張庭嘉：我想漫漫說

MEN是一種遺傳性多內分泌器官發生腫瘤的症候群，考試喜歡內容排列組合，讓你傻傻分不清楚。 一般分為兩型：第一型(MEN1)及第二型(MEN2)，後者又分2A和2B。(2B有時又被稱為第三型) MEN1和MEN2皆為顯性體染色體遺傳，發生率無男女誰比較多，前者約50歲發病；後者30歲為好發高峰。 MEN1、MEN2A、MEN2B又分別稱為Wermer syndrome、Sipple syndrome、Wagenmann–Froboese syndrome... 等等，別那麼快想放棄啊！內容都還沒看完。 作者：張庭嘉 MEN1 MEN1與MEN1 gene突變相關，包括副甲狀腺亢進( P arathyroid)、胰島細胞腫瘤( P ancreatic)、垂體腫瘤( P ituitary)。 近九成患者有primary hyperparathyroidism，與一般非遺傳性primary hyperparathyroidism特徵有別，MEN1患者發生較早，且男女比例一樣多。(原發性副甲狀腺亢進者以女性較多) 執行次全切除後，追蹤12年後有近半數者再復發。[1] 胰島細胞腫瘤中最容易造成症狀者即Gastrinoma (Zollinger-Ellison syndrome)，造成多處潰瘍和腹瀉。 造成低血糖的insulinoma也不少見；VIPoma和glucagonoma則相對比較少。 沒有功能的(non-functioning)胰臟內分泌腫瘤在MEN1出現的機會跟Gastrinoma差不多 (30-80%)，也具有惡性和遠處轉移的可能。 MEN2 MEN2由RET proto-oncogene缺陷造成。 其中，2A佔比例較多(75%)，內容包括 甲狀腺髓質癌( M edullary Thyroid Ca)、嗜鉻細胞瘤 ( P heochromocytoma)、副甲狀腺機能亢進( P arathyroid)。 MEN 2B的表現是甲狀腺髓質癌( M edullary Thyroid Ca)、嗜鉻細胞瘤( P heochromocytoma)、類馬方氏症體型( M arfanoid habitus)、黏膜神經瘤( M ucosal neuromas)、腸道神經結細胞瘤(ganglioneuroma

低血糖是臨床非常常見的情況，其風險因子包括糖尿病多年、年長者、不規律三餐、運動、飲酒、慢性腎病、營養不良、平日血糖值控制偏低及低血糖相關自主神經衰退 (hypoglycemia-associated autonomic failure, HAAF)。 從前，值病房大夜線的時候，早上5-6點是另一個電話數量的高峰期，處理的也大多是低血糖的狀況。 不過問題是：當低血糖發生時，你該給予糖水靜脈滴注30分鐘，還是直接靜脈推注？ 作者：張庭嘉 第一型糖尿病患者較第二型容易發生低血糖，平均一年最多可發生三次嚴重低血糖情形。 第二型糖尿病患者中，尤以使用胰島素、促進胰島素分泌藥物 (SU或Meglitinide)容易發生低血糖，長效又比短效易發生。 UpToDate上舉的例子是： 長效的glyburide (glibenclamide)比短效的glipizide、glimepiride、gliclazide容易低血糖。 藥物分類名稱可參見 最重要的小事：糖尿病藥物 (腎臟調整劑量 & 副作用) 下方分類表格。 根據2019年美國糖尿病學會(ADA)治療指引內容，低血糖分為三個層次： Level I：血糖 < 70 mg/dL Level II：血糖 < 54 mg/dL (神經學症狀開始產生，須立刻改善低血糖狀態) Level III：低血糖致意識變化 (需旁人協助改善低血糖狀態) 低血糖症狀 低血糖症狀可分為 (1)神經學症狀及 (2)中樞性低血糖症狀，前者與自主神經相關，多年糖尿病友多以後者症狀為主。 神經學症狀 (neurogenic)：心悸、手抖、焦慮 (catecholamine相關)、冷汗、飢餓、感覺異常 (acetylcholine相關)； 中樞性低血糖症狀 (neuroglycopenic)：頭暈、虛弱無力、譫妄、意識混亂，甚至癲癇、昏迷。 過長時間未處理的低血糖會導致腦死，其中少數致死的情況被認為與低血糖致心室心律不整相關。[3] 15/15法則 (15/15 rule) 當病人符合低血糖狀況(血糖< 70 mg/dL)，給予 15 -20 克 速效(fast-acting)葡萄糖，然後 15分鐘 後再次驗血糖，若低血糖狀況仍存，則要再次給

