傻傻分不清楚：偏頭痛 vs. 叢發性頭痛
頭痛的考題，從醫師執照考試開始就很喜歡考，當然內專、神專也是常客。
最常見的頭痛為張力性頭痛 (TTH)，病人大多不至於求醫，反而醫師診斷偏頭痛比例較高；
叢發性頭痛雖因發作頻繁令人懷疑人生，但盛行率低，臨床上很少見。
編按：TTF = tension-type headache
作者：張庭嘉
盛行率小於1%，主要發生在男性 (4.3 : 1)。
根據2018年Cephalalgia的診斷標準，它的特徵是位於單側眼眶、上眼眶或顳部重度或極重度疼痛，未治療的狀態下可以痛15-180分鐘 (相對於偏頭痛算短)；
並且伴隨同側的結膜紅或流淚、鼻腔充血或流鼻水、眼皮水腫、前額和臉出汗、潮紅、耳脹感、瞳孔縮小或眼皮下垂，感到不安或躁動。
發作頻率從兩天1次到一天8次都有 (比偏頭痛頻繁)，發作的時候人會走來走去靜不下來，甚至會想去自殺。(偏頭痛的人比較傾向躲在暗室裡甚麼都不想聽)
約8-9成的病人是陣發型 (episodic form)，平均是每次痛個6-12週，有人甚至痛到12個月。(真的會懷疑人生啊)
因為叢發性頭痛有時候是一些腦部結構的病變造成的 (比如：血管瘤、腦膜瘤)，初次診斷最好的可以安排腦部顯影的MRI (或非顯影的CT)排除可能的病因。
跟叢發性頭痛很像，同屬TACs，以女性居多，20-40歲發病。
發作時間較短 (2-30分鐘)，但卻更頻繁 (一天可超過5次)，八成病人是以慢性 (chronic)的型態表現。
特徵是對Indomethacin極好的反應，服用一週後 (通常三天內)就可以不再發作，而且可以維持很長時間。
編按：TACs = Trigeminal autonomic cephalalgias
半坐起，用NRM給予100%濃度氧氣 (flow rate 至少12 L/min)，有時後正常flow反而沒用。[5]
急性發作時，Triptans中被RCT證實有效者為sumatriptan和zolmitriptan [6]；
鼻噴劑型的Triptans建議給予時噴在頭痛的另一側，理由是同一側經常會伴隨流鼻水和鼻塞。
Lidocaine鼻噴劑也被證實至少對三分之一的患者有效。[7]
Ergots很早就被拿來治療叢發性頭痛，倘若發作起來即早給予的話，可能有用，不過仍有待進一步的研究證實。[8]
另外，Octreotide也被拿來用在叢發性頭痛的治療，皮下給予30分鐘內有效，常見的副作用是腸胃不適。[9]
針對CGRP ligand的人類單株抗體 (Galcanezumab)也比安慰劑多降低每週3.5次的發作次數 (8.7 vs 5.2) (兩組原本每週發作次數為17.5次)。
與叢發性頭痛不同，偏頭痛痛起來的話，時間持續較久，約4至72小時。
每個月發作頻率超過15次，且達三個月以上，稱之為慢性偏頭痛。
常見於30歲左右的女性 (20-40歲) (女性盛行率較高)；
也是頭痛病人最常來求診的原因。
診斷基準依據國際頭痛疾病分類第三版 (ICHD 3-beta)，可分為無預兆 (aura)及有預兆偏頭痛，後者包括至少一項完全可逆的預兆症狀 (視覺、感覺、語言、運動、腦幹、視網膜)。
NSAIDs之間並無研究何者的止痛效果更好。
中度至嚴重的偏頭痛，可以考慮Triptan或合併Sumatriptan-Naproxen使用，後者比任其一單獨使用來得更有效。
症狀治療 (abortive treatment)的目標是一旦快要痛起來或已經發作可以盡快停止，當意識到時越早投予越好，單次的高劑量又比多次的低劑量更好；
當感受到表皮異常痛覺 (cutaneous allodynia)時，就可以趕快給予Triptan。
給予針劑止吐藥物時 (Metoclopramide 或Prochlorperazine)，也建議合倂Diphenhydramine避免EPS的副作用出現。
甚至有人會給予IV或IM的類固醇來預防偏頭痛太快又痛起來。
雖然2004年大型的cohort study (N=63575)和2015年的systematic review (N=3370)皆顯示使用Triptans與中風、心血管事件無相關 [11-12]，
