大(wheal)超出既定範圍則認為是陽性。 頭孢菌素也不能用？ 過去曾經對盤尼西林過敏者，對Cephalosporin類抗生素也可能產生過敏，稱之為交叉過敏(cross-reactivity)，根據統計又以第一代Cephalosporin機會最高，理由是兩者結構式雷同，同屬於beta-lactam家族的一員。(其中又以Amoxicil