張庭嘉：我想漫漫說

肋膜腔內累積了液體，一般稱為pleural effusion，如是單純的水，過去甚至稱其hydrothorax (譬如腹水太多淹到橫膈膜之上)。 Para-pnuemonic effusion指的是肺炎後生成的肋膜積水，當病原體侵犯至肋膜腔，會進展成complicated parapnuemonic effusion或empyema。 作者：張庭嘉 X光上表現常見C-P (costophrenic) angle或cardiophrenic angle的blunting、水平或斜裂中積水。 另外，在薄薄的肋膜空隙中，由於水的表面張力，影像上會肋水呈現新月型的上揚，即為meniscus sign。(如下圖一) 圖一 Meniscus sign 當然，如果上揚的角度有點超自然，我們會認為其性質黏稠，empyema的可能性就比較高。(圖二) 圖二 Right empyema and loculated pleural effusion 肋水積在肺葉之間的fissure (裂)裡面，會形成類似腫塊的形狀 (Phantom tumor, pseudo-tumor)。(線索是其位置會在正常肺裂的位置) (圖三) 圖三 Right pulmonary pseudotumor 在hydro-pnuemothorax中，不會有meniscus sign，在封閉的大空腔中的液體，會有一個水平面 (air-fluid level)。(圖四) 圖四 Left hydropnuemothorax 另外，要注意平躺 (supine)姿勢的X光片，肋膜積水會平攤開來，X光影像上就不會有C-P angle blunting或meniscus sign等特徵。

婚姻以外，有著因為沒有對象、擔心受怕，汲汲想進場的人們； 婚姻以內，有被捆鎖、受盡煎熬的人們，想要退場，卻談何容易... 遇到即將邁向婚姻的朋友來諮詢，身為過來人，經歷過一些好的壞的，認為最初的愛很重要，謹記兩人同行的初衷，即便遇到再大的困難，也能夠挺得過去。 作者：張庭嘉 幸福到想死掉 我喜歡的日本女演員吉岡里帆2017年曾主演《你已藏在我心底》裡的小川今日子，男主角吉崎不在意她不堪的過往，甚至說出想成為支持她的「頭號粉絲」時，她說道： 『我好幸福啊！ 好像把一輩子的幸福都用掉了... 與其將來遇到不開心的事， 不如讓我現在就死掉。』 這樣的相似感覺，我也有過... 我在電話中跟父親說道： 「我覺得現在很幸福，好像人生走到這已經足夠了一樣。」 那時，我跟太太先後順利考取執照，完成當兵義務，第二個孩子也剛出生，好似行駛經歷漫長黑暗的列車駛出隧道，眼前是一片美好的光景，耀眼地讓人睜不開眼。 婚姻生活的實際 婚姻中不會全然歡喜快樂，也不會全部都痛苦難耐； 即便是常常向我吐苦水的爸爸夥伴，他手機桌面仍然是他太太， 可以看得出，雖然生活中充滿大小困難，他仍然心繫其伴侶。 ( 能夠一直把太太當桌布是一件難能可貴的事 ) 許多人婚前比價半天，心底仍不踏實，如何確定這是一個好的婚姻？ 確定他會一世愛我？ 確定我們會有好的婚姻關係、婚後生活？ 然而，這樣的提問是對婚姻抱有錯誤的期待，一個美滿的婚姻，不全然取決於結婚前所有條件的總和，兩個滿分的人、互補的人加在一起，也可能會是一場悲劇。 有些問題，是結婚後才會衍生出現 (尚未成為婚姻關係前並不會出現)，也不是事先預料得到。 婚前，有人就提醒我： 「沒有人一結婚就從此過著幸福快樂的日子， 你未來的每一天，都要經營！ 婚姻是需要經營的。」 事實上也是。 感情進入穩定狀態，把接受視為理所當然，懶惰付出，容易忘記感謝、只會計較； 一旦出現甜言蜜語的競爭者，比你更懂體貼他，很容易就被比下去； 彼此的溝通方式不佳，會頻繁產生衝突，身心俱疲； 甚至有的關係還等不到第三者來侵門踏戶，自己就先毀滅。