但前者被人質疑使用者皆非高風險族群。
儘管證據有限，Triptans仍避免用於motor aura、冠心病、缺血性腦中風病史、難治性高血壓、懷孕者。[13]
部分學者認為Triptans屬中等風險；NSAID屬於低風險 (每個月使用 < 10天)。
因此，急性治療藥物得避免每個月使用10天(含)以上。
編按：單方Aspirin、普拿疼、NSAID可容許使用每個月少於15天
2. UpToDate: Pathophysiology, clinical manifestations, and diagnosis of migraine in adults
3. UpToDate: Acute treatment of migraine in adults
4. Petersen AS, Barloese MC, Jensen RH. Oxygen treatment of cluster headache: a review. Cephalalgia 2014; 34:1079.
5. Rozen TD. High oxygen flow rates for cluster headache. Neurology 2004; 63:593.
6. Law S, Derry S, Moore RA. Triptans for acute cluster headache. Cochrane Database Syst Rev 2013; :CD008042.
7. Morgan A, Jessop V. Best BETs from the Manchester Royal Infirmary. BET 2: should intranasal lidocaine be used in patients with acute cluster headache? Emerg Med J 2013; 30:769.
8. Matharu M. Cluster headache. BMJ Clin Evid 2010; 2010.
9. Matharu MS, Levy MJ, Meeran K, Goadsby PJ. Subcutaneous octreotide in cluster headache: randomized placebo-controlled double-blind crossover study. Ann Neurol 2004; 56:488.
10. Leone M, D'Amico D, Frediani F, et al. Verapamil in the prophylaxis of episodic cluster headache: a double-blind study versus placebo. Neurology 2000; 54:1382.
11. Roberto G, Raschi E, Piccinni C, et al. Adverse cardiovascular events associated with triptans and ergotamines for treatment of migraine: systematic review of observational studies. Cephalalgia 2015; 35:118.
12. Hall GC, Brown MM, Mo J, MacRae KD. Triptans in migraine: the risks of stroke, cardiovascular disease, and death in practice. Neurology 2004; 62:563.
13. Jamieson DG. The safety of triptans in the treatment of patients with migraine. Am J Med 2002; 112:135.
1. 40歲女性因陣發性頭痛就醫，頭痛位在左側顳葉與眼眶附近，每次痛10至20分鐘，每天痛8-10次，腦電圖與腦部影像檢查正常，應優先選擇何種藥物治療？
