血液抹片判讀系列之一：嗜中性白血球的成熟

-
周邊血液細胞源自於骨隨製造，每一個成熟的血球都經過一段成長過程。以血液中的大宗嗜中性白血球為例，它從最初始的母細胞(blast)，依序經過骨隨前細胞(promyelocyte)、骨隨細胞(myelocyte)、後隨細胞(metamyelocyte)、帶狀核嗜中性白血球(band form)等階段，最終成為節狀核嗜中性白血球(segmented neutrophil)。

作者：張庭嘉


The process of neutrophil maturation


血液抹片下的判讀要領


1. 母細胞(myeloblast)：核質比(N/C ratio)非常大，可見核仁

2. 骨隨前細胞(promyelocyte)：具有核仁、原發性顆粒(primary granules)、高基氏區域(Golgi zone)(細胞核旁淡色區域)

3. 骨隨細胞(myelocyte)：無核仁、次發性顆粒(secondary granules)、無高基氏區域

4. 後隨細胞(metamyelocyte)：橢圓形的細胞核中間少許凹陷，但最瘦部分大於細胞核直徑三分之一

5. 帶狀核嗜中性白血球(band form)：細胞核中間凹陷最瘦部分小於細胞核直徑三分之一

6. 節狀核嗜中性白血球(segmented neutrophil)：已凹陷至分節形狀

前三者佔骨髓中顆粒細胞的25%，後三者約一週後成熟，則是佔三分之二(65%)

抹片判讀範例



圖一：AML 可見無granule的myeloblast 


圖二：CML left-shifted with all stages of myeloid maturation


圖三：AML 可見母細胞和Auer rods 


後記


急性骨髓性白血病(AML)臨床多以血球下降造成倦怠(anemia)、感染(neutropenia)、出血(thrombocytopenia)來表現，其中AML中的分型APL容易造成瀰漫性血管內凝血(DIC)。

慢性骨髓性白血病(CML)臨床表現分三個時期(chronic/accelerated/blastic)，主要以無症狀的chronic phase表現(85%)，有症狀者包括疲倦、體重下降、夜間盜汗、腹脹、出血等。CML大都具著名的費城染色體易位(t(9;22)即所謂BCR-ABL fusion)，1960年這樣的染色體變異由兩位美國費城的科學家發現；但Philadelphia chromosome並不專一於CML，也出現於部分的ALL(25-30%)。

49歲女性因為頭暈兩週掛急診懷疑AML

常用法美英FAB(France-America-British)分類法，自1970s起將AML分為以下8種類型：

M1 Acute myeloblastic leukemia with minimal maturation
M2 Acute myeloblastic leukemia with maturation
M3 Acute promyelocytic leukemia (APL)
M4 Acute myelomonocytic leukemia
M5 Acute monocytic leukemia
M6 Acute erythroid leukemia
M7 Acute megakaryoblastic leukemia
(後來加入M0 Undifferentiated acute myeloblastic leukemia)

考題

CBDBBAB





























資料來源：
1. Robert S, et al. Hematology in Clinical Practice 5/e, Chapter 16: Normal Myelopoiesis
2. 108年第一次專門職業及技術人員高等考試：專技高考醫事檢驗師-臨床血液學與血庫學
3. 一○七年度內科專科醫師考題-血液科

這個網誌中的熱門文章

傻傻分不清楚：VPC還是APC？

-
圖片
規則正常心律之外，突然提前傳導，稱之為「早期收縮」(premature beat)；若是遲遲不出現，由心臟其他部位代替傳導，則為「跳脫心律」(escape beat)。 正常由SA node強勢主導心臟的放電，但基於「救援」的概念，萬一「高層」的放電點莫名原因失效，其他的放電點就會跑出來。 其他可能的放電點包括：心房 (∼60–80 beats/min)；AV nodal (∼35–60 beats/min)；希氏束及蒲金氏維束 (∼25–35 beats/min)及心室 (≤25–35 beats/min) 等心肌細胞。 即時地判讀並且唸出正確的心律名稱在臨床非常帥氣有型，大家趕快學起來！ 作者：張庭嘉 "Normal" sinus rhythm 一般陳述normal sinus rhythm意旨sinus node (sinoatrial 或SA node)放電，心房去極化向左、向下、向前傳導至AV junction，因此P波在II, aVR導極皆為向上。 我們平日講sinus rhythm就會腦補每個P波後面一定會跟一個QRS波，然而也會有二、三度AV block或AV dissociation的狀況。 比較標準的說法是：Sinus rhythm with 1 : 1 AV conduction Goldberger中的normal sinus rhythm陳述如下： By convention, normal sinus rhythm in a resting subject is usually defined as sinus rhythm with normal (1 : 1) AV conduction and a normal PR interval at a heart rate between 60 and 100 beats/min. Premature Atrial Complex (PAC) 又稱APC，其異位放電點 (ectopic focus)來自於心房。 雖然不同於SA node以致於P波形狀(morphology)及PR interval會略有不同，但通常仍循正常傳導路徑產生正常的QRS波。 異位放電亦會傳導至SA node將其去極化，導
閱讀完整內容

