張庭嘉：我想漫漫說

根據2017年IDSA指引內容，困難梭菌 (Clostridioides difficile) (註1) 的感染需盡早停用抗生素、開始口服抗生素、腹瀉的症狀治療以及接觸病人前後濕洗手 (酒精消毒對困難梭菌無效)； 臨床上找不到其他可能原因，即便診斷的檢查報告未出，也可先開始投藥 (經驗性治療)。 作者：張庭嘉 困難梭菌的感染依嚴重度可分 [1]： 非猛爆性：輕微者 (non-severe)及嚴重者 (severe)，後者WBC可能超過15000 /mL或血清Creatinine大於1.5 mg/dL 猛爆性腸炎：休克、腸阻塞、巨結腸症 抗生素治療選擇 因過去使用的口服 Metronidazole以及Vancomycin皆為抑菌型，新的指引建議使用Fidaxomicin可以有較低的復發率 (雖然比較貴...)。[2] 使用的劑量分別如下： Vancomycin 125 mg 每天4次 (QID or Q6H) x 10天 Fidaxomicin 200 mg 每天2次 (BID or Q12H) x 10天 Metronidazole 500 mg 每天3次 x 10天 Metronidazole應留待無前二者的情況下才用，在年長者或發炎性腸疾病者要避免使用。[3] 如給予Vancomycin 3-5天後症狀仍無改善，也可考慮加上Fidaxomicin合併使用，雖然一般建議療程為10天，但視各人症狀改善情況可延長，有些甚至延長多一週。 不必再追蹤糞便？ 一般困難梭菌感染的診斷，仰賴腸胃症狀和危險因子存在 (年長、近期使用抗生素、住院中、移植病人、發炎性腸道疾病)； 加上檢驗糞便中EIA (註2)來確認，如結果皆為陽性，則診斷就很肯定了，倘若模稜兩可，就可以再加驗NAAT再確認 (敏感度較高)。 GDH為困難梭菌所製造的酵素，被檢測到不代表有感染，因其無法區分該菌株是否有產生毒素 (toxin)。 大多的困難梭菌皆會分泌Toxin A及Toxin B，少數僅分泌後者，不過目前無出現只有Toxin A的菌株報告，同時測二種toxin敏感度較僅測一種高 (Sp ~99% Se 75%)。(註3) 診斷一般不需加上影像學，除非需評估是否有toxic megacolon的情況； 大腸鏡亦留待病人症狀不典型者 (僅有腸阻塞或腸炎但無拉肚子)用來確認診斷，是否見到典型的偽膜性大腸炎

適逢過年家人團聚，提議把偶然置物櫃搜出的大富翁遊戲帶去玩，才發現這不是一般的大富翁； 不同於小時候玩的那種，要在床鋪上鋪地圖、擲骰子、數鈔票，往往費個2-3個鐘頭還分不出勝負； 這是一個速戰速決的大富翁遊戲，快的話十來分鐘就會結束。 作者：張庭嘉 第一次試玩要花點時間熟悉規則，第二次之後就可以比較快速地出牌和取勝。 （少數人老奸巨滑如我，第一次玩就輕鬆上手使用連續技~） 遊戲中各人擺放示意圖 卡牌內容根據購買所在地會有所不同，我們玩的版本是以香港的城市來命名。 這種規則稍長的桌遊，兒子已能理解並照著說明書玩，遇到規則以外的變化情況也能理性討論解決辦法； 比如：蓋了房子的多功能物業牌是否可以拆出來組合、場上落單的多功能物業牌能否改指定任意其他顏色... 除了他一開始喜歡的寶可夢戰鬥卡 (規則稍嫌複雜)以外，他也能享受其他桌遊，比如這次的大富翁、卡卡頌，從中獲得樂趣和成就感。 他發現我會囤牌，為了怕整組產業被搶奪 (註1)，會把最關鍵的幾張牌拿在手上，待確定可以獲勝才在同一回合一次性地放出來，製造瞬間的獲勝。 這個遊戲特別在於，沒有玩家會因為破產而輸的狀況，沒有錢就用物業來支付，沒有產業就兩手一攤，你也不能拿我怎麼辦； 唯一致勝的方法是湊足3組完整的物業。 所以，你可以老實靠運氣一組一組漫漫湊， 也可以透過強制交易 (用自己物業一張跟別人換一張物業)、搶奪 (直接搶走別人一張物業)、雙重搶奪 (一次搶走別人二張物業) (註2)，來湊齊自己的牌； 或者靠拼命收租逼人家拿物業出來抵債。（註3） 註1：「物業接管」牌的功能就是，整副牌中只會有二張，通常所已牌被抽光之前遊戲即會完結。 註2：強制交易、搶奪、雙重搶奪等牌都無法搶走已成組的完整物業牌 註3：場上銀行如沒存款，即便手牌有現金也不能拿來使用，只能拿場上的物業牌來償還（每張物業牌有註明其換算金額） 後記 透過桌遊，除了增加親子同樂的時間，讓孩子學習從規則中摸索出獲勝策略，也了解到各地不同的規則。 比如，香港的撲克牌大老二玩法，花色大小的順序與台灣不同，同花順跟鐵支也不能隨時出。

