張庭嘉：我想漫漫說

更換氣切套管是臨床容易遇到的困難事情之一，看似容易，但新進住院醫師之前接觸過的機會不多，很多人沒有換過； 另外，氣切套管更換過程偶會有意外發生，最常見的困難是「舊的已拔出來、新的卻放不進去」等窘境，可能會有呼吸衰竭的風險，教人不敢恭維。 也曾遇到病房急救發現病人金屬氣切套管被痰卡死，臉色發黑，在場的醫師們頓時愣住、面面相覷，其中層級最高的是一位正妹PGY (註1)，她也坦言沒實際換過，不過也只能硬著頭皮上，還好更換後病人就能順暢呼吸。(筆者當時是Intern) 註1：PGY即不分科住院醫師 作者：張庭嘉 氣切套管英文是Tracheostomy Tube，有時簡稱「氣切」、「氣切管」，放置長時間氣管內管者 (預計超過3週)，會建議其接受氣切手術 (Tracheostomy)。 針對提早接受氣切手術 (使用呼吸器7-10天以內)，研究無法證實有好處； 提早做氣切並無法減少1個月或2年死亡率，也無法縮短其加護病房 (ICU)住院天數。 一般氣切套管每一個月會更換一次，如果不舒服要換小size、要換長短、氣囊破掉、套管斷掉等因素，都會要換新； 萬一要執行支氣管鏡檢查，有時候也會需要換氣切套管。(一般需內徑7.5 mm以上) 置換氣切套管 更換氣切套管過程其實很簡單，先準備局部消毒、血氧監測 (oximeter)，以及待更換的氣切套管組合。 確認血氧濃度baseline，戴上無菌手套後先瞭解新的氣切套管，確認如何組裝、何者是guide等，然後一手握住舊的，一手拿著新的，瞬間拔舊的、塞新的，大功告成！ 置換之後會刺激病人呼吸道，引發其咳嗽清痰； 要注意血氧濃度是否下降，病人的外觀及呼吸型態。 疑難排解 (Troubleshooting) 遇到舊的拔出來，新的卻放不進去，先考慮出點力，配合另外一隻手將周圍皮膚撐開，減少進入阻力 (有cuff主阻力會較大)； 如果真的放不進去，求援的同時，先把舊的氣切套管放回恢復原狀。 置換後血氧持續降低，需考慮放置到錯誤的皮下縫隙空間，尤其剛氣切手術完一個月的病人要特別小心； 先嘗試移除後重新放置，同步預備插管用物，萬一仍無法成功放到對的位置，可以先插管保護呼吸道。 輕微摩擦出血是可接受的，少數情形摩擦造成血管出血不止，光靠紗布加壓難以止血，可能要找外科醫師進刀房去止血。 不同廠牌型號之間轉換比較容易有問題，雖然都是8號，但套管的外徑不同 (下述

有朋友問我：為何臨床和行政工作很忙碌，可以寫部落格文章、還可以推出線上課程？  其實有時攬太多工作在身上，的確會危害身心，不但休息放鬆時間少，壓力也會山大，日夜緊張焦慮。 像上週我就無法更新文章，光是買房簽約的事就搞得我一個頭兩個大，徹夜研究合約書內容、建築執照、土地謄本申請等細節。 白天需要執行科內procedure，趕行政工作進度排班表，回家要照看兩隻小怪獸，撰寫考試資格的論文，加速線上課程影片輸出，還要練習婚禮鋼琴伴奏... 作者：張庭嘉 每日的任務可細分為較緊急及較重要者，緊急的要在有限時間先做出來 (排值班班表)，重要的事快不起來要制定計畫去與時推進 (課程影片輸出)。 適時尋求協助和拒絕 要先判斷可負擔能力內的任務才接，超出能力範圍要勇於拒絕，向對方說明難處，以免承諾太多任務導致無法如期交差。 做不來就說做不來，這樣還可以找到替代的人來負責，你一肩扛起的話，人家就以為是你要去做，也不好主動說要分擔。 超負荷接下任務的話，可能會迫使自己犧牲生命健康與家庭，代價非常龐大。 工作上有小幫手可以討論、給予協助要適時尋求幫忙，可以減輕負擔，有時候困難也會迎刃而解。 將任務拆解成容易執行的小步驟 重要的任務如果無法快速了結，勢必常常被擱著，所以要便條、備忘錄註記提醒自己以免忘記； 可以把任務拆解成容易執行的步驟，運用時間分次完成，再組合起來。 以我線上課程為例，到輸出之前可拆解成：寫講稿、圖片製作、聲音錄製、軟體剪輯等步驟； 其中寫講稿、圖片製作就可以利用片段時間去進行，過程被打斷也無所謂，隨時想做又可以接續下去。 聲音錄製和剪片則需要一段完整時間，就規劃一段預期不受干擾的時間來製作。 像我帶孩子出門旅遊，夜深人靜時就剪片加輸出，反正影片輸出時就放著讓它跑，你也可以去睡覺。 善用隨手可得工具 工作環境隨處可見電腦桌機，比起背著笨重的筆電走來走去，你把待辦資料存在Google雲端，隨時坐下來就可以登入並接續； 因為google文件、試算表都很好操作，你做了一部分它會即時儲存，不用擔心臨時走開忘記存檔，不小心刪掉內容就再回溯即可。 我寫論文、蒐集data、排班表都是靠這樣連接雲端資料拼湊出來的成果。 你唯一要擔心的是你忘了登出帳號，你資料夾裡的秘密可能會被看光光，而且google的同步功能會記憶你的書籤、歷史紀錄、密碼、信用卡號等內容，落到有心人之手會是場災難。 因此，

