張庭嘉：我想漫漫說

支氣管鏡執行的過程需要克服病人的咳嗽反射，過程不太舒服 (尤其過聲帶的時候)，不同於胃鏡、大腸鏡等鏡檢，一個病人基本上一輩子只會做一次，大多不會想再做第二次了。 檢查前需要足夠的鎮靜止痛，才能確保執行期間病人可以承受得住，比較冗長且困難的技術，可能要在麻醉的情況下才能做。 作者：張庭嘉 支氣管肺節段解剖 支氣管鏡下，通過聲帶進入氣管 (trachea)，直見隆凸 (carina)於T5高度分剎為左右兩主支氣管 (main bronchus)，兩側的肺部又分為左二葉、右三葉 (左二右三)的葉支氣管 (lobar bronchus)，又稱為次級支氣管，再往下細分三級支氣管，稱節支氣管 (segmental bronchus)。 節支氣管每個都有其編號，可以用來辨認方向和其解剖位置。 鏡檢下可見大支氣管內中央 (central)三分之一的病灶，較周邊者 (peripheral)因為內視鏡搆不到 ，則需倚賴內視鏡超音波 (EBUS)的協助來尋找病灶。(註1) 註1：EBUS = E ndo B ronchial U ltra S ound 往 右側 去，右上葉分為：apical (B1)、posterior (B2)、anterior (B3)； 右下分為中葉和下葉，右中葉即lateral (B4)、medial (B5) (四外五內)； 右下葉就分為superior (B6)、medial (B7)、anterior (B8)、lateral (B9)、posterior (B10)。 往 左側 去，不同的是，左上葉分出apicoposterior (B1+2)、anterior (B3)； 還有相對位置相似於中葉的舌葉 (lingular lobe)，分出superior (B4)、inferior (B5)； 左下葉就分superior (B6)、anteromedial (B8)、lateral (B9)、posterior (B10)。(註2) 如果斷層掃描上已經確認有病灶，則執行前會先推估病灶所在處，預期檢查期間會在哪裡看見病灶，其他地方就快速掃過，把足夠的時間留待採檢用。 註2： 走向的記憶口訣 Right lung: A PALM S eed M akes A nother

頭痛的考題，從醫師執照考試開始就很喜歡考，當然內專、神專也是常客。 最常見的頭痛為張力性頭痛 (TTH)，病人大多不至於求醫，反而醫師診斷偏頭痛比例較高； 叢發性頭痛雖因發作頻繁令人懷疑人生，但盛行率低，臨床上很少見。 編按：TTF = tension-type headache 作者：張庭嘉 叢發性頭痛 (Cluster headache) 莫名原因的下視丘活化，刺激三叉神經反射，導致單側的嚴重頭痛並伴隨著自主神經的症狀。 盛行率小於1%，主要發生在 男性 ( 4.3 : 1)。 根據2018年Cephalalgia的診斷標準，它的特徵是位於單側眼眶、上眼眶或顳部重度或極重度疼痛，未治療的狀態下可以痛 15-180分鐘 (相對於偏頭痛算短)； 並且伴隨同側的結膜紅或流淚、鼻腔充血或流鼻水、眼皮水腫、前額和臉出汗、潮紅、耳脹感、瞳孔縮小或眼皮下垂，感到不安或躁動。 發作頻率從兩天1次到一天8次都有 (比偏頭痛頻繁)，發作的時候人會走來走去靜不下來，甚至會想去自殺。(偏頭痛的人比較傾向躲在暗室裡甚麼都不想聽) 約8-9成的病人是陣發型 (episodic form)，平均是每次痛個6-12週，有人甚至痛到12個月。( 真的會懷疑人生啊 ) 因為叢發性頭痛有時候是一些腦部結構的病變造成的 (比如：血管瘤、腦膜瘤)，初次診斷最好的可以安排腦部顯影的MRI (或非顯影的CT)排除可能的病因。 發作性半邊頭痛 (Paroxysmal hemicrania) 跟叢發性頭痛很像，同屬TACs，以女性居多，20-40歲發病。 發作時間較短 (2-30分鐘)，但卻更頻繁 (一天可超過5次)，八成病人是以慢性 (chronic)的型態表現。 特徵是對Indomethacin極好的反應，服用一週後 (通常三天內)就可以不再發作，而且可以維持很長時間。 編按：TACs = Trigeminal autonomic cephalalgias 叢發性頭痛治療 氧氣治療雖然證據有限，但也沒甚麼壞處。[4] 半坐起，用NRM給予100%濃度氧氣 (flow rate 至少12 L/min)，有時後正常flow反而沒用。[5] 急性發作時，Triptans中被RCT證實有效者為sumatriptan和zo

WPW syndrome具有先天的副傳導路徑，有心因性猝死風險，盛行率為0.1-3.0 (每千人)。 副傳導路徑可以順向 (anterograde)或逆向 (retrograde)，兩個方向都允許，單純逆向或順向都比較少見 (單純逆向佔15%)。 當折返迴路 (re-entrant circuit)發生在副傳導路徑時，就會引發頻脈心率不整 (AVRT)。 註1：WPW = Wolff-Parkinson-White; AVRT = atrioventricular reentry tachycardias 作者：張庭嘉 WPW的EKG特徵包括PR interval短 (< 120 ms)、delta wave、QRS寬 (> 110 ms)； 另外ST segment和T波會有反向 (discorfant)的特徵，也可見在前胸或下壁導程中假的Q wave (實際上是負向的delta波)。 註2：Discordant表示與QRS complex主要的方向相反 不過副傳導路徑到底在哪裡，應該怎樣去定位呢？(以下是107年醫師二階國考的題目) 一般可簡單把WPW分為Type A及Type B，前者在胸前導程會有正向的delta波，並且V1的R/S會大於1； 後者則在V 1 和V 2 有負向的delta波。 Type A代表 左 側的副傳導路徑；Type B代表 右 側的副傳導路徑。 副傳導路徑理論上可以位於AV ring (groove)或septum的任意位置； 最常見的副傳導路徑位於left lateral (50%)，其次是posteroseptal (30%)、right anteroseptal (10%)、right lateral (10%)。 不過僅僅知道這些要答題還遠遠不夠... 許多研究探討副傳導路徑的所在，有各樣的flow chart，不過同樣傳導路徑也不會每次都產生同樣的pattern，甚至有少數 (13%)的個案並不是只擁有一條副傳導路徑。 用EKG來定位副傳導路徑 Braunwald's有節錄自Taguchi N研究的判別流程圖(如下圖)： 這題在V 1 的R/S小於0.5，R/S在V 2 又大於0.5，故副傳導路徑的位置應