肺癌的標靶治療系列之三：肺癌的免疫染色
肺癌的病理學分類，對於其治療至關重要，
難怪許多人被診斷疑似肺癌時，醫師被詢問要如何治療，都會回答：
要先切片 (取得癌細胞的檢體)，
才能對「症」下藥。
作者：張庭嘉
不同病理分類的肺癌，其惡行惡狀不同，所需接受的治療也天差地遠；
近年來，肺腺癌的發展最為人所熟知的、討論最多，
因其除了可接受傳統的手術、化療、電療以外，
還能有標靶口服藥、免疫療法可供選擇。(參考 罹癌選擇「自然療法」？肺癌王打臉：西醫上太空，你還在殺豬公！)
病理科醫師進行組織型態的判讀是首要的，
不過若有疑似肺外源頭、分化極差、型態混雜等情形，
可能就需要免疫組織化學染色法 (immunohistochemical stain)，
當然，免疫染色的敏感度、特異度也沒有100%，仍得按各自制訂的標準去判讀。
肺腺癌
病理上為分化良好至分化差的腺體，當分化較差，或者混雜鱗狀細胞的小檢體就很難區分。
肺腺癌專屬的免疫染色包括：TTF-1、Napsin A、CK7 (註1)
其在正常及異常的肺部細胞都會存在，表現在第二型肺泡細胞及Clara細胞 (註2)，
而TTF-1及Napsin A的陽性預測率分別有89%、100%。
雖然TTF-1在甲狀腺癌和肺部的血管瘤也會陽性，
不過肺腺癌的thyroglobulin會呈陰性，
而甲狀腺癌thyroglobulin、TTF-1、CK 7都會呈陽性。
註1：TTF-1 = Thyroid transcription factor-1；CK = cytokeratins
註2：第二型肺泡細胞數量少比第一型少，體積較小且立方，可以分泌表面張力素，用以維持肺泡功能，當受傷必要時也可分化成第一型肺泡細胞；Clara細胞 (又稱club cell)為支氣管黏膜一種無纖毛的上皮細胞，屬於外分泌細胞。
鱗狀細胞癌
與肺腺癌相對的，即為鱗狀細胞癌 (註3)，與抽菸史相關，
其專屬的免疫染色包括：p40、p63、CK 5/6，
後二者的陽性預測率分別有88%、100%。
註3：嚴格來說，非小細胞肺癌的範圍還包括大細胞癌等其他少數組織病理型態
小細胞肺癌
該範疇還包括大細胞神經內分泌肺癌 (註4)，僅佔所以肺癌中的五分之一，
其中也有混雜其他非小細胞肺癌者 (1-3%)，
因其預後不佳，治療方式乏善可陳，與非小細胞肺癌區分出來。(註5)
免疫染色對於Napsin A、p63、p40、CK 5/6都是陰性，
不過TTF-1在小細胞肺癌也是呈現陽性。
小細胞肺癌在免疫染色上同屬神經內分泌腫瘤，其專屬的染色chromogranin、CD56、synaptophysin都會呈現陽性。
註4：與大細胞肺癌不同，屬於神經內分泌腫瘤
註5：肺癌一般的大分類，就是先分小細胞肺癌(SCLC)、非小細胞肺癌(NSCLC)
在非小細胞肺癌中，有一種basaloid carcinoma，其病理型態在小檢體的情況下，跟小細胞肺癌及大細胞神經內分泌肺癌難以區分；
部份會有類似鱗狀細胞癌或大細胞神經內分泌肺癌的特徵，
使用免疫染色CK903 (34-beta-E12)、p63等可以區分出來 (只有basaloid carcinoma會陽性)。
Ki-67、MIB-1等高度分化速率指標在小細胞肺癌會高度呈現。
其他處癌症造成肺轉移
簡單以CK7、CK20可以初步區分出轉移肺癌，
如果CK20陽性比較傾向是腸胃道 (GI)轉移來的腫瘤 (註6)；如果CK7則部分是乳房轉移來的 (肺腺癌本身CK7也會陽性)。
簡單總結其他各處原發癌造成肺轉移的免疫染色如下：
大腸/直腸 CDX2、CK20
乳癌 GATA-3、GCDFP-15、mammaglobin、ER
腎臟 RCC、CD10、PAX-8、PAX-2
肝臟 Arginase-1、HepPar-1、AFP、glypican-3
攝護腺 PSA、PAP
註6：CK20會表現在腸道黏膜、胃上皮細胞、泌尿道上皮、表皮的Merkel細胞，所以可作為大腸癌、卵巢癌、泌尿道上皮癌及皮膚癌的標記；其亦會表現在胰臟、胃及膽管等腺癌中。
考題 D
參考資料
UpToDate: Poorly differentiated cancer from an unknown primary site
