張庭嘉：我想漫漫說

32歲女性過去無特殊病史，與丈夫育有兩個孩子，因為輕微感冒發燒兩日來掛急診，表面是那麼的稀鬆日常。 作者：張庭嘉 心臟已經沒在跳了 七個小時後，我邁向病人的丈夫、姐姐和媽媽說道： 「經過4個小時的急救，嘗試停掉心臟按壓的機器，她的心臟是完全沒有跳動的，依一般的情況來說，就算她心臟真的恢復了跳動，她也很有可能成為 植物人 …」 姐姐逃離現場，母親開始低頭啜泣，我領先生到床邊，告訴他：現在壓胸機器只是徒增太太辛苦，是否考慮停止按壓，然後讓孩子、家人來床邊陪伴她。 他點點頭，尚不敢跨步到床頭，只是孑立按手摸著他太太冰涼的右腳背。 沒人能自信說得準 32歲… 不就是我們這一代的年紀嘛？ 一大早步出家門時，我恐怕不會想到這就是最後一面，我不記得親吻家人的臉頰，甚至馬虎地道別，而後再見卻是幽明永隔。 無人能說得準確這不會發生。然而苟且應付地活過每一天。 記得有次太太嚴重嘔吐虛弱掛急診去，我留守家裡照看兒子，女兒則託熟識的人幫忙帶。兒子幼小無法理解媽媽大病背後代表的意涵，吵鬧著要我幫他搜尋某一集卡通看。我焦急迫切地等候訊息，邊心不在焉地按著遙控器。 腦中豁然領會：「原來太太會一直在我身邊，不是理所當然的。」 太太原來就與平常人不同，我怎麼還會篤定她會一直在我身邊？ 霎時間，熟悉的悲働將我吞滅。 後記 平凡栖栖惶惶的生活中，為了工作存錢、為了繁瑣的家務分工，常弄得自己七葷八素。不過靜默去尋思：我們是否習慣看得太遠，而善忘生命脆弱，有時過分短促。 有些笑容錯過了，這輩子就不會再見到了。 八個小時過後，病人醒了過來(E1VeM1->E3VeM6)，可依指示執行動作。這又是另一段故事了。

張庭嘉 現職 醫學中心胸腔內科備任主治醫師 學歷 中國醫藥大學醫學系 (M51) 經歷 中國醫藥大學杏韻合唱團46屆團長 中國醫藥大學杏韻合唱團45週年巡迴總召 醫學中心內科部住院醫師總醫師 醫學中心加護醫學部住院醫師總醫師 醫學中心加護醫學部備任主治醫師 專長 胸腔暨重症專科 興趣 寫作、小說 葡萄酒 鋼琴、吉他、唱歌 魔術 論文發表 Ting-Chia Chang , Kuo-Chen Cheng, Wei-Chih Kan,  Huang CC: Comparison of the risk for gastrointestinal perforation between patients with rheumatoid arthritis and general population: a nationwide cohort study. 內科醫學會107年年會原著論文(海報展示) Ting-Chia Chang , Shu-FarnTey: Pulmonary Nocardia infection presenting as multiple lung masses: a case report. 第23屆亞太呼吸學國際會議( APSR 2018)( 海報展示 ) Ting-Chia Chang , Hsiu-Nien Shen: Pulmonary Hemorrhage shortly after Breast Augmentation Surgery: A Case Report . 2019台灣胸腔暨重症加護醫學會年會(TSPCCM 2019)( 海報展示 ) Ting-Chia Chang , Shu-FarnTey: Hyperprogression disease after treatment with pembrolizumab: a case report.  第23屆亞太呼吸學國際會議( TSPCCM 2020)( 海報展示 ) Ting-Chia Chang , Hsiu-Nien Shen:  Pulmonary Hemorrhage shortly after Breast Augmentation Surgery: A Case Report . Thorac Med