A. Verapamil
B. Sumatriptan
C. Topiramide
D. Indomethacin
E. Propranolol
2. 有關偏頭痛（migraine）之敘述，下列何者錯誤？
(A)建議每週發作一次以上之病人，使用Inderal減少發作頻率
(B)月經來時，應減少治療偏頭痛藥物之劑量
(C)食用乳酪可能促發偏頭痛
(D)麥角類（ergot derivatives）藥物對較嚴重的偏頭痛有效
3. 病人於睡眠中因頭痛而痛醒，這位病人頭痛的病因中，以下何者是最不可能的答案？
(A) 腦瘤引起腦壓上昇
(B) 緊張性頭痛（Tension headache）
(C) 偏頭痛（migraine）
(D) 三叉神經痛
4. 30 歲男性，4 年前開始每年10 至12 月都會產生單側頭痛，頭痛每天發作一次，天天發作達2 個月之久。頭痛多半在半夜發生，每次持續30 分鐘至1 小時，為重度、非搏動性疼痛，位於眼眶周圍。疼痛不因活動而增加，頭痛時不會噁心或嘔吐，也沒有畏光或怕吵等現象，但頭痛同側的眼睛會發紅流淚，同側鼻子也會鼻塞、流鼻涕。請問他最可能的診斷是：
(A) 三叉神經痛（trigeminal neuralgia）
(B) 偏頭痛（migraine）
(C) 叢發性頭痛（cluster headache）
(D) 緊縮型頭痛（tension-type headache）
5. 一位43歲男性因右側眼眶周圍痛及頭痛合併流鼻水、流淚現象至急診室求診，這樣的頭痛在一年前也曾發生，當時兩星期內幾乎每天頭痛數小時，後來就不曾發生類似狀況。其頭痛最可能的原因為：
(A) 偏頭痛
(B) 三叉神經痛
(C) 青光眼
(D) 叢發性頭痛
6. 有關叢性頭痛（cluster headaches）之敘述，下列何者錯誤？
(A)好發於成年男性之單側頭痛
(B)疼痛側的眼睛會流淚，患側皮膚會發紅
(C)通常沒有先兆，多在夜晚某個相同時段發作
(D)發作時，應建議病人熱敷，且讓其安靜獨處
7. 最常見之頭痛 (Headache) 為：
(A) 緊張性 (Tension type) 頭痛
(B) 偏頭痛 (migraine)
(C) 外傷性頭痛
(D) 感染性頭痛
8. 關於叢發性頭痛（cluster headache）的敘述，下列何者正確？
(A)女生比男生多
(B)一定是單側的
(C)疼痛時間約4到72小時
(D)每年都一定會發作
9. 那一類疼痛有視覺障礙的先兆？
(A)偏頭痛（migraine）
(B)緊張性頭痛（tension－type headache）
(C)叢發性頭痛（cluster headache）
(D)顳顎關節疼痛
10. 何種頭痛特別好發於男性？
(A)預兆偏頭痛（migraine with aura）
(B)無預兆偏頭痛（migraine without aura）
(C)緊縮型頭痛（tension-type headache）
(D)叢發性頭痛（cluster headache）
11. 一位 30 歲肥胖女性有相當固定每日搏動性頭痛（throbbing headache）3 個月病史，伴隨間斷性短暫 視覺模糊（graying out），神經檢查發現除了雙側視乳突水腫（papilledema）外，其餘皆正常。下列 那一項是可能的診斷？
(A) 慢性每日型頭痛（chronic daily headache）
(B)假性腦部腫瘤症（pseudotumor cerebri）
(C)叢發性頭痛（cluster headaches）
(D)偏頭痛（migraine）
12. 下列有關預兆偏頭痛 (migraine with aura) 的敘述，那個是正確的？
(A) 都是單側頭痛
(B) 最常見的預兆是視覺症狀
(C) 80%以上的病人在 40 歲後才發生
(D) 多吃巧克力可以減少發作
13. 50歲男性，近一個月幾乎每日頭痛，痛在顳葉、眼後部位，每次頭的時間約1-2小時，痛時候合併有鼻塞、流眼淚症狀，2年前有類似症狀持續1-2個月，請問下列哪一個藥物不會選擇為預防頭痛發作藥物?