流量-容積曲線紀錄在吸飽氣和用力吐氣下(Y軸)氣流的容積(X軸)，根據其曲線的輪廓可以協助診斷氣道阻塞 (airway obstruction)和判斷其阻塞位置。[2] 雖然流量-容積曲線在限制型肺病也會有其特殊形狀，但並非其診斷上所必須的檢查。 正常的曲線在吐氣時，會迅速產生一個peak然後直直下滑，吸氣則剛好相反，是呈現一個對稱的紡錘狀。(如下圖一A/下方是吸氣期上方是吐氣期) 以肺容積中點畫一條切線來看，與下方、上方的交點分別是FIF 50 及FEF 50 ，可發現FEF 50 略小於FIF 50 ，所以正常FEF 50 /FIF 50 < 1 (接近1)。 內專筆試時，如果對圖形不熟悉，熊熊就會看到「熊」。 作者：張庭嘉 流量-容積曲線簡介 1969年，由Miller和Hyatt兩人用來初次描述三種不同的曲線圖形：variable extra-thoracic obstruction、variable intra-thoracic obstruction、fixed obstruction (如下圖一B-D)。[3] 上呼吸道 (upper airway)又細分為intra- 和 extra- thoracic，切點胸廓出口 (thoracic inlet)在suprasternal notch以上1-3公分 (約T1高度)。 但其缺點是敏感度 (sensitivity)低，尤其是在阻塞程度輕微時；另外，也可能因為同時有其他阻塞問題造成判讀困難。 上呼吸道阻塞時，必須造成氣管阻塞程度超過八成 (管腔小於8mm)，才會呈現出異常的曲線圖形。 其中，最常見的吸氣曲線異常原因就是病人沒有吸飽氣或缺乏適當指導 (submaximal patient performance)。[4] 各種情境下圖形 氣流容積關係圖 圖一 Variable extra thoracic UAO 最常見原因為vocal cord paralysis ，吸氣期本來就狹窄的呼吸道塌陷，吐氣期不受影響，因此 FEF 50 /FIF 50  會非常高 (通常超過2)。(圖一B) Variable intra thoracic UAO則是大大減低吐氣的氣流，不影響吸氣，原因是吐氣時肋膜腔壓 (intraplueral

首先要向正在準備醫師二階國考的學弟妹們道聲恭喜，恭喜你們已經通過了一階醫師國考，其實我覺得一階國考超難！我都不知道自己怎麼通過的... ( 這一輩子不會想再考第二次了 ) 歷年7月的二階國考通過率都有九成，詳列如下： 108年度 2573人到考 2392人及格 (93.0%) 107年度 1355人到考 1256人及格 (92.7%) 106年度 1305人到考 1247人及格 (95.6%) 105年度 1413人報名 1231人及格 (88.1%) 不過隔年2月通過率則是剩下五到七成，難度較高可能是一個原因，報名人數大幅減少也是。(二月份報考人數約200-300人) 靈感取自於醫院教學中心請我們分科幫考生們上複習班，過去二階醫師國考整理了一些資料，可以派上用場。 不過實際上課有空間、時間上的限制，白天要上班、晚上要接孩子下課，授課還得租借教室場地... 恐怕執行上有困難； 遂推出線上的教學課程，授課可以不受限制，學生也方便反覆觀看。 這個課程要感謝我的高中同學老狐狸，指導我如何使用活動平台、線上影音； 也謝謝佩叡，騰出時間幫我拍了形象照。 課程活動介紹： https://www.accupass.com/event/2003011859141647639960 教學影片試看▼ 官方粉絲專業： 阿嘎來上課 (不定期公告關於醫師二階國考和內專的考試訊息) 最後，也要感謝老婆大人和孩子的包容，為了這個突發奇想，我每日半夜都在電腦房胡搞瞎搞。 (五年份的考古題，每年320題(7月)，總共1600題...)

