張庭嘉：我想漫漫說

 天下雜誌的專欄不時會撰寫勸世文：鼓勵年輕人不要追逐高薪。( 白手起家千萬富翁：年輕人要快樂，不該目標千萬年薪 ) 下面留言許多網友嘲諷留言道： 「這大概是全世界人都喜歡的失敗」、「有錢不一定快樂，但沒錢肯定不快樂」、「錢不是問題，問題是沒錢！」 有些東西的確是有錢也買不到的，但近年來，這種東西已經變少了，有更多的服務被拿來販賣， 舉凡代理孕母、移民至美國、醫師個人的手機號碼、工廠排放碳的權利，甚至有些活動提供減重者、戒菸者獎金。 因應疫情出門外食不便，傅龐達、吳柏毅等外送產業也蓬勃發展，沒有加入外送服務的餐飲業者反而經歷危急存亡之秋。 作者：張庭嘉 延續改名鮭魚的討論 ( 鮭魚臭了嗎？之一：改名的功利主義 )，其實除了姓名諧音、部首以外，也不乏店家推出身分證字號數字的促銷方案， 差別在於身分證字號是各人獨一無二的一組號碼，不會跟人家相撞，也不能夠修改， 而名字可以申請修改，如果不能因為各人最大利益去改名、不能因為各人自由去改名，是否有其他理由阻止大家成為「鮭魚」呢？ 市場和市場價值以前所未有的方式掌控了我們的生活，擴張到非它們所屬的生活領域中。 當一切待價而沽，我們會擔心不公平，少數富裕者掌握大部分的資源，財富分配不均加重這樣不平等造成的痛苦； 把生命中美好的事物標上價格，可能會導致其腐化，以獎金鼓勵學生讀書雖然增加其外在動機，但也會導致他們視此為一門差事，剝奪其樂意閱讀的內在動機。 哪些東西是金錢應該或不應該買的呢？ 血液市場 以捐血來說，如果捐血者可以獲得一筆費用，是否就不必擔心有血庫血荒， 本來願意捐血者可以繼續捐，不願意捐血者則會為了金錢的誘因而促使血品來源充足無虞，想來是雙贏的市場交易。 美國的捐血制度是部份來自捐血者，部份來自商業血液銀行， 原本捐血者的利他精神，可能因此遭受破壞。 一旦人們將血液視為可定期買賣的商品，就不太可能會感受到應該捐血的道德責任。 反對血液商品化者認為，血液市場會剝削貧困者，促成血液的重新由貧窮者分配到富有者， 當自己的血液可以拿來定期買賣的世界裡，去家附近捐一袋血還算是一種慷慨的行為嗎？ 當你想要對血庫有所貢獻時，你應該捐自己的血500西西比較好，還是還是直接捐新台幣，讓他們向遊民再買一袋血？ 邁可．桑德爾(2012)：《錢買不到的東西：金錢與正義的攻防》。先覺出版。

中國一位科普作家汪潔，上海理工大學畢業，曾任上海天文博物館首席志願者講解員， 主張人人能夠如科學家般去思考，著作一些科普書籍， 時常於Youtube科學聲音頻道發布影片，講解一些天文、物理、醫學相關的主題。 作者：張庭嘉 一位朋友定期追蹤他的影片，認為其闡述內容質量頂好， 不過近期一部影片卻讓他憂心，原因是影片中提到的毛地黃強心劑 (Digoxin)，他的家人正在服用中， 然而該影片中論述到該藥物會造成心臟病人的死亡風險增加，無疑是給毛地黃強心劑扣上一頂「不該」的大帽子， 『毛地黃不僅不是治療心臟衰竭的神藥，反而是加速病人死亡的毒藥！』影片中汪潔如是說道， 甚至影射臨床醫師不該堅信自己的臨床經驗，無視實證醫學確立的研究結果。 不過事實真的是如此嗎？ 汪潔犯了跟愛莉莎莎 (Alisasa)同樣的高級錯誤 ( 就算你身邊很多小石頭：肝膽排石的自然療法？ )，雖然他講述實證醫學(註1)的精神是對的，但對於毛地黃的推論則有很大的誤會。 註1：即影片中提及的「循證醫學」 死亡率(存活率)的迷思 死亡率和存活率一直是西藥發展上很重要的指標， 一種藥物一旦可以改善某類族群病人的死亡率、提升其存活率，就能夠登上治療該族群病人的治療指引，被寫進標準的治療流程中， 也就是說，這顆藥物可以延長這類病人壽命，醫師除非特殊理由 (副作用或過敏之類的因素)，否則不開此藥說不過去， 於是，這顆藥便會大賣特賣，致力研發藥物的藥廠便會笑得合不攏嘴。 舉例來說，1899年拜耳公司推出的得意之作阿斯匹靈 (Aspirin)，後來被證實長期低劑量服用能夠降低心肌梗塞、中風病人復發的機會及死亡率 [1-2]， 所以你能預見每一位因為心肌梗塞或中風住院的病人，出院時都會不免俗地吃上一顆阿斯匹靈，甚至伴隨其後半生。 其地位跟其他可有可無的「味素藥」可見一斑。 禮來推出了劃時代的藥物Xigris (Drotrecogin alfa)，它是人工重組的protein C，號稱具有抗發炎、抗血栓的效果， 根據2001年的PROWESS試驗，它是第一個在敗血症領域取得降低死亡率成果，並於同年獲得美國食品藥物管理局(FDA)核准使用於敗血症病人的殊榮 [3]， 言下之意，使用這藥是對病人有益的，醫師必須開！(除非有特殊理由) 然而在約莫十年之後，新的試驗 (PROWESS-SHCOK)卻自己打臉自己，發現並無法改善存活率

