維生醫療與維持生命治療：您有拒絕醫療的權利
身處現今台灣，你可能無法拒絕被插管
作者：張庭嘉
身處醫療先進的台灣，當年長者病重時，是否接受「侵入性醫療」等爭議時有所聞。今年7月時，90歲的平鑫濤因失智症臥床，其再婚對象瓊瑤因為「鼻胃管及尿管放置與否」與其子女鬧翻，她在臉書的發文引起廣泛討論，提倡善終權，並出版新書《雪花飄落之前：我生命中最後的一課》，探討面對至愛罹患不可逆絕症時的態度。
倘若是我的父親年事已高，平常無任何慢性疾病，近來趕流行被傳染了A型流感，一副病懨懨的樣子，意識變得模糊，呼吸也開始喘促，醫師告知我若病情再進展下去可能導致呼吸衰竭，屆時插上氣管內管接呼吸器是建議的做法。而我揣測父親已經年紀那麼大了，若不接受插管而善終未嘗不是好事，於是簽署了不施行心肺復甦術及維生醫療的「同意書」。
然而，當他病況惡化時，醫師卻主張這張「同意書」不符合法律規定，是無效的！於是他仍將被插管，而我也莫可奈何。為什麼明明簽署了「同意書」，這樣的個案卻無法「依法」善終呢？台灣不是有安寧緩和醫療條例嗎？
安寧緩和醫療條例的立法與修法
根據安寧緩和醫療條例，病人經兩位專科醫師診斷確為末期病人，本人簽署意願書；或本人無簽署意願書且意識昏迷或無法清楚表達意願時，可由最近親屬出具同意書代替之，原施予之心肺復甦術或維生醫療(以下以心肺復甦術代)，得予終止或撤除。2000年的版本，安寧緩和醫療條例只有規定末期病人或最近親屬可以拒絕心肺復甦術，然而許多病患是符合末期定義卻已經插管的個案，卻未規定末期病人可以終止或撤除心肺復甦術。
於是在2002年第一次修法，末期病人可終止或撤除心肺復甦術，但卻又碰到問題，一些插管的末期病人意識不清或無法表達其意願，很多插上去的管子還是無法撤除。
然後到2011年，修改為末期最近家屬一致同意並經醫學倫理委員會審查通過後，可以終止或撤除；在2013年第三次才修訂為最近親屬「一位同意」即可拔管。
前面所舉個案，雖然子女出具「同意書」，但病人卻未經兩位專科醫師診斷確定為「末期病人」，故這張同意書不能生效，也無法終止心肺復甦術。
不是末期病人就無法拒絕插管
末期病人必須罹患無法治癒之疾病，且由兩位專科醫師診斷確之。健保局從2009年9月1日起，便將其適用範圍自原先的癌症末期及漸凍人，加入八大非癌疾病類別的病人。若不符合以上疾病，便不能認定其為無法治癒之疾病，言下之意即：這疾病是可以治癒的。依現行醫療水平而言，流行性感冒等感染症以支持性治療是可以治癒的，即便一成的流感患者會進展成重症需住到加護病房治療，其中死亡率約二成，但只要經歷一些「辛苦」，這疾病並不是不治之症，這類的病人也不會被認定為末期病人。
一般預估末期病人存活期小於三至六個月。倘若生命不論如何已即將在三到六個月內走到終點，那麼儘管再去施行心肺復甦術亦無法延長其存活期，只是徒增痛苦罷了。如此一來，終止或撤除心肺復甦術便是立基在此之上，給予末期病人善終的機會，在最後這段時間裡，不再需要經歷徒增痛苦的侵入性醫療措施，或者進一步可以撤除正在給予的維生醫療。
然而，這樣仍然有漏網之魚，還有一些病人令自己或家屬生不如死卻能夠活過六個月，甚至更久，這樣的人難道無法拒絕無限延長他的生命嗎？(因目前台灣安樂死不合法，是故無法縮短，但是否可以消極地選擇不要延長) 比如：植物人、長期昏迷、極重度失智等。
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| 八大非癌類疾病包括(1)老年期及初老期器質性精神病態(即失智症)、(2)其他大腦變質、(3)心臟衰竭、(4)慢性氣道阻塞、(5)肺部其他疾病、(6)慢性肝病及肝硬化、(7)急性腎衰竭、(8)慢性腎衰竭。 記憶方法為2半大腦1心2肺1肝2腎。 |
病人自主權利法即將上路
在預定明年1月(2019年1月9日)施行的病人自主權利法之前，2017年初衛福部即委託台灣7家醫院試辦，並進行收案分析。
病人自主權利法主要分為兩部分：第一部分主要規定病人的「知情同意/拒絕權」；第二部分則是「病人拒絕醫療權/善終權」。其在原先的末期病人以外，再加入3個神經科疾病及1個例外，成為五大類疾病：
一、末期病人
二、處於不可逆轉之昏迷狀況
三、永久植物人狀態
四、極重度失智
五、其他經中央主管機關公告之病人(1)疾病狀況或痛苦難以忍受、(2)疾病無法治癒且(3)依當時醫療水準無其他合適解決方法之情形
當病人符合上述臨床條件之一(需經二位專科醫師確診及緩和醫療團隊至少二次照會確認)，且有預立醫療決定者，醫療機構或醫師得依其預立醫療決定終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部。
想要預立醫療決定，須經過預立醫療照護諮商、醫療機構於預立醫療決定上核章證明、經公證人公證或有具完全行為能力者二人以上在場見證、註記於全民健康保險憑證等程序。
維生醫療與維持生命治療
過去維生醫療是指用以維持末期病人生命徵象，但無治癒效果，只能「延長其瀕死過程」的醫療措施。然而，對於末期病人無法進食是否還需要放置鼻胃管給予流體營養呢？明知其無法進食，而不給予流體營養，短期內可預見病人將被「餓死」，過去這樣做反而有「加工死亡」之嫌，畢竟正常人如果故意使他挨餓，也將縮短他的壽命。諸如其他包括給予抗生素、輸血液製品等等，在末期病人身上，因無法源依據，給抑或不給，都動輒得咎、備受爭議。
病人自主權利法中所謂的「維持生命治療」是指心肺復甦術、機械式維生系統、血液製品、為特定疾病而設之專門治療、重度感染時所給予之抗生素等任何「有可能延長病人生命」之必要措施。也就是說，你可以拒絕心肺復甦術之外，還可以拒絕輸血、輸液、放鼻胃管灌食，甚至連抗生素都可以不要。
維生醫療沒有治癒效果，只會延長瀕死過程，所以給或不給都不會損於存活期，結果都是一樣，只差於瀕死過程的長短；而維持生命治療則是消極地不延長其生命，而且很有可能會縮短它。打個比方：重度細菌感染不給予抗生素，病人便會死於敗血症，就算他是個健康的植物人，仍然難逃細菌的魔爪。
安樂死是積極地縮短生命，甚至透過注射硫噴妥鈉、巴夫龍、氯化鉀為手段；終止、撤除或不施行維持生命治療則是選擇消極地縮短它。而第十四條說明：醫療機構或醫師依本條規定終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部，不負刑事與行政責任。(異常阿莎力的規定！讓醫師免於被判刑恐懼，有其時空背景)
不過對於現存的植物人來說，來不及預定醫囑、指定醫療委任代理人，他們的問題還沒有辦法解套。
