困難梭菌 (CDI) 治療：不用追蹤糞便毒素嗎？

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根據2017年IDSA指引內容，困難梭菌 (Clostridioides difficile) (註1) 的感染需盡早停用抗生素、開始口服抗生素、腹瀉的症狀治療以及接觸病人前後濕洗手 (酒精消毒對困難梭菌無效)；

臨床上找不到其他可能原因，即便診斷的檢查報告未出，也可先開始投藥 (經驗性治療)。



作者：張庭嘉

困難梭菌的感染依嚴重度可分 [1]：

  • 非猛爆性：輕微者 (non-severe)及嚴重者 (severe)，後者WBC可能超過15000 /mL或血清Creatinine大於1.5 mg/dL
  • 猛爆性腸炎：休克、腸阻塞、巨結腸症

抗生素治療選擇

因過去使用的口服 Metronidazole以及Vancomycin皆為抑菌型，新的指引建議使用Fidaxomicin可以有較低的復發率 (雖然比較貴...)。[2]

使用的劑量分別如下：

  • Vancomycin 125 mg 每天4次 (QID or Q6H) x 10天
  • Fidaxomicin 200 mg 每天2次 (BID or Q12H) x 10天
  • Metronidazole 500 mg 每天3次 x 10天

Metronidazole應留待無前二者的情況下才用，在年長者或發炎性腸疾病者要避免使用。[3]

如給予Vancomycin 3-5天後症狀仍無改善，也可考慮加上Fidaxomicin合併使用，雖然一般建議療程為10天，但視各人症狀改善情況可延長，有些甚至延長多一週。



不必再追蹤糞便？

一般困難梭菌感染的診斷，仰賴腸胃症狀和危險因子存在 (年長、近期使用抗生素、住院中、移植病人、發炎性腸道疾病)；

加上檢驗糞便中EIA (註2)來確認，如結果皆為陽性，則診斷就很肯定了，倘若模稜兩可，就可以再加驗NAAT再確認 (敏感度較高)。

GDH為困難梭菌所製造的酵素，被檢測到不代表有感染，因其無法區分該菌株是否有產生毒素 (toxin)。

大多的困難梭菌皆會分泌Toxin A及Toxin B，少數僅分泌後者，不過目前無出現只有Toxin A的菌株報告，同時測二種toxin敏感度較僅測一種高 (Sp ~99% Se 75%)。(註3)

診斷一般不需加上影像學，除非需評估是否有toxic megacolon的情況；

大腸鏡亦留待病人症狀不典型者 (僅有腸阻塞或腸炎但無拉肚子)用來確認診斷，是否見到典型的偽膜性大腸炎變化。

對於治療中或痊癒病人，再去追蹤糞便檢驗是沒有意義的，無症狀者即便檢驗出來是陽性也不需治療，而痊癒的病人糞便拿去檢驗也是會呈現陽性，所以不需要待陰性才停用抗生素或解除隔離。

註1：過去稱作Clostridium difficile

註2：測糞便中的GDH antigen或Toxin A and B (GDH = glutamate dehydrogenase) 

註3：考試喜歡考Toxin A為腸毒素、Toxin B為細胞毒素 (簡單記憶：A-ppendicitis是盲腸炎 所以是腸毒素)


考題CABBD DA

1. 一位50歲住院接受化學治療病患，因中性球低下發燒使用抗生素，治療期間發生腹瀉，臨床醫師懷疑為困難梭狀桿菌(Clostridium difficile)腸炎，下列敘述何者為非？

A. 臨床上診斷感染性腹瀉，需包括連續2 天以上每天有3次不成形糞便

B. 可以用核酸檢定toxin A或toxin B來確認感染

C. 診斷需依賴內視鏡檢查及糞便培養

D. 判定治療是否失敗，應至少使用6天藥物檢視治療效果決定

E. 對較嚴重感染病患，如血液白血球數>15000/μL，首選使用口服Vancomycin


2. 手部衛生是預防院內交叉感染最有效之方法，有關酒精性乾洗手之描述，下列何者正確? (1)手部有明顯弄髒或血液汙染不可使用，應採洗手乳濕洗手 (2)在接觸病人或旁邊環境前後使用 (3)病房有Clostridium difficile群聚感染時使用 (4)腸病毒流行時使用 (5)大部分的情況皆可使用。

