最重要的小事：多發性內分泌腫瘤 (Multiple endocrine neoplasia)
MEN是一種遺傳性多內分泌器官發生腫瘤的症候群，考試喜歡內容排列組合，讓你傻傻分不清楚。
一般分為兩型：第一型(MEN1)及第二型(MEN2)，後者又分2A和2B。(2B有時又被稱為第三型)
MEN1和MEN2皆為顯性體染色體遺傳，發生率無男女誰比較多，前者約50歲發病；後者30歲為好發高峰。
MEN1、MEN2A、MEN2B又分別稱為Wermer syndrome、Sipple syndrome、Wagenmann–Froboese syndrome...
等等，別那麼快想放棄啊！內容都還沒看完。
作者：張庭嘉
近九成患者有primary hyperparathyroidism，與一般非遺傳性primary hyperparathyroidism特徵有別，MEN1患者發生較早，且男女比例一樣多。(原發性副甲狀腺亢進者以女性較多)
執行次全切除後，追蹤12年後有近半數者再復發。[1]
胰島細胞腫瘤中最容易造成症狀者即Gastrinoma (Zollinger-Ellison syndrome)，造成多處潰瘍和腹瀉。
造成低血糖的insulinoma也不少見；VIPoma和glucagonoma則相對比較少。
沒有功能的(non-functioning)胰臟內分泌腫瘤在MEN1出現的機會跟Gastrinoma差不多 (30-80%)，也具有惡性和遠處轉移的可能。
其中，2A佔比例較多(75%)，內容包括甲狀腺髓質癌(Medullary Thyroid Ca)、嗜鉻細胞瘤 (Pheochromocytoma)、副甲狀腺機能亢進(Parathyroid)。
MEN 2B的表現是甲狀腺髓質癌(Medullary Thyroid Ca)、嗜鉻細胞瘤(Pheochromocytoma)、類馬方氏症體型(Marfanoid habitus)、黏膜神經瘤(Mucosal neuromas)、腸道神經結細胞瘤(ganglioneuromatosis of bowel)。
通常不會在同一個人同時發生所有腺體之病灶，但同一腺體卻可為多發性(multicentric)，因此同時左右兩側腺體皆產生病變是很常見的，在檢查及治療時皆必須特別留意。
甲狀腺髓質癌 (MTC)是由甲狀腺C細胞不斷地增生而演變成髓質癌，髓質癌佔所有甲狀腺惡性腫瘤的10%，是MEN 2最常見的表現。
嗜鉻細胞瘤約佔MEN 2 的百分之五十，常為雙側，少惡性，雖然90%嗜鉻細胞瘤的患者有高血壓，但是，MEN 2病人血壓卻常常是正常而沒有症狀。
雖然大部分的甲狀腺髓質癌或嗜鉻細胞瘤為偶發性(sporadic，分別佔75%和90%)，但是所有罹患甲狀腺髓質癌或嗜鉻細胞瘤的病人還是都應該接受RET基因的檢查，一旦發現有突變，就應該對家屬做基因檢查，然後對有相同基因突變的家屬做相關腫瘤及疾病的篩檢追蹤。
MEN 2 病患若已確診有甲狀腺髓質癌者，接受全甲狀腺切除和中央淋巴結群廓清術前，都應該篩檢是否有嗜鉻細胞瘤，且應該先處理嗜鉻細胞瘤，以防發生高血壓危象或休克。
甚至MEN2B者的MTC較MEN2A兇猛，全切除常常還不夠，可能得搭配頸部淋巴結廓清。[3-4]
MEN2的病患MTC的外顯率 (penetrance)是百分之百 [5]，所以一旦篩檢出RET基因突變，越早預防切除甲狀腺是好的。
尤其RET突變中最惡性的基因型918，最早可在九個月大時診斷出遺傳性的MTC。
所以預防性手術的時間很重要，基因型918 (最高風險)者建議要在一歲前切除。
其他如基因型634、883 (高風險)者，三歲開始要每年追蹤，建議五歲前手術切除。
其他基因型 (中等風險)則是五歲開始每年追蹤，青壯年前 (childhood or young adulthood)要手術切除。
術後補充甲狀腺素、追蹤CEA和calcitonin，如calcitonin上升時要加排頸部影像檢查。
MEN2A (2P1M): Pheochromocytoma、Parathyroid hyperplasia、Medullary thyroid carcinoma(MTC)
MEN2B (1P2M): Pheochromocytoma、MTC、Mucosal and gastrointestinal neuromas
(A)MEN 1 包含腦下腺、副甲狀腺及胰島素瘤
(B)MEN 2A 與 MEN 2B 之共同特徵是甲狀腺髓質癌（medullary thyroid cancer）及副甲狀腺瘤
(C)MEN 2A 與 MEN 2B 都是 RET 致癌基因之突變所致
