單一肺結節 (Solitary Pulmonary Nodule in Chest Radiograph) 之二

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一般肺結節指小於3公分病灶，大於3公分稱腫塊(mass)，這樣的基本概念醫師二階國考偶爾會拿來考。

(內專如果也拿來考就太... ... 太棒了...)

型態上，可以依其固態成分多寡簡單分成solid (實質)、part-solid (部分實質)、ground-glass (毛玻璃樣)。

意外發現的肺結節多為良性病灶，來自良性腫瘤或肉芽腫(Granuloma)，後者包辦良性原因的八成[1]，來自黴菌或分枝桿菌感染(TB或NTM)；

過誤瘤(Hamartoma)佔剩下良性原因一成，其他如血管畸形、自體免疫疾病等成因就更少見了。




作者：張庭嘉

其實良性病灶我們都不怕，頂多就是被傳染(TB)，都可以治療，甚至治癒；

容易引起紛爭的是惡性的病灶，如果沒有及早診斷，事後可能會被埋怨延誤最佳的治療時機。

病史上，年長者自然罹癌的機會就高於年輕人，另外，有癌症的家族史、抽菸等因素也會列入高危險群；

女性、肺氣腫、過去得過癌症、石棉接觸者都要特別小心。

越大越像惡性

一般來說，良性病灶長得不會太大，頂多長到一個程度，也不會持續變大。

所以，有持續長大的就是一個警訊。

大於2公分者，有超過一半是惡性腫瘤；小於0.5公分者，則極少是惡性(< 1%)。

非實質者(sub-solid)較惡性

固態均質(homogeneous)的病灶比較像良性，如果是部分實質或毛玻璃樣就要小心惡性可能。

近年因斷層掃瞄(CT)的頻繁使用，很多這樣非實質的病灶被意外發現，尤其毛玻璃樣的病灶，常見的原因有Adenomatous hyperplasia、Adenocarcinoma in situ、Minimally invasive adenocarcinoma。

當然，越大的毛玻璃病灶越可能是惡性腫瘤(> 1 cm) (10-50%)；另外，如果有實質成份多者或新增出實質成份，也會被認為是惡性。

持續成長者較可疑

實質(solid)病灶，一般認為增加2 mm以上就是有在變大；

非實質者，除了測量長短徑取平均以外，新長出實質的成份也會被認為可能是惡性表現(如上述)。

腫瘤倍增時間(TDT)也是一個常用的評估方式，計算腫瘤增長時間快慢，太快或太慢的都不像是腫瘤。(參考你是壞東西嗎：腫瘤倍增時間(TDT) )

再者，過去以為追蹤二年以上沒變化就是良性病灶，後來也證實並不可靠[1]。

含鈣化與脂肪成份比較像良性

一些典型的鈣化表現，如popcorn鈣化是過誤瘤特徵(實際上出現比例僅一成)，central、diffuse、lamellated (像洋蔥剝皮狀)的鈣化則可能是先前感染證據(TB or histoplasmosis)。




不僅如此，結節中有脂肪成份(-40至-120 HU)，也是過誤瘤的特色。[3]

邊緣不規則和上肺葉病灶像腫瘤

良性病灶輪廓會比較平滑、邊界清晰；相反地，惡性者就可能會放射狀、尖尖刺刺的、分葉形狀。

雖然肺癌可以出現在任一處肺葉，但上肺葉者的惡性機率比較高。[4]

顯影劑顯影的病灶
一般來說，惡性的病灶血流豐厚，注射顯影劑之後，可以增加20 (HU)以上；

如果顯影後增加少於15 (HU)，則非常有可能是良性。(有不錯的陰性預測值96%) [5]




懶人計算機

講了那麼多，是不是覺得項目又雜又難記憶呢？

加拿大布魯克大學 (Brock University)的學者研究針對各項判斷是否為肺癌的因子去做加權，推出一個簡便的計算機工具，用來預測肺結節惡性的可能性，稱為Brock model (或PanCan model)。[4]

主要應用於判斷8-30 mm的肺結節病灶，不大不小者該如何處置就比較讓人頭痛；

其他如太大的就會建議開刀開掉，太小的則傾向追蹤。

計算機內要填入的項目包括年紀、性別(是否女性)、肺癌家族史、肺氣腫、結節size、是否在上肺葉、部分實質成份、放射輪廓等。

(參考連結 Brock University cancer prediction equation)

參考資料

1. Ost D, Fein AM, Feinsilver SH. Clinical practice. The solitary pulmonary nodule. N Engl J Med 2003; 348:2535.
2.  Gould MK, Donington J, Lynch WR, et al. Evaluation of individuals with pulmonary nodules: when is it lung cancer? Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines . Chest 2013; 143:e93S.
3  Hochhegger B, Nin CS, Alves GR, et al. Multidetector Computed Tomography Findings in Pulmonary Hamartomas: A New Fat Detection Threshold. J Thorac Imaging 2016; 31:11.
4. McWilliams A, Tammemagi MC, Mayo JR, et al. Probability of cancer in pulmonary nodules detected on first screening CT. N Engl J Med 2013; 369:910.
5. Swensen SJ, Viggiano RW, Midthun DE, et al. Lung nodule enhancement at CT: multicenter study. Radiology 2000; 214:73.

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