A. (1)+(2)+(5)

B. (1)+(2)+(3)+(5)

C. (1)+(2)+(4)+(5)

D. (1)+(2)+(3)+(4)+(5)

E. (2)+(3)+(4)+(5)


3. 為降低醫療機構內多重抗藥性病原之交叉感染，倡導醫護人員手部衛生，下列敘述何者正確? (1). 使用酒精性乾洗手液進行手部衛生，在清潔效果、使用時機、花費時間、對皮膚的影響、 安全考量及洗手遵從性等方面，均比使用肥皂或液態皂進行濕洗手的效果為佳 (2). 醫護人員在手部無明顯髒汙時，優先使用酒精性乾洗手液清潔手部 (3). 手部有明顯髒汙或沾有血液/體液時，使用肥皂和清水之濕洗手15秒 (4). 在照護點普遍設置或隨身攜帶酒精性乾洗手液 (5). 酒精性乾洗手液對諾羅病毒(norovirus)、腸病毒和Clostridium difficile皆有很好之消毒效果

A. (1)+(2)+(3)+(4)+(5)

B. (1)+(2)+(4)

C. (2)+(4)+(5)

D. (2)+(3)+(4)

E. (1)+(3)+(4)


4. 有關困難梭狀桿菌 NAPI/BI/027菌株，下列何者為非?

A. NAPI/BI/027菌株是近年來造成全球流行，歐美地區醫院群突發的主要菌株

B. 此菌株對於fluoroquinolones類抗生素具有高度感受性(susceptible)

C. 與一般菌株相比，NAPI/BI/027菌株可產生16至23倍的toxin A與toxin B

D. 此菌亦已被發現除toxin A及toxin B外，另可產生第3種毒素(binary toxin CDT)

E. 此菌株可使用metronidazole或vancomycin來作第一線口服治療


5. 有關Clostridium difficile感染，下列敘述何者正確？

A. 除了執行接觸隔離防護，照護C. difficile感染患者以70%酒精進行手部衛生，可具有良好之殺菌力。

B. 以大腸鏡檢查偽膜性腸炎(Pseudomembranous colitis)之敏感性高達90%以上，若腸鏡檢查無出現病灶則幾乎可以排除此診斷。

C. 主要致病力和toxin A和toxin B相關，toxin A是cytotoxin, toxin B是enterotoxin，兩者啟動造成偽膜性腸炎。

D. 對於輕度C. difficile感染初次發作腸炎患者，首選治療靜脈注射或口服metronidazole 500 mg TID治療10到14天。

E. 對於C. difficile感染反覆多次發作腸炎患者，首選治療為靜脈注射vancomycin 500 mg Q6H治療10到14天。


6. Clostridium difficile感染，下列敘述何者正確？(2016年內專)

A. C. difficile是不會產生孢子的革蘭氏陽性桿菌，故70%酒精具有此菌良好之殺菌力。

B. 以大腸鏡檢查偽膜性腸炎(Pseudomembranous colitis)之敏感性很高，因此腸鏡檢查若無出現病灶則可排除此診斷。

C. 致病力可能和Toxin A和Toxin B相關，toxin A是cytotoxin, toxin B是enterotoxin。

D. 對於首次輕度C. difficile腸炎，首選治療藥物為口服metronidaozle治療10到14天。

E. 對於首次C. difficile腸炎重度患者，首選治療藥物為針劑vancomycin治療10到14天。


7. 下列有關Clostridium difficile感染之敘述，何者錯誤? (2016年內專)

A. 預防Clostridium difficile孢子傳播的院感措施包括戴手套、穿隔離衣及以酒精性乾洗手液洗手。

B. 確定診斷Clostridium difficile-associated disease (CDAD)所造成的腹瀉需檢測糞便toxin A和B，或者產生toxin的基因。

C. CDAD病人的表現除了腹瀉外，還包括發燒、腹痛、白血球升高(leukocytosis)。

D. 治療輕微到中等嚴重度CDAD的藥物優先選擇為口服metronidazole 500 mg Q8h，使用10至14天。

E. 大約20%的CDAD病人會發生recurrence

資料來源

1. McDonald LC, Gerding DN, Johnson S, et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clin Infect Dis 2018; 66:e1.

2. Mullane KM, Miller MA, Weiss K, et al. Efficacy of fidaxomicin versus vancomycin as therapy for Clostridium difficile infection in individuals taking concomitant antibiotics for other concurrent infections. Clin Infect Dis 2011; 53:440.

3. Kelly CP, LaMont JT. Clostridium difficile--more difficult than ever. N Engl J Med 2008; 359:1932.

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