(D)對於 MEN 2，在嬰幼兒期作全甲狀腺切除手術，大多有助於減少因甲狀腺髓質癌之死亡
2. 下列有關第3型多發性內分泌腫瘤（multiple endocrine neoplasia，MEN）的敘述，何者正 確？
(A)可以見到多個良性腫瘤發生於腦下垂體，副甲狀腺，腎上腺皮質或及胰島組織 （pancreatic islets）
(B)是指僅出現腎上腺的嗜鉻細胞瘤（pheochromocytoma）及甲狀腺髓質癌（medullary thyroid carcinoma）兩種腫瘤
(C)當病患有第2A型的多發性內分泌腫瘤，再加上出現口腔黏膜的神經瘤（mucosal neuroma）時，即可稱之為第3型MEN
(D)即是所謂Sipple syndrome
3. 下列有關多發性內分泌腫瘤症候群的敘述何者錯誤？
(A)可先後於不同內分泌器官長出腫瘤
(B)同一內分泌器官可見增生及多發性腫瘤並存
(C)多為顯性遺傳
(D)多半在老年發病
4. 下列何種疾病在2A及2B型多發性內分泌腫瘤症候群（multiple endocrine neoplasm, MEN） 都會出現？
(A)副甲狀腺增生（parathyroid hyperplasia）
(B)胰島瘤（insulinoma）
(C)腦下腺腺瘤（pituitary adenoma）
(D)親鉻細胞瘤（pheochromocytoma）
5. 下列有關原發性副甲狀腺功能亢進的敘述，何者錯誤？
(A)好發於男性
(B)可伴隨多發性內分泌腫瘤症候群發生
(C)高血鈣症
(D)可因副甲狀腺腺瘤發生
6. 有關MEN 2的敘述何者為非？
A 發生率以男性為多
B 體染色體顯性遺傳
C 流行率約為十萬分之一到十
D 30歲為好發年齡高峰
E 分為A型及B型
7. 有關MEN 2的敘述何者為非？
A 基因突變位於第10對染色體的c-ret proto-oncogene上
B MEN 2A是MEN 2中最常見的一型
C 通常在同一個人身上同時發生所有腺體之病灶
D 病灶常是多發性的(multicentric)
E 同一種腺體同時左右兩側皆產生病變是很常見的
8. 下列何者非多發性內分泌腺瘤MEN 2A的表現？
A 甲狀腺髓質癌
B 嗜鉻細胞瘤
C 副甲狀腺機能亢進
D 腦下垂體腺瘤
9. 下列何者非MEN 2B的表現？
A 甲狀腺髓質癌
B 胰臟腫瘤
C 嗜鉻細胞瘤
D 黏膜神經瘤
E 腸道神經結細胞瘤
10. 有關MEN 2的敘述何者為非？
A 所有甲狀腺髓質癌病人都應該接受RET基因的檢查
B 病人血壓常常是正常而沒有症狀
C 副甲狀腺機能亢進以增生為最常見，開刀效果很好
D 確診有甲狀腺髓質癌患者都應立即接受手術切除
E 甲狀腺髓質癌手術至少包括全甲狀腺切除和中央淋巴結群廓清術
11. 25歲女性因體檢發現高血壓來診，家族史母親因甲狀腺腫開刀後，目前使用thyroxine補充，父親亦有高血壓，於某次車禍開刀中死亡，一個姊姊因副甲狀腺高能症開刀，身體檢查發現血壓160/100 mmHg、脈搏 72/min，甲狀腺有grade1腫大，餘者無特別發現，下列措施何者最適當？(1) 測定Na、K、Cl (2) 測定plasma aldosterone及plasma rennin activity (3) 測定Urine metanephrine (4) 測定Alb、Ca、P、iPTH (5) 做RET oncogene檢查
A. (1)+(2)+(3)
B. (2)+(3)+(4)
C. (3)+(4)+(5)
D. (4)+(5)+(1)
E. (5)+(1)+(2)
12. 有關甲狀腺髓質癌的特性，下列哪一項正確?(1)甲狀腺髓質癌(Medullary thyroid carcinoma)約佔所有甲狀腺癌的 5 ~ 10% ；(2)約20% 甲狀腺髓質癌病人有家族病史；(3)第二型多發性內分泌腫瘤(Multiple endocrine neoplasia, MEN, type 2) 病人常見有 甲狀腺髓質癌、腎上腺皮質腫瘤、副甲狀腺腫瘤；(4)第二型多發性內分泌腫瘤 (MEN type2)的家人應該做基因篩檢，若有RET基因突變，應等病人成年後建議甲狀腺切除；(5)甲狀腺髓質癌可能有異位性促腎上腺皮質激素(ectopic ACTH) 分泌而導致庫欣式症候群 (Cushing's syndrome)
A. (1)+(2)+(3)+(4)
B. (1)+(2)+(5)
C. (2)+(3)+(4)
D. (3)+(4)+(5)
E. (1)+(5)
13. 嗜鉻細胞瘤(pheochromocytoma)可出現在下列症候群，何者除外?