首先，要恭喜二位抽獎得主「林于傑」、「Amber Hsiao」，我會再私下聯絡把獎品送達。  作者：張庭嘉 順帶一提，Blogger的後台很有趣，可以提供作者自己檢視讀者比較偏好的文章，對照自己以為讀者會喜歡的文章， 往往是不同的兩面，你喜歡寫的不一定是人家想看的、人家想看的也不是你喜歡寫的。 當然知識文章我喜歡寫，但是很消耗腦力，也要花時間整理， 反而我近期喜歡分享看書的感想。 在此解答活動的謎底，我部落格裡面截至04月09日前，我最受歡迎的文章是 「傻傻分不清楚：VPC還是APC？」 其點閱人數遠遠超前第二、第三名，坐實第一名的寶座。 新冠肺炎的指引當下靠時勢的確引來大量的閱讀，才幾天時間累積就衝至6000+人點閱， 不過續航力則不及每天每天增加的「傻傻分不清楚：VPC還是APC？」， 其中，前二名都有我自製的圖片，也讓其登上google圖片蒐尋的首頁。 部落格文章點閱數 (按由高到低排序) 這個結果，鼓勵我持續撰寫知識及衛教文章，也感謝默默關注我的朋友們。

最近喜歡用龍系的牌組，其策略很簡單，不停地刷出能量卡，以及盡快產生一隻快龍。 當然，要小心抽牌過速很快見底，不過一旦場上有一隻快龍，遊戲的節奏就會變得飛快。 作者：張庭嘉 快龍每一回合都能額外自由支配一個電能量和水能量，可以給自己，也可給自己場上的任何人； 加上原本該回合就能儲一個能量，等於一回合就可以三個能量， 任何寶可夢幾乎都可以展開快攻。 以快龍本身來說，預先要先儲一個能量給他，然後輪到他一上場就儲滿四個 (原先一個再加三個)，馬上砍對方170血，常常一擊斃命。 雖然打完要丟棄三個能量到棄牌堆，但下一回合又可以儲三個能量，再接再厲，只要維持手上有足夠運用的能量卡，來一個打一個，來兩個打一雙。(前提是不要掛點) 當然，快龍也可以放在場上做輔助，推其他寶可夢上去快攻，一上去就馬上儲滿三個能量，打個對方措手不及 (因為儲能量卡的速度不在一個檔次)。 如果場下有兩隻快龍更不得了，基本上每一隻都是一上場就開攻，多餘的能量都可以隨時儲給任何一隻寶可夢。