A. Verapamil
B. Gabapentin
C. Indomethacin
D. Topiramate
E. Lithium
最常見的頭痛為張力性頭痛 (TTH)，病人大多不至於求醫，反而醫師診斷偏頭痛比例較高；
叢發性頭痛雖因發作頻繁令人懷疑人生，但盛行率低，臨床上很少見。
編按：TTF = tension-type headache
作者：張庭嘉
叢發性頭痛 (Cluster headache)
莫名原因的下視丘活化，刺激三叉神經反射，導致單側的嚴重頭痛並伴隨著自主神經的症狀。盛行率小於1%，主要發生在男性 (4.3 : 1)。
根據2018年Cephalalgia的診斷標準，它的特徵是位於單側眼眶、上眼眶或顳部重度或極重度疼痛，未治療的狀態下可以痛15-180分鐘 (相對於偏頭痛算短)；
並且伴隨同側的結膜紅或流淚、鼻腔充血或流鼻水、眼皮水腫、前額和臉出汗、潮紅、耳脹感、瞳孔縮小或眼皮下垂，感到不安或躁動。
發作頻率從兩天1次到一天8次都有 (比偏頭痛頻繁)，發作的時候人會走來走去靜不下來，甚至會想去自殺。(偏頭痛的人比較傾向躲在暗室裡甚麼都不想聽)
約8-9成的病人是陣發型 (episodic form)，平均是每次痛個6-12週，有人甚至痛到12個月。(
因為叢發性頭痛有時候是一些腦部結構的病變造成的 (比如：血管瘤、腦膜瘤)，初次診斷最好的可以安排腦部顯影的MRI (或非顯影的CT)排除可能的病因。
發作性半邊頭痛 (Paroxysmal hemicrania)
跟叢發性頭痛很像，同屬TACs，以女性居多，20-40歲發病。
發作時間較短 (2-30分鐘)，但卻更頻繁 (一天可超過5次)，八成病人是以慢性 (chronic)的型態表現。
特徵是對Indomethacin極好的反應，服用一週後 (通常三天內)就可以不再發作，而且可以維持很長時間。
編按：TACs = Trigeminal autonomic cephalalgias
叢發性頭痛治療
氧氣治療雖然證據有限，但也沒甚麼壞處。[4]半坐起，用NRM給予100%濃度氧氣 (flow rate 至少12 L/min)，有時後正常flow反而沒用。[5]
急性發作時，Triptans中被RCT證實有效者為sumatriptan和zolmitriptan [6]；
鼻噴劑型的Triptans建議給予時噴在頭痛的另一側，理由是同一側經常會伴隨流鼻水和鼻塞。
Lidocaine鼻噴劑也被證實至少對三分之一的患者有效。[7]
Ergots很早就被拿來治療叢發性頭痛，倘若發作起來即早給予的話，可能有用，不過仍有待進一步的研究證實。[8]
另外，Octreotide也被拿來用在叢發性頭痛的治療，皮下給予30分鐘內有效，常見的副作用是腸胃不適。[9]
叢發性頭痛的預防
要預防叢發性頭痛再發作，Verapamil (CCB)被證實有效 [10]，Topiramate也可以拿來跟前者做combination使用 (add-on)，另外還可以嘗試類固醇或Lithium，不過兩者都尚待嚴謹的RCT證實其效用。針對CGRP ligand的人類單株抗體 (Galcanezumab)也比安慰劑多降低每週3.5次的發作次數 (8.7 vs 5.2) (兩組原本每週發作次數為17.5次)。
偏頭痛 (Migraine)
特徵為單側搏動性中度至嚴重的頭痛，會因為日常活動 (比如走路、爬樓梯)，並伴隨其他噁心、畏光、怕聲音、氣味敏感等症狀。與叢發性頭痛不同，偏頭痛痛起來的話，時間持續較久，約4至72小時。
每個月發作頻率超過15次，且達三個月以上，稱之為慢性偏頭痛。
常見於30歲左右的女性 (20-40歲) (女性盛行率較高)；
也是頭痛病人最常來求診的原因。
診斷基準依據國際頭痛疾病分類第三版 (ICHD 3-beta)，可分為無預兆 (aura)及有預兆偏頭痛，後者包括至少一項完全可逆的預兆症狀 (視覺、感覺、語言、運動、腦幹、視網膜)。
偏頭痛的治療
針對輕度至中度的偏頭痛，建議可以簡單使用NSAIDs或Acetaminophen等止痛藥；NSAIDs之間並無研究何者的止痛效果更好。
中度至嚴重的偏頭痛，可以考慮Triptan或合併Sumatriptan-Naproxen使用，後者比任其一單獨使用來得更有效。
症狀治療 (abortive treatment)的目標是一旦快要痛起來或已經發作可以盡快停止，當意識到時越早投予越好，單次的高劑量又比多次的低劑量更好；
當感受到表皮異常痛覺 (cutaneous allodynia)時，就可以趕快給予Triptan。
給予針劑止吐藥物時 (Metoclopramide 或Prochlorperazine)，也建議合倂Diphenhydramine避免EPS的副作用出現。