A. 多發性內分泌腫瘤症候群第二型A (multiple endocrine neoplasia type 2A)
B. 多發性內分泌腫瘤症候群第二型 B (multiple endocrine neoplasia, type 2B)
C. 逢希伯-林道症候群 (von Hippel-Lindau disease)
D. 第一型神經纖維瘤 (neurofibromatosis type 1)
E. 第二型神經纖維瘤 (neurofibromatosis type 2)
2. 台灣內科醫學會：網路內科繼續教育
3.Wells SA Jr, Dilley WG, Farndon JA, et al. Early diagnosis and treatment of medullary thyroid carcinoma. Arch Intern Med 1985; 145:1248.
4.O'Riordain DS, O'Brien T, Crotty TB, et al. Multiple endocrine neoplasia type 2B: more than an endocrine disorder. Surgery 1995; 118:936.
5. Raue F, Frank-Raue K, Grauer A. Multiple endocrine neoplasia type 2. Clinical features and screening. Endocrinol Metab Clin North Am 1994; 23:137.
一般分為兩型：第一型(MEN1)及第二型(MEN2)，後者又分2A和2B。(2B有時又被稱為第三型)
MEN1和MEN2皆為顯性體染色體遺傳，發生率無男女誰比較多，前者約50歲發病；後者30歲為好發高峰。
MEN1、MEN2A、MEN2B又分別稱為Wermer syndrome、Sipple syndrome、Wagenmann–Froboese syndrome...
等等，別那麼快想放棄啊！內容都還沒看完。
作者：張庭嘉
MEN1
MEN1與MEN1 gene突變相關，包括副甲狀腺亢進(Parathyroid)、胰島細胞腫瘤(Pancreatic)、垂體腫瘤(Pituitary)。近九成患者有primary hyperparathyroidism，與一般非遺傳性primary hyperparathyroidism特徵有別，MEN1患者發生較早，且男女比例一樣多。(原發性副甲狀腺亢進者以女性較多)
執行次全切除後，追蹤12年後有近半數者再復發。[1]
胰島細胞腫瘤中最容易造成症狀者即Gastrinoma (Zollinger-Ellison syndrome)，造成多處潰瘍和腹瀉。
造成低血糖的insulinoma也不少見；VIPoma和glucagonoma則相對比較少。
沒有功能的(non-functioning)胰臟內分泌腫瘤在MEN1出現的機會跟Gastrinoma差不多 (30-80%)，也具有惡性和遠處轉移的可能。
MEN2
MEN2由RET proto-oncogene缺陷造成。其中，2A佔比例較多(75%)，內容包括甲狀腺髓質癌(Medullary Thyroid Ca)、嗜鉻細胞瘤 (Pheochromocytoma)、副甲狀腺機能亢進(Parathyroid)。
MEN 2B的表現是甲狀腺髓質癌(Medullary Thyroid Ca)、嗜鉻細胞瘤(Pheochromocytoma)、類馬方氏症體型(Marfanoid habitus)、黏膜神經瘤(Mucosal neuromas)、腸道神經結細胞瘤(ganglioneuromatosis of bowel)。
通常不會在同一個人同時發生所有腺體之病灶，但同一腺體卻可為多發性(multicentric)，因此同時左右兩側腺體皆產生病變是很常見的，在檢查及治療時皆必須特別留意。
甲狀腺髓質癌 (MTC)是由甲狀腺C細胞不斷地增生而演變成髓質癌，髓質癌佔所有甲狀腺惡性腫瘤的10%，是MEN 2最常見的表現。
嗜鉻細胞瘤約佔MEN 2 的百分之五十，常為雙側，少惡性，雖然90%嗜鉻細胞瘤的患者有高血壓，但是，MEN 2病人血壓卻常常是正常而沒有症狀。
雖然大部分的甲狀腺髓質癌或嗜鉻細胞瘤為偶發性(sporadic，分別佔75%和90%)，但是所有罹患甲狀腺髓質癌或嗜鉻細胞瘤的病人還是都應該接受RET基因的檢查，一旦發現有突變，就應該對家屬做基因檢查，然後對有相同基因突變的家屬做相關腫瘤及疾病的篩檢追蹤。