一位年紀相對大(80歲)的男性最近半年頻繁進去醫院， 住院的原因五花八門，有一次因為胃潰瘍、一次為了攝護腺肥大要手術； 五年前曾經有膀胱上皮癌的病史，相對早期，手術後規律追蹤； 兩週前他也因為泌尿道感染而住院一個禮拜後順利出院。 這次因為漸進地喘促加劇，歷時二天，被送來本院的急診室。  作者：張庭嘉 入院胸腔X光可見雙側肺野上下寬闊，背景伴有間質性的慢性肺部變化，與其30年的抽菸史相符，二個月前的肺功能檢查並未有阻塞型證據， 與二週前的X光比較，右下肺野有明顯的肺泡型浸潤，在急診室即發燒38.5度，淺快呼吸每分鐘30下以上，搭配白血球偏高，CRP破百，高度懷疑肺炎，入院以抗生素治療。 在急診的動脈血呈現呼吸鹼，沒特別給予氧氣下，動脈血氧分壓尚可； 約3個小時後，上病房追蹤的動脈血仍然呈現呼吸鹼，但此刻使用高濃度氧氣 (FiO 2 = 50%)的狀況下，動脈血氧分壓已明顯下降。 以二氧化碳分壓持平，動脈血氧分壓快速下降來推斷，比較偏向第一型的低氧性呼吸衰竭。 臨床上病人已劇烈喘促到「凍未條」頻頻喊救命，幾乎可預見其呼吸肌肉疲憊，最終喘不動致性命垂危，隨時可能急救的狀態， 家屬女兒情緒看來平靜，淡定地在床邊安撫著他， 但對值班醫師建議插管抱持堅拒的態度，甚至聲量高亢趕走來勸說的護理師， 家屬主張病人雖然表示想得救，但卻無法明白插管所要付出的代價，即事後可能需仰賴呼吸機，至死無法脫離管子，女兒們早已在急診室簽下了放棄急救同意書。 （想必親人好友的口耳相傳、報章雜誌的渲染，給老家人插管可能會被掛上不孝的罵名，還可能因此要承受其後續長期照護的經濟負擔） 本人的意願 病人平時功能正常，生活能自理，從來未因肺部問題而入院治療， 依前幾次入院照顧他的護理師的說法，本人是很積極地接受治療，從來未曾表達過拒絕插管急救的意願。 即便危急時刻詢問其意願，有趁人之危之嫌， 誠如家屬所言，本人也許無法預見插管所伴隨風險， 但在其意識清楚的條件下，只要他明確表達希望得到救治， 未表示即便可能面臨死亡仍拒絕插管、急救的意願， 家屬並無法代表本人行使同意放棄急救的權利。 不符末期的條件 退一步想，倘若病人表達拒絕插管的意願，他亦不符合放棄急救的條件。 放棄急救的法律基礎立基於《安寧緩和醫療條例》，成立的前提在於末期疾病的判定， 單單肺炎並不屬於末期疾病， 病人過去的癌症病史屬於早期，手術後亦未有復

《淺田家！》就如其全家福所呈現是非常可愛的一家人， 改編自真人真事，主角淺田政志出生於一個非典型的家庭中，女主外、男主內，媽媽為醫院護理長，爸爸則是家庭主夫，每日為家庭張羅三餐， 他爸爸慣例每年拍照全家福，製作年節賀卡寄給親戚朋友，也成為政志想要拍照的契機。 (以下有雷，如果想先看完電影的朋友可以就此打住) 作者：張庭嘉 淺田家的教育異於一般，政志成年後開始染髮，甚至雙手自前臂到肩膀都刺青，他的母親不因此責備他，只叮囑他刺青要避免感染風險，然後要承擔別人對他另類的眼光； 甚至在他擱下躺在醫院的父親，急於返回災區時，媽媽賞了他一個耳光，表達自己的心痛，卻沒有以此勒索他留下，反而支持他趕去做他想做的事。 「一定有一些很重要的事情罷！」他的媽媽如是道。 與主流格格不入 懷抱夢想的政志想到東京，寄住於髮小若奈的租屋處，想向世人分享他的得意作品《淺田家！》。 想到攝影師，我們會想到拍攝台灣之美《看見台灣》的空拍大師齊柏林、 我們會想到幫性感超模Kate Upton掌鏡拍攝《Cat Daddy》的情色攝影大師Terry Richardson； 我們想到的是秀麗的景物建築，絕美的人物寫真，主流的攝影為了營利維持生計，脫離不了此類符合大眾口味的商業題材。 而作為攝影助手，作品屢遭出版社拒絕的政志顯得與攝影界格格不入， 再怎麼有趣的全家福，也不過是個人的全家福，無法提起出版社的興趣。 若奈知道他的苦處，特地替他預約了畫廊開個人攝影展，也讓他遇見了伯樂，赤赤舍出版社的董事長姬野希美， 像淺田家這樣非主流的寫真，甫出版並未受到大眾歡迎，銷售慘淡， 姬野對他說： 「淺田，你要知道，好的東西就是好，我是有自信這麼說的。」 鼓勵他不要被市場的好惡所擊倒。 而若奈則是珍愛他的作品，總是趁著四下無人偷偷翻閱品味，一直堅信他的作品是不可多得的寶藏。(註1) 電影中的淺田一家 註1：《淺田家》照片集獲得第34屆日本木村伊兵衛攝影大獎的肯定 (等於攝影界的芥川賞) 災難的悲傷下拍照的意義何在？ 2011年的3月11日，日本東北地方太平洋近海發生大規模地震，史稱311大地震，導致距離震央最近的岩手縣、宮城縣、福島縣等沿海地區都遭到了巨大海嘯襲擊摧毀，甚至造成福島第一核電站事故。 淺田趕往災區去尋找他第一個拍全家福的小櫻一家人，當然，災難後的斷垣殘壁一片狼藉，讓人不忍直視，荒亂的人群中也無從打聽下落。 政志

