院內肺炎的預防？ 防止嗆入 (aspiration)

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2018年台灣肺炎診治指引推出以來 (參考 台灣肺炎診治指引（2018年中文版）)，

一直是臨床上很實用的參考指引，

畢竟綜合國外指引精華，又是中文內容，

對於台灣醫師來說簡單好上手，後來還出免費app下載隨身攜帶。




 作者：張庭嘉

在第三章講院內型肺炎，有一個比較特別的部份是講「預防」，

當然，醫療機構(醫院)本身對照護相關感染和微生物的監控、

環境和器械的滅菌這些都不在話下。


我比較想談的是：防止嗆入的措施。


首先是證據顯示利大於弊，可以縮短呼吸器使用及住院天數、改善死亡率，

應視為常規必選的為：

  1. 慎選使用非侵襲性正壓通氣 (NIPPV) (小麻上寫的比較肯定的適應症也是COPD和心因性肺水腫) (不適合者就不要再硬撐)
  2. 使用呼吸器者，將鎮靜減到最低 (每日暫停鎮靜) (很好懂以免延後病人可以脫離機器的時機)
  3. 及早病患活動及運動 (復健)
  4. 減少氣管內管充氣囊 (cuff)上方積聚的分泌物 (可以減少感染、縮短呼吸器使用天數) (有些氣管內管有此引流裝置、有些無) 
  5. 床頭搖高30-45度 (統合分析可減少呼吸器相關肺炎) (簡單可行、無花費、幾乎無任何副作用) (註1)

註1：不過遇到脊椎受傷或術後者還是要小心...


證據顯示有好的結果 (降低肺炎比率)，但資料不夠充份，不一定可以縮短住院、呼吸器使用天數、改善死亡率，應視為可選的為：

  1. 選擇性對口腔及消化道減菌
  2. 用chlorhexidine進行口腔照顧 (對使用呼吸器者) (洗嘴巴)
  3. 預防性益生菌 (不過要避免用於免疫功能不全或有腸胃道疾病者身上)
  4. 使用ultra-thin polyurethane氣管內管氣囊
  5. 自動控制氣管內管氣囊壓力
  6. 氣管抽吸前滴入生理食鹽水 (?)
  7. 為病患刷牙 (使用呼吸器者)


內文都有針對每個項目簡述來由，以及對應的文獻，最後也有列出一些不建議採行者 (在此不贅述)。




值得一提的是：

呼吸器相關肺炎組合式照護 (VAP bundles)中的八個項目與上述重疊很多：

包含床頭抬高、每日鎮靜藥物中斷、每日評估是否可拔管、聲門下分泌物抽吸、每日口腔chlorhexidine護理、用腸道不能吸收的口服抗生素做選擇性消化道的減菌、益生菌、手部衛生和氣管內管氣囊壓力監測。