MEN 2 病患若已確診有甲狀腺髓質癌者，接受全甲狀腺切除和中央淋巴結群廓清術前，都應該篩檢是否有嗜鉻細胞瘤，且應該先處理嗜鉻細胞瘤，以防發生高血壓危象或休克。
甲狀腺切除
對於MEN2病人得MTC來說，因其特性(multicentric, bilateral, and precursor C-cell hyperplasia)，全甲狀腺切除 (total thyroidectomy)是基本款。甚至MEN2B者的MTC較MEN2A兇猛，全切除常常還不夠，可能得搭配頸部淋巴結廓清。[3-4]
MEN2的病患MTC的外顯率 (penetrance)是百分之百 [5]，所以一旦篩檢出RET基因突變，越早預防切除甲狀腺是好的。
尤其RET突變中最惡性的基因型918，最早可在九個月大時診斷出遺傳性的MTC。
所以預防性手術的時間很重要，基因型918 (最高風險)者建議要在一歲前切除。
其他如基因型634、883 (高風險)者，三歲開始要每年追蹤，建議五歲前手術切除。
其他基因型 (中等風險)則是五歲開始每年追蹤，青壯年前 (childhood or young adulthood)要手術切除。
術後補充甲狀腺素、追蹤CEA和calcitonin，如calcitonin上升時要加排頸部影像檢查。
記憶
MEN1 (3P): Parathyroid hyperplasia/adenomas、Pancreatic islet cell neoplasia、Pituitary adenomasMEN2A (2P1M): Pheochromocytoma、Parathyroid hyperplasia、Medullary thyroid carcinoma(MTC)
MEN2B (1P2M): Pheochromocytoma、MTC、Mucosal and gastrointestinal neuromas
考題 BCDDA ACDBD CBE
1. 關於多發性內分泌腫瘤（multiple endocrine neoplasia, MEN）之敘述，下列何者錯誤？(A)MEN 1 包含腦下腺、副甲狀腺及胰島素瘤
(B)MEN 2A 與 MEN 2B 之共同特徵是甲狀腺髓質癌（medullary thyroid cancer）及副甲狀腺瘤
(C)MEN 2A 與 MEN 2B 都是 RET 致癌基因之突變所致
(D)對於 MEN 2，在嬰幼兒期作全甲狀腺切除手術，大多有助於減少因甲狀腺髓質癌之死亡
2. 下列有關第3型多發性內分泌腫瘤（multiple endocrine neoplasia，MEN）的敘述，何者正 確？
(A)可以見到多個良性腫瘤發生於腦下垂體，副甲狀腺，腎上腺皮質或及胰島組織 （pancreatic islets）
(B)是指僅出現腎上腺的嗜鉻細胞瘤（pheochromocytoma）及甲狀腺髓質癌（medullary thyroid carcinoma）兩種腫瘤
(C)當病患有第2A型的多發性內分泌腫瘤，再加上出現口腔黏膜的神經瘤（mucosal neuroma）時，即可稱之為第3型MEN
(D)即是所謂Sipple syndrome
3. 下列有關多發性內分泌腫瘤症候群的敘述何者錯誤？
(A)可先後於不同內分泌器官長出腫瘤
(B)同一內分泌器官可見增生及多發性腫瘤並存
(C)多為顯性遺傳
(D)多半在老年發病
4. 下列何種疾病在2A及2B型多發性內分泌腫瘤症候群（multiple endocrine neoplasm, MEN） 都會出現？
(A)副甲狀腺增生（parathyroid hyperplasia）
(B)胰島瘤（insulinoma）
(C)腦下腺腺瘤（pituitary adenoma）
(D)親鉻細胞瘤（pheochromocytoma）
5. 下列有關原發性副甲狀腺功能亢進的敘述，何者錯誤？
(A)好發於男性
(B)可伴隨多發性內分泌腫瘤症候群發生
(C)高血鈣症
(D)可因副甲狀腺腺瘤發生
6. 有關MEN 2的敘述何者為非？
A 發生率以男性為多
B 體染色體顯性遺傳
C 流行率約為十萬分之一到十
D 30歲為好發年齡高峰
E 分為A型及B型
7. 有關MEN 2的敘述何者為非？
A 基因突變位於第10對染色體的c-ret proto-oncogene上
B MEN 2A是MEN 2中最常見的一型
C 通常在同一個人身上同時發生所有腺體之病灶
D 病灶常是多發性的(multicentric)
E 同一種腺體同時左右兩側皆產生病變是很常見的
8. 下列何者非多發性內分泌腺瘤MEN 2A的表現？