心週期(Cardiac cycle)的時間等於一次收縮加一次舒張所耗費時間，若以一分鐘七十二下心跳計算，一次心跳約1/72分鐘，即0.8秒。 0.8秒中心室收縮佔3/8；心室舒張佔5/8。心週期可分為7個時期：(1) atrial systole、(2) isovolumetric ventricular contraction 、(3) rapid ventricular ejection、(4) reduced ventricular ejection、(5) isovolumetric ventricular relaxation 、(6) rapid ventricular filling、(7)reduced ventricular filling (diastasis)。 作者：張庭嘉 良好的心室血液回充取決於： (1)回心血流充填心臟及心房的壓力、 (2)房室間的瓣膜阻力(是否狹窄)、 (3)心室充填的阻力(順應性如何)，正常心室血流回充並不會增加太多壓力。 對一個正常年輕人來說，心房的收縮對於心室血液的回充無關緊要；但是面對心跳變快(心跳之間被動血室回充血流時間減少)、或心室順應性下降(年紀大或疾病導致)時，心房收縮就變得很重要。 當收縮末期時，心室的血液量最少，反之舒張末期，心室血液量最大。後者減去前者，即可得到心搏出量(stroke volume)。 正常情況下，心臟約射出 六成 的舒張末期容量。 心跳過快(頻脈)時，心臟收縮及舒張的時間都減少，尤其收縮期縮短會抵消舒張回充時間縮短帶來的壞處。 收縮期一開始，房室瓣瞬間關閉造成第一心音(S 1 )；舒張時主動脈瓣及肺動脈瓣先後關閉造成第二心音(S 2 )。 吸氣時可聽見S 2 生理性分裂，原因有二：其一是胸內壓減少，回右心血流增加；其二是肺動脈阻力縮小，右心室afterload降低，導致右心射出時間變長。 S 3 可見於孩童、孕婦、運動員(想像血量較豐)，代表快速被動的心室填充，暗示volume overload (LV failure)。 S 4 緊貼S 1 之前，與心房收縮和快速主動的心室填充有關，暗示心室舒張硬度增加(ventricular diastolic stiffness)(pressure overload)。 分裂

有時，婚姻生活會有口角。 你覺得他在挑戰你的底線、你覺得受要脅腹背受敵、你覺得他不懂事不能體諒不顧全大局... 不過，他可能為了宣洩自己的壓力，已經自顧不暇了罷？ 能體諒你的另一伴固然最好，不能體諒是理所當然。 作者：張庭嘉 大部分的人，光是照顧自己就已筋疲力盡， 平時沒有鍛鍊情商情緒的功夫，會被突如其來的情緒搞得七葷八素。 即使受過高等教育的人，在家庭日常相處，也不過是一般人，沒有比較專業，也不會特別理性。 當自己被激怒時，容易錯誤歸因，覺得對方就是想藉口離婚、就是想給你難看、就是污辱你的人格； 平靜後去想，他可能只是貪玩、有點懶惰、缺點改不掉、情緒來了想出口氣... 但他並沒有想傷害你的意思。 缺點不等同於一個人，不適當的行為也不等同於一個人，對方的自我表達也不見得一定是挑戰我們的自尊。 諒解能在看清對方之後出現，諒解也最能幫助對方看到他所犯的過錯，卸下讓彼此遍體鱗傷的防衛。 諒解也最有機會讓雙方重新出發，再找到適合彼此相處的方式。 關係要長遠，不培養諒解這種能力，會有點困難。當然，我們也可以選擇諒解之後，求得了自己心靈上的平靜，但是不和解，讓關係盡可能圓滿收場，因為我們不見得非得限制自己在這段關係裡面。 洪仲清(2016)：《我想傾聽你：懂得傾聽，學會不過度涉入，讓我們用更自在的陪伴豐富彼此》。遠流出版。