住院醫師要投稿期刊，撰寫內文時，為了有依據，引經據典昰必須的，根據各期刊規定reference格式大同小異。 不過不同表達方式之間轉換，新手可能會卡關。 作者：張庭嘉 一般reference引用期刊論文，會依序放上作者名字、論文題目、期刊名、vol.(volume 卷)、no.(Issue)、pp.(page 頁數)、發表的日期。 作者名如果三位以上，有時會縮減成前面三位，再加上 , et al . 範例一： Arozullah AM, Daley J, Henderson WG, Khuri SF. Multifactorial risk index for predicting postoperative respiratory failure in men after major noncardiac surgery. The National Veterans Administration Surgical Quality Improvement Program. Ann Surg 2000; 232:242. 前面三位作者如縮減變成： Arozullah AM, Daley J, Henderson WG , et al. Multifactorial risk index for predicting postoperative respiratory failure in men after major noncardiac surgery. The National Veterans Administration Surgical Quality Improvement Program. Ann Surg 2000; 232:242. 其中的232即為232卷，242就是頁數。(原文頁數為242-253頁) 這個reference省略了Issue部分，如果把它加上去會寫在Vol.後面，括弧裡面： Arozullah AM, Daley J, Henderson WG , et al.  Multifactorial risk index for predicting postoperative respiratory failure in men after major noncardiac s

03月04日 有時壞事會接二連三地來。 03月10日 我病解時不知道該看哪邊... 03月12日 當有一天，你的權力大到可以決定生死的時候，你就知道那種壓力。 03月13日 你知道答案，但你不能說。 03月14日 擬定計畫是有用的，盲目跟隨計畫是愚蠢的。 03月22日 針扎 方向完全錯誤…

其實孩子小的時候，作父母的苦在於體力上，要中斷睡眠、緊迫盯人、勤洗衣物、維持環境整潔、清洗蒸奶瓶... 不過熟能生巧，醫師習慣平日值班，睡眼惺忪照樣起來執行醫囑，很快就上手。 孩子大了點，不必特別準備餐食打泥，甚至可以外食，也能睡過夜，便不太吃體力了。(偶爾會尿床) 真正苦在於精神上，他們開始有自己的想法主見，會牴觸你的命令建議，你是否要努力說服他，還是任由其固執發展呢？ 作者：張庭嘉 畫畫的作業 兒子幼稚園時有閱讀故事書，簡述心得，加上畫畫的作業。 心得是父母代為執筆，畫圖的部分盡量是小朋友自己做才行，當然父母願意帶領加上創意剪貼弄得豐富多采是更好。 剛開始，兒子畫得不好就算了，塗顏色喜歡換顏色、重疊塗，一不小心整個圖就一片漆黑，實在認不出在畫甚麼... 這時候，應該怎麼溝通呢： (默不作聲) 反正可以交差？ 「畫了甚麼阿？你畫得不錯噢！顏色可以再區分開來更好。」 「你這樣畫的話，老師可能會看不出來你在畫甚麼耶，有點可惜...」 說來說去，其實想要請他重畫，但又怕傷他自尊心；委婉地表達，孩子也不認為自己畫得差，應該要重改。 畫得好看一點，老師會比較開心嗎？ 畫得好看一些，會獲得稱讚嗎？但是他覺得畫得不錯，也不知道該改甚麼。 畫得漂亮，可以如何如何... 孩子的邏輯概念和想像力有限，講了半天還是沒有結果。 我太太會直接說： 「你這樣畫老師看不懂，下次要先在旁邊的白紙上練習再畫... 你先畫在這裡，等下再貼上去。」(把原來的作品蓋過) 接著把繪本圖書拿出來， 「你看！你要先畫一個身體，然後再這樣畫上去... 你可以照著步驟畫。」 領導孩子跟著一筆一筆去完成，塗色也禁止亂塗。 光是這樣，我就覺得很不容易了。 寫字的作業 上了小學，開始要練習寫中文字，兒子要照著筆劃順序，把字體結構分配到小小的方框中，其實不太容易，常常會歪一邊、左邊大右邊小，看起來奇形怪狀。 練習本上方通常有示範的印刷版本，讓孩子對照，家長不至於辨認不出來，但是... 就是覺得可以再寫好一點。 「你這個要不要再改一下？ 你看老師把昨天這個『子』圈起來，希望你寫好一點， 你應該照個老師寫的樣子，把那一橫寫中間一點...」 「不會啊！我覺得還好。」兒子回道，也沒有想改想動筆的意思