所有的婚姻，任憑怎麼安排，都是賭博，都是茫茫大海上的冒險。(林語堂) 我很認同前面這段話，就算做足了準備，婚姻也還是很接近賭博，運氣也很重要。 太多因素我們無法掌握，而且也不是雙方有共識就夠，背後人多嘴就雜。 洪仲清（2019）：《相信自己是夠好的媽媽：是犧牲，還是責任？是妥協，還是平衡？放下對母愛的執著，恢復你的生命彈性，重新找回愛自己的方式》。麥田出版。 作者：張庭嘉 婚姻是我們人生中重要的大事，未來即將一起度過的伴侶，也就是所謂「配偶」，不論是在法律上，或者是在個人心理層面，都有絕對的地位份量。 不過婚姻前的算計，並無法等於婚姻後的結果； 其一個原因是婚姻後的問題，在婚姻前尚未出現 (參考 幸福到想要死掉 )，其二個原因是婚姻後的問題，在婚姻前並不是問題... 甚麼意思？ 婚前婚後角度不同 因為角度不同，婚姻前是以交往的角度來看； 舉例來說：你覺得他婚前待人闊氣大方，甚麼東西都買來送你，吃東西也不會斤斤計較要平攤，受到大家愛戴； 但婚姻後，他可能也是一樣，同樣的東西囤積好幾人份，出手大方到處送人 (你以前以為他只送你一人)，外出聚餐豪爽請客，家庭的開支如流水般流走... 你以前不需要為他的荷包擔心，但婚後你們的荷包被綁在一起，你突然覺得有點失控，擔憂入不敷出。 這個情況本來就存在，只是你沒當作一回事，只覺得不計較金錢的人思想豁達不受束縛，偏偏當他要花你的錢的時候，你可能就希望他要節制。 有人欣羨另一半可以一起打遊戲，討論遊戲話題，思想前衛，不無聊不死板地生活； 不過婚後他可能就以打遊戲為由，拒絕做家事 (為何會以為你負責打遊戲他來做家事？)； 甚至在育兒同時還要忙著「解任務」、「打團戰」，分身乏術，照顧的品質當然差，不要說沒有教育目的，根本連基本餵食陪伴都做不到； 當你發現小孩哭鬧被漠視，小孩可愛的童言童語被忽略，你真的會欲哭無淚； 更不用說他還要處理遊戲裡的「家務事」，搞不好三不五時有人電話來傾訴煩惱，他還要跟著惴惴不安... 婚前你覺得有趣不無聊，婚後開始要分工合作經營家庭，你可能就笑不太出來了。 回顧時才會明白 事後回顧你才會發現，當初決定的意義並不是在當下了解，而是過了好多年才思索出來，原來「那時候不那樣走」，會如何如何云云。 像我跟太太如果不是選擇那樣衝突的方式結婚，恐怕這輩子就不會走在一起，這也不是算計可以得出的結論，只能說是恰恰好剛剛好嘟嘟好。

07月02日 做科內滿檔的procedure空檔，回去跟家屬病解，撥電話喬行政事情，同時小心完成每一項檢查的報告...  (實際上行政不會有人主動聯絡你，你要主動去聯絡人家) 趕著下班去接送，回家除了催促以外，摺衣服，清潔整理餐桌，擺上碗筷，盛飯，簽聯絡簿檢查功課並幫孩子備考； 教會婚禮練習鋼琴伴奏； 準備隔天要跟長官溝通事項； 然後被要求看房子進度... 利用半夜趕工行政的工作和自己私人的學習進度，洗碗筷，很快太陽升起，要泡牛奶。 07月03日 23:00才發現早上在辦公室熱的粽子想當早餐忘了吃... 07月04日 人多的地方不要去，人少的地方你敢去嗎？ 不是開始倒數卸任的日子，是開始倒數我可以結束了日子。 07月10日 被人需要(利用)真的很重要，否則，你馬上就不被需要(利用)了。 07月13日 困難的路，會越走越簡單，簡單的路，會越走越困難。 07月14日 排班最大的訣竅就是：開始排班。 07月24日 三十五歲以前學到的東西，三十五歲以後會變成錢。