茲卡病毒最早在1947年從烏干達茲卡森林中的獼猴體內被分離出來 [1]，與登革熱同屬黃病毒科，亦同為單股RNA病毒，依基因型分為：非洲型和亞洲型。 2007年於非洲、亞洲以外的西太平洋密克羅尼西亞聯邦首次發生群聚感染 (雅蒲島)，島上三歲以上的居民超過七成被感染 (約5千例) [2-3]。 2013-2014年在南太平洋法屬波里尼西亞爆發另一次疫情 (約32,000例) [4-5]。並於2014年2月首次出現在西半球 [6]。 2016年2月2日初將其列為第五類法定傳染病，2019年3月29日改列為第二類傳染病 (衛授疾字第1080100423號公告)。 作者：張庭嘉 典型症狀 20%的病患產生臨床症狀：發燒、紅疹、關節痛、結膜炎 (80%無症狀)。 潛伏期3-14日，發病後有症狀期2-7天，並且於血中可測得病毒 (病毒血症)，此期間遭斑蚊叮咬，就可能將疾病傳給其他人。 診斷方式 抗體檢驗(IgM)、病毒培養及分子生物學核酸檢測。 茲卡病毒IgM陽性有可能是因其他黃病毒感染，如為第一次感染黃病毒，可以neutralizing antibody試驗檢查出是否為交叉反應。 如已接受過其他黃病毒疫苗或感染，則難以分辨此次感染之病毒。 病例定義 A. 臨床條件      1. 有紅疹或發燒，且有下列任一（含）項以上症狀：關節痛（arthralgia）、關節炎（arthritis）、非化膿性或充血性結膜炎（non-purulent/hyperemic conjunctivitis），無法以其他醫學診斷解釋者      2. 新生兒/胎兒具有下列任一個條件，且生母有茲卡病毒暴露史：         (1) 小頭畸形。         (2) 顱內鈣化或先天性神經系統相關異常，且已排除其他病因。 B. 流病條件 (具有下列任一個條件：)      1. 發病前二週，活動範圍內有茲卡病毒感染症確定病例。      2. 發病前二週，有茲卡病毒感染症流行地區相關活動史。(如上圖)      3. 性伴侶於個案發病前6個月內，有茲卡病毒感染症流行地區相關活動史，或活動範圍內有茲卡病毒感染症確定病例。 C. 檢驗條件      1. 臨床檢體分離並鑑定出茲卡病毒      2. 臨床檢體分子生物學

他不只是爸爸，還是老父母的兒子，也是員工，也是老公，也是朋友的朋友... 也是自己的朋友。 是自己的朋友這件事，他沒忘，有時候孩子在玩，沒要他陪，甚至不要他陪，他就會眼神看著孩子，心回到自己身上。 心不能離自己太遠。 時時要問自己，現在的生活是不是自己想要的？ 現在緊握的，甚麼時候需要放掉？ 除了想自己在關係裡面，有沒有做到自己該做、想做的事之外，有沒有把時間留在自己身上，照顧自己的情緒，找時間做自己喜歡的事... 角色切換 上班的時候，我的角色是醫師，能夠分給各人的時間很有限，所以護理師多會自動備物齊全等著我來執行，我姍姍來遲，結束後又能拍拍屁股開溜，不用收拾。 我的角色是同事的朋友，互相抱怨工作上的不愉快，也能分享一些搞笑趣事，到處去支援。 在家的時候，我的角色是丈夫、爸爸，我要催促孩子完成作業、等待飯後收拾碗筷清洗、下樓倒垃圾、收摺衣物、幫孩子放水洗澡，反而是我備物等待、收拾善後，我的時間沒有特別寶貴。 電話談論父親的健康問題時，我是兒子，我講話不能太尖銳、咄咄逼人，爸爸會掛我電話，聽不進我的建言；我要讚美他已經達到的部分，哄騙鼓勵他可以做得更好。 我何時可以照顧自己？ 大概只有騎車往返的路上，哼首歌。 我要學習把時間分給自己，照顧自己的情緒，自我療癒。 洪仲清(2016)：《我想傾聽你：懂得傾聽，學會不過度涉入，讓我們用更自在的陪伴豐富彼此》。遠流出版。

很多時候，父母想帶孩子離開，是他們覺得這是最好的決定–不願孩子留在這個世界上痛苦。我同時是家長與心理師，我看著許多前程艱苦的孩子，我真的不忍心苛責這些家長。 不過，我也清楚，人一時落入低潮，情緒悲觀看不到未來，這時，還是該把機會留給孩子，為孩子堅強。 有部分的狀況，則比較接近報復。想讓孩子跟自己的永遠離開，使另一方後悔一輩子。 關於這種心態，我的立場很清楚，大人的錯，不要讓孩子承受。 最初的決定 憶起最初的決定，心裡仍懷揣著悸動， 覺得那一個決定影響了她、影響了我、也影響了你，我們三個人的命運從此不同。 我學習成為你生命中重要的人，認為我有責任保護你，直到你不再需要‧‧‧ 會有那麼一天，我們不再並肩飛翔， 你會帶著我的一部分，飛得很遠很高，在我望不見的地方。 最美好的東西，我已給了你。 關於小孩 紀伯倫(Kahlil Gibran)： 你的小孩，不只是你的小孩， 他們是生命的兒女。 他們經你而來，但不從你而來， 他們和你一起，但並不屬於你。 你可以庇蔭他們的身體，卻不能庇蔭他們的靈魂， 因為他們的靈魂，是住在明日之屋，那是你夢中也不能探訪之處。 你可以試著變成像他們一樣，但不要讓他們變成像你一樣。 因為生命不能倒流，也不與昨日一同停留。 你的小孩好比生命的箭，你是把他射向遠方的弓。 射手看見遠處的標記，祂用無比的神力將你彎曲， 好讓祂的箭快速飛向遠方。 讓我們因得著喜悅，曲身在射手的掌中， 如祂愛那飛奔的箭，祂也愛那穩健的弓。 洪仲清(2016)：《我想傾聽你：懂得傾聽，學會不過度涉入，讓我們用更自在的陪伴豐富彼此》。遠流出版。