特殊材質 (polyurethane)的氣囊可以形成屏障，阻擋分泌物穿越，少數研究顯示可以減少VAP發生；

覆蓋銀材質的氣管內管可降低細菌滋生和移動，亦有研究顯示可以減少VAP，不過不改變死亡率。

一般用來預防壓力性潰瘍的制酸劑、H2-blocker或PPI，會破壞本來胃酸保護，導致HAP、VAP增加 (非必要就盡量避免)。


考題 B




資料來源

台灣肺炎診治指引（2018年中文版）

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傻傻分不清楚：VPC還是APC？

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規則正常心律之外，突然提前傳導，稱之為「早期收縮」(premature beat)；若是遲遲不出現，由心臟其他部位代替傳導，則為「跳脫心律」(escape beat)。 正常由SA node強勢主導心臟的放電，但基於「救援」的概念，萬一「高層」的放電點莫名原因失效，其他的放電點就會跑出來。 其他可能的放電點包括：心房 (∼60–80 beats/min)；AV nodal (∼35–60 beats/min)；希氏束及蒲金氏維束 (∼25–35 beats/min)及心室 (≤25–35 beats/min) 等心肌細胞。 即時地判讀並且唸出正確的心律名稱在臨床非常帥氣有型，大家趕快學起來！ 作者：張庭嘉 "Normal" sinus rhythm 一般陳述normal sinus rhythm意旨sinus node (sinoatrial 或SA node)放電，心房去極化向左、向下、向前傳導至AV junction，因此P波在II, aVR導極皆為向上。 我們平日講sinus rhythm就會腦補每個P波後面一定會跟一個QRS波，然而也會有二、三度AV block或AV dissociation的狀況。 比較標準的說法是：Sinus rhythm with 1 : 1 AV conduction Goldberger中的normal sinus rhythm陳述如下： By convention, normal sinus rhythm in a resting subject is usually defined as sinus rhythm with normal (1 : 1) AV conduction and a normal PR interval at a heart rate between 60 and 100 beats/min. Premature Atrial Complex (PAC) 又稱APC，其異位放電點 (ectopic focus)來自於心房。 雖然不同於SA node以致於P波形狀(morphology)及PR interval會略有不同，但通常仍循正常傳導路徑產生正常的QRS波。 異位放電亦會傳導至SA node將其去極化，導
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TCP怎麼用？經皮體外心臟節律器

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其實ACLS證照的延續課程中都有著墨，不過即便課程時間拉長到消耗週末二天，臨床上的使用機會還是太少（急診科跟心臟科除外），大家都不太熟悉… 我已經不只一次被其他科叫去，從旁支援TCP的使用，主要的情境當然是住院病人莫名原因心律過慢，讓照顧醫師皮皮剉。 作者：張庭嘉 上週於急診值班遇到的個案是三度的房室傳導阻滯 (Complete AV block) (如下圖)。 紅色箭頭為心房心律、黑色箭頭為心室心律 Complete AV block即代表心房、心室間完全沒有溝通，各跳各的 (AV dissociation)； 心室的速率通常由阻斷部位以下的異位放電點來主導，通常速率在每分鐘30下，比SA node給的速率慢很多。 傳導阻滯原因可分為AV node本身、或者其下的傳導束分支問題， 分別稱為Nodal block及Infranodal block，前者多為可逆的暫時性原因，後者則多為不可逆的原因，在此不贅述。 取得TCP 首先，大家要知道，一般臨床在使用的電擊器，常常本身就兼具TCP的功能。 如何得知呢？ 你可以迅速掃視一下面板上是否有Pacer、Rate、Output、Mode等按鈕，如果有，那它應該能夠切換至TCP的模式。(如下圖) （註1） 如何設定TCP ? 將貼片黏於胸前正確位置後，即可以開始設定如下： 模式 (Mode)預設是「Demand」(需求模式)，也就是需要時才「電」病人一次。 何時給予電擊就視你設定的Rate多少，常見設定50-60下/分，一旦其偵測心跳速度低於此設定，TCP就會給予電刺激。(病人偶爾自己心律可達目標以上則不電) 但機器給予電刺激不見得會產生效果，畢竟通過皮膚把電流經過層層阻礙傳導至心臟，不如置入體內的節律器效率這麼高。 所以要透過調整Output來提升其毫安培數(mA)，從最低開始，每次增加10 (mA)，直到其心電圖上可見其速率達到你設定的目標。 （註2） 不要相信機器monitor本身的心律，機器會把自己給予的電擊算進去，你可以直接手摸脈搏計算，或者你可以簡單看一下Oximeter上的心跳數與monitor是否同步。 （代表有給電及確實產生有效的心跳） 當心跳數達標後，Output建議要往上再加10%，避免搬動或各種原因導致電擊失效。 （比如：原本80 mA有效，要再往上加到88 mA。） 不過，間歇的電刺激會給意識清醒的
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最重要的小事：氣切套管 (Tracheostomy Tube) 之一

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