這邊要以慢性阻塞性肺病 (COPD)用藥為例(參考 台灣常用吸入藥物之一：慢性阻塞性肺病(COPD) 藥物治療 )， 介紹台灣常用吸入劑的使用方法。 這是胸腔科醫師應該熟悉的，尤其衛教病人使用吸入劑，會直接關係其能否正確使用並吸到藥， 如果病人不會使用或者使用錯誤，那珍貴的吸入劑開給他反而沒達到預期效果，是有不只一點點遺憾。 作者：張庭嘉 首先介紹電視劇集中最常見的定量噴霧吸入器 (MDI)，是1956年3M公司總裁替自己患有氣喘的女兒研發問世的吸入器，小小一支L型的外觀，攜帶方便，可收納在隨身包之中，之前兒子小時候就有備一支在學校背包裡。 其中有壓力設計，每次按壓會噴出固定的劑量，故以此「定量」為名，使用上需評估使用者的手口協調能力。 定量噴霧吸入器(MDI)外觀 1開2搖 要使用時，打開吸入器蓋子，接著上下搖晃藥瓶讓裡面分布均勻。 初次開封需對空先空噴個3-4次 (註1)，如果間隔一個禮拜以上未使用也要對空先空噴個2次再開始用。 註1：壓下噴霧劑一次等於噴一次 3裝4吐5吸 裝上延伸管 (spacer)，可以增加一個空間讓噴出來的藥物停留，讓使用者有足夠時間來吸入，增加藥物跑到肺部的比例。(註2) 使用人先對空慢而深地吐氣，接著嘴巴含住延伸管的管口，壓一下噴霧吸入器同時深吸一口氣，然後閉氣5-10秒。(閉氣時延伸管就不用再含著了) 如果需要吸下一口，中間要先休息30秒，不要含住就連續吸、也不要噴很多下一口吸。 延伸管要保持清潔，每個月也要拿出來清洗，正常使用可以用一年再換新。 另外，小朋友會裝上吸藥輔助器 (Aero Chamber)來吸 (成人也可以用)，沉積率可達30-50%，我家就有一支。 註2：劇集中緊急時刻都沒有裝延伸管直接使用亦可，但直接嘴巴含著吸的肺部沉積率是7-10%，相形之下增加一個延伸管可以將沉積率提升至17%。 慈濟醫院藥劑部拍攝一系列的教學影片淺顯易懂，我分享如下： 如果藥物本身含有類固醇成分的話 (比如：Foster肺舒坦)，則吸入藥物後要記得漱口，避免喉嚨痛、沙啞、口腔黏膜念珠菌滋生。 要知道吸入器還有多少藥，要注意瓶身上標示可使用次數，如果是定期每天使用的話，就以每天使用次數來推算，所以瓶身可以直接標記開始使用的日期和藥物預計會用完日期 (就知道那天要更換一支新的)； 如果是需要時才用，就要在瓶身註記使用次數(比如：畫「正」字)，這