B型肝炎目前仍少見可以治癒，即便是達到「功能性治癒」的B肝患者，當免疫力被抑制時，仍有可能讓藏在肝細胞裡面的cccDNA再度活化，引發肝臟衰竭，甚至死亡。 對於接受化療的B肝患者，再活化的比例可以高達7成 (4-68%) (HBsAg陽性者) [1]，甚至化療藥物栓塞肝細胞癌都有再活化可能，如為B肝痊癒者，則再活化機會小於1成 (0.3-9%)。 編按：B肝痊癒者定義為HBsAg陰性，anti-HBc陽性，HBV DNA測不到 當然，化療藥物中合併anti-CD20 monoclonal Ab或類固醇，再活化的風險更高。[2] 發炎性腸疾病 (IBD)患者使用TNF抑制劑亦同。 作者：張庭嘉 再活化風險 依據將使用免疫抑制藥物，可以預測再活化風險，其中HBsAg陽性者中，風險極高(>20% risk of reactivation)即接受anti-CD20藥物或造血幹細胞移植者。 編按：anti-CD20藥物諸如：Rituximab、ofatumumab、obinutuzumab 高風險者 (11-20%)則是使用高劑量類固醇(> or = 20 mg/day至少4週) 或將使用anti-CD52藥物。 編按：anti-CD52藥物如：alemtuzumab，用於治療B-CLL (B-cell chronic lymphocytic leukemia) 中度風險者 (1-10%)則是使用細胞毒性化學治療(未合併類固醇)、anti-TNF或器官移植者吃抗排斥藥。 低度風險者即使用methotrexate (MTX) 或azathioprine。 HBsAg陰性者 (anti-HBc陽性者)，不論接受高劑量類固醇、anti-CD52、化療、anti-TNF、MTX、azathioprine等皆為低度和極低再活化風險。 再活化已發生 一旦引發病毒再活化，約一半的病人可能進展到嚴重肝衰竭。[3] 過去未曾接受治療者，建議選擇Tenofovir或Entecavir開始治療。 曾使用lamivudine治療者，因為單用Entecavir容易產生抗藥性，建議選擇Tenofovir。 預防再活化 中度到極高風險者，建議預防投予抗病毒藥物，而非等到有肝炎證據再給藥。 並無

08月02日 Success is not final, failure is not fatal; it is the courage to continue that counts. 08月03日 我現在不對勁，真的很不對勁。 08月14日 幼兒園第一天。

腫瘤通常由一個不正常增生的細胞，由一分為二、二分為四的指數方式複製增加，計算其複製一次的腫瘤倍增時間 (Tumor doubling time, TDT) 可以預測其惡性程度及預後。 作者：張庭嘉 TDT公式 TDT公式推導過程 等式左邊是原腫瘤體積，經過未知次數的倍增體積，以2的指數函數表示，次數則以經過的時間除以TDT來代表。 等式右邊是原腫瘤體積，以經過時間後、前的直徑比值的3次方，代表其後來體積。 兩邊同時約掉「原體積」。 為了方便計算指數函數，將兩側取log值，把指數抓到前面，並且整理得到TDT的公式。(如上圖) 長得越快越惡性 一般肺癌而言，相對於小細胞癌(SCLC) (70天)，磷狀細胞癌 (77天)或肺腺癌 (303天)長得比較慢。[1] 但是肺癌的TDT通常不會小於1個月，或者大於1年，也有人記 20-400天 ，所以長得太慢或太快，需要考慮其他良性的成因。[2] 甚至有放射科醫師提出以小於232天為切點(cut-off)，以避免太多的偽陽性。[3] 這樣的結論與2012年那篇義大利的cohort study不謀而合，裡頭提及TDT大於(含)200天者預後非常好，甚至可以避免不必要的手術切除 (overtreatment)。 近年一些研究也評估TDT來作為NSCLC的預後因子。[4] 資料來源 1. Veronesi G, Maisonneuve P, Bellomi M, et al. Estimating overdiagnosis in low-dose computed tomography screening for lung cancer: a cohort study. Ann Intern Med. 2012 Dec 4;157(11):776-84. 2. Ost D, Fein AM, Feinsilver SH. Clinical practice. The solitary pulmonary nodule. N Engl J Med. 2003 Jun 19;348(25):2535-42. 3. Heuvelmans MA, Oudkerk M, de Bock GH, et al. Optimisation of volume-doubling