張庭嘉：我想漫漫說

年底拜電腦重灌Windows之賜，認識了以高畫質著稱的Gameloft出的一款賽車遊戲。恰巧兒子注意到路上各樣廠牌的汽車標誌，我也僅認得出幾個日系車而已，藉著玩遊戲的過程逐也對不同車款日益熟悉。 作者：張庭嘉 認識各樣的汽車標誌 不同廠牌的車子造型迥異，性能也各有特點。現在我跟兒子可以辨認出常見的日系Toyota、Mazda、Honda、Nissan、三菱、SUZUKI、Lexus，知名的Audi、MINI、VOLVO、BMW、Mercedes-Benz以外，還能鑑別保時捷、麥拉倫、藍寶堅尼、法拉利、瑪莎拉蒂、雪佛蘭、雷諾、福特、Volkswagen、Alfa Romeo、Peugeot、INFINITY、LUXGEN、SKODA、SUBARU、Bentley、Aston Martin、BUGATTI、特斯拉、道奇等等。另外還認識了肅殺兇悍的DS survolt全電動賽車概念車，以及2011年洛杉磯車展設計年會賓士推出的Silver Arrow Concept銀箭概念車。 DS survolt 全電動賽車 Silver Arrow Concept 銀箭概念車 賽車鼓勵學習 規定他每日下課練寫字及算數各2頁，則可以玩半個小時當作獎勵。因為Gameloft畫面非常華麗，小孩很快沉浸在遊戲的成就感中，光是切換不同顏色的車漆就夠他琢磨了，還練習了甩尾、滾桶、360度迴轉等特技。 我自己也很愛玩，勤跑各種賽道，還用大人商業頭腦教導兒子「不要浪費金幣購買沒能提升車子性能的車漆造型，應該節省儲金換取新的車款」。甚至太太下班回家還會幫忙解任務賺金幣買新車，一時之間，全家風行一股賽車熱。 以獎勵鼓勵學習的好處是很直接不囉唆，完成指定任務就可以玩，就像史金納實驗箱裡的老鼠一般，很快建立起習慣，每天都要寫字寫算數。 編按：我一直覺得太太教育很用心，還會事後抽考他寫過的英文單字，避免他只是胡亂抄寫而沒有記憶。 不過，壞處是要節制玩電腦的時間，然後必須守信用，獎勵不能省掉。有一段時間，因為怕他玩電腦延後上床睡覺時間，請他隔天早起再兌現獎勵，結果他接連幾日都爬不起床，連帶影響他解任務的意願降低。另外，得避免任務變得太容易，或者對獎勵感到乏味，要與時俱進。(事後推薦他玩馬力歐賽車或皮卡丘沙灘排球他也意興闌珊) 後記 當

心房撲動(atrial flutter)通常出現於心血管或肺部疾病的病人，倘若是規則且狹窄QRS的波形，容易與PSVT混淆，可以藉由Vagal maneuvers或adenosine是否有反應來區分；而不規則的波形，則和心房顫動(atrial fibrillation)難以辨別。 編按：心房撲動成因可以PIRATES(海盜)來記憶 作者：張庭嘉 心房撲動源自於心房的異位性節律點，其速度每分鐘250-350下，在右心房產生順時針或逆時針的微小迴旋徑路(re-entrant circuit)。若是逆時針方向的迴旋，下方導極(II, III, aVF)會見到向下的P波，產生典型的鋸齒(sawtooth)波型；若為順時針方向，則下方導極會出現正向的P波。 當迴旋碰觸到房室結(AV node)，因為房室結的不反應期保護，不會每下都傳遞下去，通常以2:1或3:1或4:1的比例，所以心房搏動的速度用300下來整除，就分別為每分鐘150、100、75下。如果以大格數目來看，RR間隔2大格就是2:1，3大格就是3:1，以此類推。 Mechanism of AFL 編按：吳醫師說AV node是心臟的萬里長城 典型的心房撲動迴旋的下半部會使用界於下腔靜脈與三尖瓣環之間的峽部區域，這個區域稱之為關鍵峽部(critical isthmus)，亦是心導管電燒的標的之一；若未使用此區域的稱為不典型心房撲動，往往與僧帽瓣手術或電燒治療有關。 AFL with 2:1 block (typical counter-clockwise flutter) AFL with 4:1 block (clockwise flutter) AFL with 2:1 block AFL with variable AV conduction 編按：臨床上irregular irregular心律常見鑑別診斷為atrial fibrillation, atrial flutter with variable AV conduction, multifocal atrial tachycardia 參考書：Goldman's Cecil Medicine 24/e

身處現今台灣，你可能無法拒絕被插管 作者：張庭嘉 身處醫療先進的台灣，當年長者病重時，是否接受「侵入性醫療」等爭議時有所聞。今年7月時，90歲的平鑫濤因失智症臥床，其再婚對象瓊瑤因為「鼻胃管及尿管放置與否」與其子女鬧翻，她在臉書的發文引起廣泛討論，提倡善終權，並出版新書《雪花飄落之前：我生命中最後的一課》，探討面對至愛罹患不可逆絕症時的態度。 倘若是我的父親年事已高，平常無任何慢性疾病，近來趕流行被傳染了A型流感，一副病懨懨的樣子，意識變得模糊，呼吸也開始喘促，醫師告知我若病情再進展下去可能導致呼吸衰竭，屆時插上氣管內管接呼吸器是建議的做法。而我揣測父親已經年紀那麼大了，若不接受插管而善終未嘗不是好事，於是簽署了不施行心肺復甦術及維生醫療的「同意書」。 然而，當他病況惡化時，醫師卻主張這張「同意書」不符合法律規定，是無效的！於是他仍將被插管，而我也莫可奈何。為什麼明明簽署了「同意書」，這樣的個案卻無法「依法」善終呢？台灣不是有安寧緩和醫療條例嗎？ 安寧緩和醫療條例的立法與修法 根據安寧緩和醫療條例，病人經兩位專科醫師診斷確為末期病人，本人簽署意願書；或本人無簽署意願書且意識昏迷或無法清楚表達意願時，可由最近親屬出具同意書代替之，原施予之心肺復甦術或維生醫療(以下以心肺復甦術代)，得予終止或撤除。 2000年的版本，安寧緩和醫療條例只有規定末期病人或最近親屬可以拒絕心肺復甦術，然而許多病患是符合末期定義卻已經插管的個案，卻未規定末期病人可以終止或撤除心肺復甦術。 於是在2002年第一次修法，末期病人可終止或撤除心肺復甦術，但卻又碰到問題，一些插管的末期病人意識不清或無法表達其意願，很多插上去的管子還是無法撤除。 然後到2011年，修改為末期最近家屬一致同意並經醫學倫理委員會審查通過後，可以終止或撤除；在2013年第三次才修訂為最近親屬「一位同意」即可拔管。 前面所舉個案，雖然子女出具「同意書」，但病人卻未經兩位專科醫師診斷確定為「末期病人」，故這張同意書不能生效，也無法終止心肺復甦術。 不是末期病人就無法拒絕插管 末期病人必須罹患無法治癒之疾病，且由兩位專科醫師診斷確之。健保局從2009年9月1日起，便將其適用範圍自原先的癌症末期及漸凍人，加入八大非癌疾病類別的病人。 若不符合以上疾病，便不能認定其為無