很多人會以為西醫、中醫是互相對立不相通，其實兩者都是主張正確診斷後對症下藥，奠基於科學精神之上，不同診斷對應不同處方，強調治療效果的「可測量、可再現、可比較」。 中醫師、西醫師都需要經過相關科系的教育訓練並通過國家考試合格才得執業，有些醫院開立中西醫整合門診，希望取二者長處搭配，增進病人福祉。 現代醫學的對立面，是所謂宣稱療效的「自然醫學」，責難現代醫學 (尤其西醫)頭痛醫頭、腳痛醫腳， 強調運用一些天然無害的方法達到身體自癒，能使許多慢性病及癌症不藥而癒， 在坊間有許多暢銷書籍，作者有些也有醫學相關背景，讓一般民眾很難分辨明白。 作者：張庭嘉 因1月初，Youtuber蒼藍鴿在影片中抨擊愛莉莎莎 (Alisasa)分享「神奇的肝膽排石法」，強調該方法經不起科學驗證，是場騙局；(參考 喝橄欖油排膽結石?「肝膽排石法」騙局破解! ) 也論及她可能是誤信書籍內容的受害者。 當然愛莉莎莎 (Alisasa)不甘示弱於隔月推出影片回應，主張自己也是根據書籍內容，並且以內容十六個證據反駁其非「皂化石」，質疑Lancet讀者投書的公信力。 反指蒼藍鴿才是醫學期刊錯誤資訊的受害者，並以冒痘痘等身體情況改善佐證，聲稱影片經檢舉查證也無違規之處，將蒼藍鴿的言論定位在抹黑 (亂講話)，拒絕道歉或刪除影片，且不排除對詆毀名譽的人提出告訴。(參考 不忍了！正式回應蒼藍鴿對我的各種指責 ) 自然醫學？ 自然療法者認為其為正統醫學，會強調其歷史悠久，早於源自科學的西醫，而西醫不論外科動刀、內科開藥都對身體造成某種程度傷害 (手術矯正結構、藥物有副作用)，便主張以自然無害的方式加強身體自癒能力，來達到預防(及治療)疾病的效果。 理論架構是好的，有甚者援引量子力學 (顯示其理論更加高深)，說明彌補中西醫的不足，認為其有過之而無不及。 保守的，就說能夠治好慢性病，諸如：糖尿病、腎臟病... 誇張一點的，就說可以治癒癌症； 大多是現代醫學無法根治的疾病，西醫不敢說可以治癒，我說我可以，你不相信嗎？ 接下來提出許多個案來佐證，某某某也使用的同樣方法，他後來如何如何，可舉例子多不勝數； 你一聽也心動，西醫說要吃一輩子藥 (頂多只能控制)，他卻保證會有效果 (產品價格還不便宜)。 不過，這樣的說法有一個盲點：有沒有人吃了沒效的？ 吃西藥有人特殊體質會過敏，化療藥物也不見得每個人都一樣見效，他卻宣稱追蹤的所有