甚至有人會給予IV或IM的類固醇來預防偏頭痛太快又痛起來。
TRIPTANS
身為5-HT(serotonin) 1b/1d agonist，比起其他止痛藥物，Triptans作用針對偏頭痛的機轉，效果可期；但不可用來反推，因為其他次發性頭痛也可能改善。雖然2004年大型的cohort study (N=63575)和2015年的systematic review (N=3370)皆顯示使用Triptans與中風、心血管事件無相關 [11-12]，
但前者被人質疑使用者皆非高風險族群。
儘管證據有限，Triptans仍避免用於motor aura、冠心病、缺血性腦中風病史、難治性高血壓、懷孕者。[13]
藥物過度使用頭痛 (Medication Overuse Headache)
怕吃太多止痛藥造成反彈頭痛，要避免高風險的止痛藥物如：嗎啡、含butalbital成分或aspirin/acetaminophen/caffeine複方藥等。部分學者認為Triptans屬中等風險；NSAID屬於低風險 (每個月使用 < 10天)。
因此，急性治療藥物得避免每個月使用10天(含)以上。
編按：單方Aspirin、普拿疼、NSAID可容許使用每個月少於15天
參考資料
1. UpToDate: Cluster headache: Epidemiology, clinical features, and diagnosis2. UpToDate: Pathophysiology, clinical manifestations, and diagnosis of migraine in adults
3. UpToDate: Acute treatment of migraine in adults
4. Petersen AS, Barloese MC, Jensen RH. Oxygen treatment of cluster headache: a review. Cephalalgia 2014; 34:1079.
5. Rozen TD. High oxygen flow rates for cluster headache. Neurology 2004; 63:593.
6. Law S, Derry S, Moore RA. Triptans for acute cluster headache. Cochrane Database Syst Rev 2013; :CD008042.
7. Morgan A, Jessop V. Best BETs from the Manchester Royal Infirmary. BET 2: should intranasal lidocaine be used in patients with acute cluster headache? Emerg Med J 2013; 30:769.
8. Matharu M. Cluster headache. BMJ Clin Evid 2010; 2010.
9. Matharu MS, Levy MJ, Meeran K, Goadsby PJ. Subcutaneous octreotide in cluster headache: randomized placebo-controlled double-blind crossover study. Ann Neurol 2004; 56:488.
10. Leone M, D'Amico D, Frediani F, et al. Verapamil in the prophylaxis of episodic cluster headache: a double-blind study versus placebo. Neurology 2000; 54:1382.
11. Roberto G, Raschi E, Piccinni C, et al. Adverse cardiovascular events associated with triptans and ergotamines for treatment of migraine: systematic review of observational studies. Cephalalgia 2015; 35:118.
12. Hall GC, Brown MM, Mo J, MacRae KD. Triptans in migraine: the risks of stroke, cardiovascular disease, and death in practice. Neurology 2004; 62:563.