A 甲狀腺髓質癌
B 嗜鉻細胞瘤
C 副甲狀腺機能亢進
D 腦下垂體腺瘤
9. 下列何者非MEN 2B的表現？
A 甲狀腺髓質癌
B 胰臟腫瘤
C 嗜鉻細胞瘤
D 黏膜神經瘤
E 腸道神經結細胞瘤
10. 有關MEN 2的敘述何者為非？
A 所有甲狀腺髓質癌病人都應該接受RET基因的檢查
B 病人血壓常常是正常而沒有症狀
C 副甲狀腺機能亢進以增生為最常見，開刀效果很好
D 確診有甲狀腺髓質癌患者都應立即接受手術切除
E 甲狀腺髓質癌手術至少包括全甲狀腺切除和中央淋巴結群廓清術
11. 25歲女性因體檢發現高血壓來診，家族史母親因甲狀腺腫開刀後，目前使用thyroxine補充，父親亦有高血壓，於某次車禍開刀中死亡，一個姊姊因副甲狀腺高能症開刀，身體檢查發現血壓160/100 mmHg、脈搏 72/min，甲狀腺有grade1腫大，餘者無特別發現，下列措施何者最適當？(1) 測定Na、K、Cl (2) 測定plasma aldosterone及plasma rennin activity (3) 測定Urine metanephrine (4) 測定Alb、Ca、P、iPTH (5) 做RET oncogene檢查
A. (1)+(2)+(3)
B. (2)+(3)+(4)
C. (3)+(4)+(5)
D. (4)+(5)+(1)
E. (5)+(1)+(2)
12. 有關甲狀腺髓質癌的特性，下列哪一項正確?(1)甲狀腺髓質癌(Medullary thyroid carcinoma)約佔所有甲狀腺癌的 5 ~ 10% ；(2)約20% 甲狀腺髓質癌病人有家族病史；(3)第二型多發性內分泌腫瘤(Multiple endocrine neoplasia, MEN, type 2) 病人常見有 甲狀腺髓質癌、腎上腺皮質腫瘤、副甲狀腺腫瘤；(4)第二型多發性內分泌腫瘤 (MEN type2)的家人應該做基因篩檢，若有RET基因突變，應等病人成年後建議甲狀腺切除；(5)甲狀腺髓質癌可能有異位性促腎上腺皮質激素(ectopic ACTH) 分泌而導致庫欣式症候群 (Cushing's syndrome)
A. (1)+(2)+(3)+(4)
B. (1)+(2)+(5)
C. (2)+(3)+(4)
D. (3)+(4)+(5)
E. (1)+(5)
13. 嗜鉻細胞瘤(pheochromocytoma)可出現在下列症候群，何者除外?
A. 多發性內分泌腫瘤症候群第二型A (multiple endocrine neoplasia type 2A)
B. 多發性內分泌腫瘤症候群第二型 B (multiple endocrine neoplasia, type 2B)
C. 逢希伯-林道症候群 (von Hippel-Lindau disease)
D. 第一型神經纖維瘤 (neurofibromatosis type 1)
E. 第二型神經纖維瘤 (neurofibromatosis type 2)
參考資料
1. Rizzoli R, Green J 3rd, Marx SJ. Primary hyperparathyroidism in familial multiple endocrine neoplasia type I. Long-term follow-up of serum calcium levels after parathyroidectomy. Am J Med. 1985;78(3):467.2. 台灣內科醫學會：網路內科繼續教育
3.Wells SA Jr, Dilley WG, Farndon JA, et al. Early diagnosis and treatment of medullary thyroid carcinoma. Arch Intern Med 1985; 145:1248.
4.O'Riordain DS, O'Brien T, Crotty TB, et al. Multiple endocrine neoplasia type 2B: more than an endocrine disorder. Surgery 1995; 118:936.
5. Raue F, Frank-Raue K, Grauer A. Multiple endocrine neoplasia type 2. Clinical features and screening. Endocrinol Metab Clin North Am 1994; 23:137.