典型肺水腫的胸腔X光有雙側的air space浸潤，自肺門中央向外放射分布 (如蝙蝠或蝴蝶翅膀) (batwing distribution)，邊界模糊如水墨畫渲染，，可見stag's antler sign及kerley line，通常也會有左心室擴大(左心衰竭證據)，可伴隨肋膜及肺裂空隙 (fissure)的積水。 理學檢查如有周邊肢體水腫、S3心音、basilar囉音，也能加以佐證。 蝙蝠翅膀形狀的浸潤分布 作者：張庭嘉 Stag's antler sign X光可見上肺野的靜脈血管擴張變得明顯，尤如牡鹿頭上的角形狀一般 (一般重力因素影響下肺野的血管紋路較明顯)，為肺靜脈高壓的徵象。 Stag's antler sign Kerley A, B, C line (septal lines) 切勿與胸腔超音波下，肺部的A line、B line混淆 (參考 Lung Ultrasound Part 1- YOU should be doing this! Your patients deserve it. )； Kerley線得名自愛爾蘭放射科醫師，代表肺小葉間隔的結締組織水腫或淋巴腫，可見於肺水腫病人的胸腔X光，通常代表肺微血管楔壓 (PCWP) 達20-25 mmHg (註2)； 以Kerley B line (肺野週邊)最常見，其次是Kerley A line (自肺門放射向外)，Kerley C line最罕見； Kerley A line在HRCT中可以最清楚的呈現； Kerley C line不接觸到肋膜，亦不從肺門發出。 其實，另外還有胸腔X光側面照可見胸骨後空間的線條Kerley D line，基本上與Kerley B line雷同。 (參考 肺水腫(pulmonary edema, Kerley's A, B, and C Lines) ) 非心因性的肺水腫 還要注意排查非心因性的肺水腫可能原因，條列如下： 腎衰竭、水份過多、吸入微粒毒氣 (一氧化碳、二氧化矽、穀倉填充工人肺)、藥物或顯影劑過敏、麻醉毒物 (嗎啡、海洛因)、急性呼吸道阻塞 (異物)、高海拔、低蛋白血症、胰臟炎、羊水或脂肪栓塞、ARDS、漢他病毒感染...等。 參考資料 Chest Radiology: Patterns and Differen

 02月02日 我們在這裡與他告別，依依不捨，因為我們再也找不到像他這樣的一個人了！我們從心底感謝他。感謝他這樣子一路走來，感謝他一生的所作所為，也感謝他的恩愛。 02月04日 一場以分手為前提的契約戀愛 02月09日  再見，德布西。 02月24日 繡線菊舒緩 (香草集)

如何預防新冠肺炎感染，將各人從疫情所致封鎖陰霾生活中解救出來，無疑是過去一年世界各國努力的方向。 曾經被視作老藥新用的免疫調節藥物奎寧 (Hydroxychloroquine)，在上一年的安慰劑對照研究中已陸續顯示出，不論接觸前後使用，皆無法有效預防新冠肺炎感染。[1-2] (參考 新冠肺炎來了：麻省總醫院藥物治療指引 ) 疥瘡的口服藥物 (Ivermectin)也一度被當作候選人之一，還缺乏嚴謹的研究證實。 禮來製作的新冠肺炎單株抗體 (Bamlanivimab)，其針對病毒表面的棘狀蛋白 (spike protein)，宣稱能夠減輕機構住民感染新冠肺炎的症狀，甚至達到預防感染的效果，目前有效與否和安全性仍在測試中。 除此之外，疫苗，就是眾所矚目的救星解方。 作者：張庭嘉 有別於過去病毒疫苗的製作，須經過動輒年計的時間去減毒、純化、培養過程，確定病毒的目標蛋白之後，進行基因定序，設計出雙股DNA模板，再純化噬菌體RNA聚合酶大量轉錄出的mRNA，不消幾天即可做成疫苗。 該mRNA進入人體後，透過人體轉譯出大量「無毒」的棘狀蛋白，提供給自身免疫細胞辨認，以達到初級預防的特殊保護目的。(參考 開發疫苗大作戰：新型冠狀病毒疫苗有解了嗎？ ) 當前疫苗的研究對象都限於成年人居多，嬰幼兒及孕婦族群是否同樣適合施打還有待證實； 因發展研製及試驗匆促上路，加上為RNA疫苗的首次嘗試 (註1)，截至目前觀察都無明顯安全疑慮，但對於施打後可能產生罕見或嚴重副作用，尚有待更長時間的追蹤和驗證。 知名的疫苗製造商如下： 輝瑞 (Pfizer) BNT162b2 莫德納 (Moderna) mRNA 1273 阿斯特捷利康 (AstraZeneca) ChAdOx1 nCoV-19/AZD1222  諾瓦瓦克斯 (Novavax) NVX-CoV2373 嬌生 (Janssen) Ad26.COV2.S 各廠牌間有效度差異不大 (註2)，其中相較於輝瑞產疫苗需儲存於零下70度設備，其他如Moderna、AstraZeneca皆不必如此超低溫儲存，增加其運輸儲存的方便性。(參考 新冠疫苗：牛津疫苗研發成功 三種疫苗各有優勢 ) 註1：RNA疫苗雖經手人體細胞轉譯出標的的蛋白，但只限存在於細胞質中，並未進入細胞核與人體的DNA互動。 註2：AstraZeneca產疫苗於接種第二劑14天後的保