類癌泛指分化良好(well-differentiated)的神經內分泌腫瘤(NETs, neuroendocrine tumors)，多來自腸胃道(佔三分之二)、呼吸道，少見於腎臟、卵巢等地方，是臨床上相對少見且生長緩慢的腫瘤。 作者：張庭嘉 類癌你從哪裡來？ NETs根據胚胎發育來源的解剖位置分類 從胚胎發育來看，類癌來自前腸(foregut)、中腸(midgut)、後腸(hindgut)，其中來自中腸者多見於空腸、迴腸、闌尾、升結腸，因為腫瘤分泌生物活性物質(vasoactive substances)，通常會有典型的類癌症候群。即使小腸腫瘤在小於2公分時，也容易轉移至淋巴或肝臟。類癌是闌尾腫瘤的大宗。 甚麼是類癌症候群？ 類癌症候群是這些神經內分泌瘤分泌的生物活性物質造成主要臉胸潮紅、盜汗、腹瀉、腹絞痛、喘促等症狀。Serotonin與分泌型腹瀉及腹絞痛相關，甚至可能導致纖維化，造成心臟瓣膜及腹膜的問題；分泌kinins、histamine、kallikreins則和臉潮紅有關 [3] 。來自前腸部位的類癌，因為分泌的物質不同，極少造成這些典型症狀。這些活性物質往往經過肝臟時會被處理掉(變成非活化態)，故這些症狀最常見於小腸類癌合併肝轉移的病人。  類癌症候群診斷 巧克力、紅肉、牛奶、花生、香蕉中富含人體的必需胺基酸之一：色胺酸(tryptophan)。正常飲食攝取進入人體的色胺酸，只有百分之一會轉化成serotonin；但經過類癌細胞的作用，這個比例會大幅上升到70%。 Serotonin 來自色胺酸(Tryptophan) 因為serotonin最終會被身體代謝成5-HIAA，並在尿液中被偵測到，診斷上仰賴偵測尿中的5-HIAA，並進一步安排影像檢查。不過僅中腸部位的類癌才會分泌serotonin，所以其他部位的類癌sensitivity不高，且因攝取食物影響可能造成偽陽性結果。 前腸及後腸部位類癌因缺乏DOPA decarboxylase，無法將5-HT代謝成serotonin，臨床上暫時也無法監測尿中的5-HT。 類癌症候群治療 除了手術切除腫瘤以外，針對肝轉移也考慮切除肝腫瘤或肝動脈栓塞，選擇肝腫瘤減積手術(cytoreductive hepatic surgery)目前仍有爭議。

周邊血液細胞源自於骨隨製造，每一個成熟的血球都經過一段成長過程。以血液中的大宗嗜中性白血球為例，它從最初始的母細胞(blast)，依序經過骨隨前細胞(promyelocyte)、骨隨細胞(myelocyte)、後隨細胞(metamyelocyte)、帶狀核嗜中性白血球(band form)等階段，最終成為節狀核嗜中性白血球(segmented neutrophil)。 作者：張庭嘉 The process of neutrophil maturation 血液抹片下的判讀要領 1. 母細胞(myeloblast)：核質比(N/C ratio)非常大，可見核仁 2. 骨隨前細胞(promyelocyte)：具有核仁、原發性顆粒(primary granules)、高基氏區域(Golgi zone)(細胞核旁淡色區域) 3. 骨隨細胞(myelocyte)：無核仁、次發性顆粒(secondary granules)、無高基氏區域 4. 後隨細胞(metamyelocyte)：橢圓形的細胞核中間少許凹陷，但最瘦部分大於細胞核直徑三分之一 5. 帶狀核嗜中性白血球(band form)：細胞核中間凹陷最瘦部分小於細胞核直徑三分之一 6. 節狀核嗜中性白血球(segmented neutrophil)：已凹陷至分節形狀 前三者佔骨髓中顆粒細胞的25%，後三者約一週後成熟，則是佔三分之二(65%) 抹片判讀範例 圖一：AML 可見無granule的myeloblast  圖二：CML left-shifted with all stages of myeloid maturation 圖三： AML 可見母細胞和Auer rods   後記 急性骨髓性白血病(AML)臨床多以血球下降造成倦怠(anemia)、感染(neutropenia)、出血(thrombocytopenia)來表現，其中AML中的分型APL容易造成瀰漫性血管內凝血(DIC)。 慢性骨髓性白血病(CML)臨床表現分三個時期(chronic/accelerated/blastic)，主要以無症狀的chronic phase表現(85%)，有症狀者包括疲倦、體重下降、夜間盜汗、腹脹、出血等。