TCP怎麼用？經皮體外心臟節律器

-
圖片
其實ACLS證照的延續課程中都有著墨，不過即便課程時間拉長到消耗週末二天，臨床上的使用機會還是太少（急診科跟心臟科除外），大家都不太熟悉… 我已經不只一次被其他科叫去，從旁支援TCP的使用，主要的情境當然是住院病人莫名原因心律過慢，讓照顧醫師皮皮剉。 作者：張庭嘉 上週於急診值班遇到的個案是三度的房室傳導阻滯 (Complete AV block) (如下圖)。 紅色箭頭為心房心律、黑色箭頭為心室心律 Complete AV block即代表心房、心室間完全沒有溝通，各跳各的 (AV dissociation)； 心室的速率通常由阻斷部位以下的異位放電點來主導，通常速率在每分鐘30下，比SA node給的速率慢很多。 傳導阻滯原因可分為AV node本身、或者其下的傳導束分支問題， 分別稱為Nodal block及Infranodal block，前者多為可逆的暫時性原因，後者則多為不可逆的原因，在此不贅述。 取得TCP 首先，大家要知道，一般臨床在使用的電擊器，常常本身就兼具TCP的功能。 如何得知呢？ 你可以迅速掃視一下面板上是否有Pacer、Rate、Output、Mode等按鈕，如果有，那它應該能夠切換至TCP的模式。(如下圖) （註1） 如何設定TCP ? 將貼片黏於胸前正確位置後，即可以開始設定如下： 模式 (Mode)預設是「Demand」(需求模式)，也就是需要時才「電」病人一次。 何時給予電擊就視你設定的Rate多少，常見設定50-60下/分，一旦其偵測心跳速度低於此設定，TCP就會給予電刺激。(病人偶爾自己心律可達目標以上則不電) 但機器給予電刺激不見得會產生效果，畢竟通過皮膚把電流經過層層阻礙傳導至心臟，不如置入體內的節律器效率這麼高。 所以要透過調整Output來提升其毫安培數(mA)，從最低開始，每次增加10 (mA)，直到其心電圖上可見其速率達到你設定的目標。 （註2） 不要相信機器monitor本身的心律，機器會把自己給予的電擊算進去，你可以直接手摸脈搏計算，或者你可以簡單看一下Oximeter上的心跳數與monitor是否同步。 （代表有給電及確實產生有效的心跳） 當心跳數達標後，Output建議要往上再加10%，避免搬動或各種原因導致電擊失效。 （比如：原本80 mA有效，要再往上加到88 mA。） 不過，間歇的電刺激會給意識清醒的
閱讀完整內容

最重要的小事：氣切套管 (Tracheostomy Tube) 之一

-
圖片
更換氣切套管是臨床容易遇到的困難事情之一，看似容易，但新進住院醫師之前接觸過的機會不多，很多人沒有換過； 另外，氣切套管更換過程偶會有意外發生，最常見的困難是「舊的已拔出來、新的卻放不進去」等窘境，可能會有呼吸衰竭的風險，教人不敢恭維。 也曾遇到病房急救發現病人金屬氣切套管被痰卡死，臉色發黑，在場的醫師們頓時愣住、面面相覷，其中層級最高的是一位正妹PGY (註1)，她也坦言沒實際換過，不過也只能硬著頭皮上，還好更換後病人就能順暢呼吸。(筆者當時是Intern) 註1：PGY即不分科住院醫師 作者：張庭嘉 氣切套管英文是Tracheostomy Tube，有時簡稱「氣切」、「氣切管」，放置長時間氣管內管者 (預計超過3週)，會建議其接受氣切手術 (Tracheostomy)。 針對提早接受氣切手術 (使用呼吸器7-10天以內)，研究無法證實有好處； 提早做氣切並無法減少1個月或2年死亡率，也無法縮短其加護病房 (ICU)住院天數。 一般氣切套管每一個月會更換一次，如果不舒服要換小size、要換長短、氣囊破掉、套管斷掉等因素，都會要換新； 萬一要執行支氣管鏡檢查，有時候也會需要換氣切套管。(一般需內徑7.5 mm以上) 置換氣切套管 更換氣切套管過程其實很簡單，先準備局部消毒、血氧監測 (oximeter)，以及待更換的氣切套管組合。 確認血氧濃度baseline，戴上無菌手套後先瞭解新的氣切套管，確認如何組裝、何者是guide等，然後一手握住舊的，一手拿著新的，瞬間拔舊的、塞新的，大功告成！ 置換之後會刺激病人呼吸道，引發其咳嗽清痰； 要注意血氧濃度是否下降，病人的外觀及呼吸型態。 疑難排解 (Troubleshooting) 遇到舊的拔出來，新的卻放不進去，先考慮出點力，配合另外一隻手將周圍皮膚撐開，減少進入阻力 (有cuff主阻力會較大)； 如果真的放不進去，求援的同時，先把舊的氣切套管放回恢復原狀。 置換後血氧持續降低，需考慮放置到錯誤的皮下縫隙空間，尤其剛氣切手術完一個月的病人要特別小心； 先嘗試移除後重新放置，同步預備插管用物，萬一仍無法成功放到對的位置，可以先插管保護呼吸道。 輕微摩擦出血是可接受的，少數情形摩擦造成血管出血不止，光靠紗布加壓難以止血，可能要找外科醫師進刀房去止血。 不同廠牌型號之間轉換比較容易有問題，雖然都是8號，但套管的外徑不同 (下述
閱讀完整內容