13. Jamieson DG. The safety of triptans in the treatment of patients with migraine. Am J Med 2002; 112:135.
考題 DBBCD DABAD BBC
1. 40歲女性因陣發性頭痛就醫，頭痛位在左側顳葉與眼眶附近，每次痛10至20分鐘，每天痛8-10次，腦電圖與腦部影像檢查正常，應優先選擇何種藥物治療？
A. Verapamil
B. Sumatriptan
C. Topiramide
D. Indomethacin
E. Propranolol
2. 有關偏頭痛（migraine）之敘述，下列何者錯誤？
(A)建議每週發作一次以上之病人，使用Inderal減少發作頻率
(B)月經來時，應減少治療偏頭痛藥物之劑量
(C)食用乳酪可能促發偏頭痛
(D)麥角類（ergot derivatives）藥物對較嚴重的偏頭痛有效
3. 病人於睡眠中因頭痛而痛醒，這位病人頭痛的病因中，以下何者是最不可能的答案？
(A) 腦瘤引起腦壓上昇
(B) 緊張性頭痛（Tension headache）
(C) 偏頭痛（migraine）
(D) 三叉神經痛
4. 30 歲男性，4 年前開始每年10 至12 月都會產生單側頭痛，頭痛每天發作一次，天天發作達2 個月之久。頭痛多半在半夜發生，每次持續30 分鐘至1 小時，為重度、非搏動性疼痛，位於眼眶周圍。疼痛不因活動而增加，頭痛時不會噁心或嘔吐，也沒有畏光或怕吵等現象，但頭痛同側的眼睛會發紅流淚，同側鼻子也會鼻塞、流鼻涕。請問他最可能的診斷是：
(A) 三叉神經痛（trigeminal neuralgia）
(B) 偏頭痛（migraine）
(C) 叢發性頭痛（cluster headache）
(D) 緊縮型頭痛（tension-type headache）
5. 一位43歲男性因右側眼眶周圍痛及頭痛合併流鼻水、流淚現象至急診室求診，這樣的頭痛在一年前也曾發生，當時兩星期內幾乎每天頭痛數小時，後來就不曾發生類似狀況。其頭痛最可能的原因為：
(A) 偏頭痛
(B) 三叉神經痛
(C) 青光眼
(D) 叢發性頭痛
6. 有關叢性頭痛（cluster headaches）之敘述，下列何者錯誤？
(A)好發於成年男性之單側頭痛
(B)疼痛側的眼睛會流淚，患側皮膚會發紅
(C)通常沒有先兆，多在夜晚某個相同時段發作
(D)發作時，應建議病人熱敷，且讓其安靜獨處
7. 最常見之頭痛 (Headache) 為：
(A) 緊張性 (Tension type) 頭痛
(B) 偏頭痛 (migraine)
(C) 外傷性頭痛
(D) 感染性頭痛
8. 關於叢發性頭痛（cluster headache）的敘述，下列何者正確？
(A)女生比男生多
(B)一定是單側的
(C)疼痛時間約4到72小時
(D)每年都一定會發作
9. 那一類疼痛有視覺障礙的先兆？
(A)偏頭痛（migraine）
(B)緊張性頭痛（tension－type headache）
(C)叢發性頭痛（cluster headache）
(D)顳顎關節疼痛
10. 何種頭痛特別好發於男性？
(A)預兆偏頭痛（migraine with aura）
(B)無預兆偏頭痛（migraine without aura）
(C)緊縮型頭痛（tension-type headache）
(D)叢發性頭痛（cluster headache）
11. 一位 30 歲肥胖女性有相當固定每日搏動性頭痛（throbbing headache）3 個月病史，伴隨間斷性短暫 視覺模糊（graying out），神經檢查發現除了雙側視乳突水腫（papilledema）外，其餘皆正常。下列 那一項是可能的診斷？
(A) 慢性每日型頭痛（chronic daily headache）
(B)假性腦部腫瘤症（pseudotumor cerebri）
(C)叢發性頭痛（cluster headaches）
(D)偏頭痛（migraine）
12. 下列有關預兆偏頭痛 (migraine with aura) 的敘述，那個是正確的？
(A) 都是單側頭痛
(B) 最常見的預兆是視覺症狀
(C) 80%以上的病人在 40 歲後才發生
(D) 多吃巧克力可以減少發作
13. 50歲男性，近一個月幾乎每日頭痛，痛在顳葉、眼後部位，每次頭的時間約1-2小時，痛時候合併有鼻塞、流眼淚症狀，2年前有類似症狀持續1-2個月，請問下列哪一個藥物不會選擇為預防頭痛發作藥物?
A. Verapamil
B. Gabapentin
C. Indomethacin
D. Topiramate
E. Lithium
