隱球菌 (Cryptococcus)的肺部感染治療

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常見的隱球菌 (Cryptococcus)感染為中樞的感染，即隱球菌的腦膜炎，

多出現在免疫功能差的病人身上。

在已知的37種隱球菌中，大部分少引起人類疾病，具致病性的多屬新型隱球菌 (Cryptococcus neoformans)，

依據其莢膜抗原、對刀豆胺酸 (canavanine)的抗性、利用氨基乙酸 (glycine)的能力等區分為A、B、C、D四種血清型 (還有一種罕見的AD型)，

其中屬於血清型B、C的C. neoformans var. gattii雖會引起致命腦炎，但其所知研究資料有限，治療建議多為專家意見，也沒有指引可遵循，在此暫不談。(註1)




 作者：張庭嘉

新型隱球菌存在於土壤、鳥類排泄物、尤加利樹和腐爛有機物中，

當含有隱球菌的土粒或乾燥的鴿糞散入空氣中，便會被人體經由呼吸道吸入，沉積在肺泡中，進一步引發疾病。

缺乏正常T細胞免疫功能者，隱球菌便會循行全身，入侵中樞系統，造成腦膜炎。

隱球菌的感染在正常免疫的族群中約10萬人有一人，但在愛滋病患者中則為1000人中有2-4人。

最遍布世界的隱球菌為血清型A的C. neoformans var. grubii，佔所有隱球菌感染的七成。


註1：感謝芳如提醒，C. gattii於1970年發現之初，雖歸於C. neoformans底下的其中一支，但因其特殊的基因及生化特性，血清型B、C如今已獨立於C. neoformans分出C. gattii。


肺部的感染

除了中樞以外，隱球菌也可以感染肺部，更少見的，可以僅侵犯單一的解剖器官 (如：皮膚、軟組織、關節)；

如果是後者 (侷限其他單一器官)，通常還是瀰漫性感染的一種表現方式。

通常沉積肺部的C. neoformans會造成局部的發炎，可能不會有任何不適症狀，是否會進展成瀰漫性 (dissemination)的疾病跟免疫力很有關係。

在免疫力正常的成人中，肺部的隱球菌感染有三分之一是沒症狀的，通常是意外影像學發現，誤以為是惡性腫瘤。


在HIV的病人中，隱球菌引起的肋膜積液偶爾可見 [3]，

積水為exudate且多核球少，半數以下的水能夠培養成功出隱球菌 (42%) [4]。

因為肋膜積水的抗原(Ag)檢驗為一快速且專一性高的檢查，所有產生肋膜積水的愛滋病患者都建議檢驗血液及水中隱球菌抗原，以期盡早投藥避免進展至瀰漫性疾病。

發病一週內的積水通常已足夠培養出隱球菌，但因為它長得不快，要培養長達二週以上仍沒長才能肯定其為陰性。

另外，肋膜的切片也可以確立診斷。[5]


肺部感染的治療

治療目標為改善症狀，以及控制隱球菌感染不進展，避免變成中樞感染，

其治療方式衍伸自中樞感染及免疫缺乏患者的治療方式。


需治療的患者有三：

  1. 嚴重肺部感染 (diffuse infiltrates)
  2. 瀰漫性疾病證據 (至少不相鄰的二處以上感染)
  3. 抗原效價大於(含) 1:512 (預後差因子)


治療標準是用每日口服Fluconzole 400mg (6 mg/Kg)，療程約6至12個月 (半年到一年)，

另外亦可以Itraconazole、Voriconazole、Posaconzole、Isavuconazole替代。


無症狀者，只要免疫功能無缺損，即便抗原、培養呈現陽性，不治療的情況下，影像學上也會自己恢復。

理論上無症狀者要進展至瀰漫性的可能性不高，但考量治療副作用少，要投藥促其恢復也無不可。


順帶一提，隱球菌引起的肋膜積水少需要引流，

肺部的病灶也極少需要手術切除，除非它壓迫到相鄰的結構，當然想切掉根除也是一種想法。


類IRIS症狀

約一成 (9.4%)的C. gattii患者治療會有類似IRIS的症狀產生 [6] (註1)，

尤其女性、首先以中樞表現、中樞病灶大、腦膜及肺部侵犯、高的CD4數量有這種傾向，

通常發生在治療後1至3個月左右。


註1：HIV感染者使用HAART雞尾酒療法後，免疫功能改善，反而導致局部或全身性的發炎反應變強，原先的感染疾病症狀變得更加嚴重。


考題 BA










參考資料

1. UpToDate: Cryptococcus neoformans infection outside the central nervous system

2. 衛生福利部疾病管制署

3. Cartwright E, Rouphael N, Jain S, Ilksoy N. Pleural effusion in a patient with AIDS. Clin Infect Dis 2008; 46:1887.

4. Marshall BC, Cox JK Jr, Carroll KC, Morrison RE. Histoplasmosis as a cause of pleural effusion in the acquired immunodeficiency syndrome. Am J Med Sci 1990; 300:98.

5. Katz AS, Niesenbaum L, Mass B. Pleural effusion as the initial manifestation of disseminated cryptococcosis in acquired immune deficiency syndrome. Diagnosis by pleural biopsy. Chest 1989; 96:440.

6. Chen SC, Korman TM, Slavin MA, et al. Antifungal therapy and management of complications of cryptococcosis due to Cryptococcus gattii. Clin Infect Dis 2013; 57:543.

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