張庭嘉：我想漫漫說

肺結核的診斷上， X光影像可說是胸腔科的看家本領 (參考 胸腔X光影像教學之五：肺結核長怎樣？ )， 不過今天先不談X光上的特徵，我們來談微生物學上的證據， 包含三個部分：acid-fast stain、TB culture、分子檢驗  作者：張庭嘉 抗酸性染色 (acid-fast stain) 痰抹片的抗酸性染色是最快速、便宜的檢查， 需要良好的痰檢品質，要夠濃稠 (至少3 mL)。 當然跟另外二者比起來，抗酸性染色並不夠敏感， 如要偵測出陽性，至少每mL的痰液中需達到5,000-10,000隻結核菌以上才行。 其特異度很高 (>90%) (陽性就代表有)， 敏感度只有約45-80% (註1)、陽性預測值50-80%。 在愛滋病患者身上，結核不易出現開洞，故敏感度甚至會掉到剩20-30%。 抗酸性染色還有二個缺點，一個是分辨不出TB或者NTM，另一個是無法看到藥敏結果 (DST、註2)。 註1：陰性不代表沒有，可能是菌量不足、或者痰品質不佳 (留到口水...) 註2：DST = Drug susceptibility testing 菌株培養 (TB culture) 痰液直接培養可謂最敏感的檢查， 只要每mL的痰液中需達到10-100隻結核菌就足以產生陽性結果， 敏感度80%、特異度98%， 還可以得到藥敏結果 (針對isoniazid、rifampin、pyrazinamide、ethambutol等藥物感受性)， 缺點就是耗費時間， 傳統採用固體培養基需 3-8 個星期才有結果， 而自動化液體培養基系統可在檢體培養 1-3 個星期即可知道是否陽性。(註3) 註3：疾病管制署已要求檢體必須全面同步使用固體及液體培養基進行培養。 分子檢驗 能夠偵測結核菌的DNA及常見的抗藥性基因， 不過抗藥性基因的準確性不是絕對，仍然要以固態培養基的藥敏結果最為正確 (gold standard)。 核酸增幅檢驗 (NAA、註4)即用來快速診斷肺結核， 其敏感度高於抗酸性染色、低於菌株培養， 只要每mL的痰液中需達到1-10隻結核菌就可產生陽性。 因為它是辨認結核的DNA，所以可以區分出TB跟NTM的不同， 在痰AFS陽性的個案中，它可以準確辨別TB (陽性預測值 >95%)； 即便痰是AFS陰性結核病人中，它的陽性率還是有50-80%，(最終菌株培養會證實) 不

2018年台灣肺炎診治指引推出以來 (參考 台灣肺炎診治指引（2018年中文版） )， 一直是臨床上很實用的參考指引， 畢竟綜合國外指引精華，又是中文內容， 對於台灣醫師來說簡單好上手，後來還出免費app下載隨身攜帶。  作者：張庭嘉 在第三章講院內型肺炎，有一個比較特別的部份是講「預防」， 當然，醫療機構(醫院)本身對照護相關感染和微生物的監控、 環境和器械的滅菌這些都不在話下。 我比較想談的是： 防止嗆入的措施 。 首先是證據顯示利大於弊，可以縮短呼吸器使用及住院天數、改善死亡率， 應視為 常規必選 的為： 慎選使用非侵襲性正壓通氣 (NIPPV) (小麻上寫的比較肯定的適應症也是COPD和心因性肺水腫) (不適合者就不要再硬撐) 使用呼吸器者，將鎮靜減到最低 (每日暫停鎮靜) (很好懂以免延後病人可以脫離機器的時機) 及早病患活動及運動 (復健) 減少氣管內管充氣囊 (cuff)上方積聚的分泌物 (可以減少感染、縮短呼吸器使用天數) (有些氣管內管有此引流裝置、有些無)  床頭搖高30-45度 (統合分析可減少呼吸器相關肺炎) (簡單可行、無花費、幾乎無任何副作用) (註1) 註1：不過遇到脊椎受傷或術後者還是要小心... 證據顯示有好的結果 (降低肺炎比率)，但資料不夠充份，不一定可以縮短住院、呼吸器使用天數、改善死亡率，應視為可選的為： 選擇性對口腔及消化道減菌 用chlorhexidine進行口腔照顧 (對使用呼吸器者) (洗嘴巴) 預防性益生菌 (不過要避免用於免疫功能不全或有腸胃道疾病者身上) 使用ultra-thin polyurethane氣管內管氣囊 自動控制氣管內管氣囊壓力 氣管抽吸前滴入生理食鹽水 (?) 為病患刷牙 (使用呼吸器者) 內文都有針對每個項目簡述來由，以及對應的文獻，最後也有列出一些不建議採行者 (在此不贅述)。 值得一提的是： 呼吸器相關肺炎組合式照護 (VAP bundles)中的八個項目與上述重疊很多： 包含床頭抬高、每日鎮靜藥物中斷、每日評估是否可拔管、聲門下分泌物抽吸、每日口腔chlorhexidine護理、用腸道不能吸收的口服抗生素做選擇性消化道的減菌、益生菌、手部衛生和氣管內管氣囊壓力監測。 特殊材質 (polyurethane)的氣囊可以形成屏障，阻擋分泌物穿越，少數研究顯示可以減少VAP發生； 覆蓋銀材質的氣