自2018年10月發表第一篇文章以來，不知不覺地已來到第三年，從草稿多於發佈文章的拉鋸窘態，如今發佈文章的數量已搖搖領先，平均每個月都有發5篇文章。 唯一不變的是有很多東西想寫，不過現實家庭工作生活不允許，只能安排計畫暫存慢慢寫。 過去每一發佈文章，就會時刻觀察有沒有人來閱讀，還會為沒人注意到感到沮喪失望... 但現在已經學會看淡這些數字，專注在自己的定位、想寫什麼東西，會看的人自然會看，即便不是身邊認識的同事，亦有素未謀面的朋友來點閱。 作者：張庭嘉 當我分享一些生活的點滴、閱讀心得，身邊的人就會給我回應，畢竟我的人生也與他們交錯； 寫醫學專業的文章，反而身邊人產生共鳴的不多，一來朋友不乏醫療圈外的各行各業，二來內容太艱澀難懂，即便與時事貼近，也不吸引人。 出乎預料的是，來自四面八方的陌生人都是點醫學專業的文章為主，鮮少去關注我生活的文章， 應該是google的關鍵字演算法下，我給出的標題文字、自製的圖片表格，成為我被搜尋到的原因。 沒有紀錄到剛好100000的瞬間 還是感謝當初推我入坑的銳溢學長，許多收穫始料未及，除了藉契機嘗試知識變現，也培養定期讀閒書的習慣 (醫學專業以外的書) (參考 陳銳溢 )； 下圖為高尖起來的波峰為學長分享我寫新冠肺炎的文章，因其知名度，引起短時間內的大量點閱數量，讓我受寵若驚。( 新冠肺炎來了：麻省總醫院藥物治療指引 ) 從前我喜歡把書買回來慢慢讀收藏，但拮据如我，很快吃不消，偶爾還會買到地雷， 現在傾向跟圖書館借閱，需要時借來翻一翻，沒看完可以再借，內容不如預期就還回去也不會浪費可惜。 部落格的定位 我的部落格並非只發表專業的學術文章、教學或評論，部份參雜我個人工作、家庭生活的想法， 這使「我想漫漫說」的定位不明，其實當初會開始寫文章，僅是想紀錄能在知識上收穫的每一天，每天都多知道一些，長久積累的喜悅。 回憶起在國中、高中「無名小站」的時代，自己匿名寫了一些短篇小說作品，厚臉皮地跑到各大論壇去連載， 如今回顧紀錄檔案會心一笑，有些文字即便今日的我也寫不出來，完全是我年輕生命的足跡。 答題抽獎 透過線上問卷回答一個問題，留下大名和電子信箱，我將從答對者中抽出二個獎項寄出噢~ （壓克力手工LED小夜燈製作參考 人生無用不到的經歷：DIY壓克力造型小夜燈 ） 請出題！ 請問：從本部落格創始至今 (在點閱破十萬的此刻)閱覽人數最高的文章是

 04月01日 水！ 04月04日 我想要成為一個對他人的痛苦有更多的想像力的人。 04月05日 血肉 04月06日 假咳類動物 許多偉大的成功背後，根本看不見工作與生活的平衡… 04月08日 多解開一個釦子的藝術 04月12日 驚魂未定… 04月13日 好好地哭、好好地笑 04月16日 抱怨我們什麼都沒做，在病人逐漸改善之後，沒有半聲感謝，就急著轉走… 04月20日 六個月了。

今年一月在Dcard上有一篇貼文標題是「如果現在住不起豪宅別墅，只能怪父母當時不好好投資」，內文陳述上一代人不懂投資買房買地，才會淪落至受薪階級。 該文引發熱議，有網友們不以為然道： 「蠻可憐的我還以為是自己賺的，原來是靠爸媽」、 「不是你自己努力來的成果，我不太懂有什麼好說嘴的」。 先不論該文作者本身情況，這年頭身為富二代很倒楣，不管你做得如何，外人總是會冷不防一句： 「還不是靠爸靠媽？」  好像不敗光家產負債累累，再來個絕地大反攻就稱不上是真的「有才條」。 作者：張庭嘉 因為「太空人維他命」再度大鳴大放的知識型Youtuber理科太太(陳映彤)，自2019年成為台灣史上最快突破百萬訂閱的女性Youtuber，宣稱自己一開始經營保養品創業不順，瀕臨破產，孤注一擲投入在自己臉上實驗自家保養品的影片行銷，最後累積高點閱並鹹魚大翻身。 看似平民白手起家的劇本，但她的母親是化妝品集團的創辦人，而理科太太就是豪門富家的千金，可能很多人看到這裡，會恍然大悟一般為其成功的背後找到理由。 試想： 我的父母只是一般人， 如果我有什麼成就作為，應該就稱得上白手起家、全憑自己了罷？ 我全靠自己？ 託從小學以來填壓式學習的福，我的數學科一直是我的強項，超前同儕許多，考前也不需要花太多時間複習準備，即可考出好成績； 大概就是升學班老師有意刁難，考完大家哀鴻遍野，然後我依然考90+分、 或是段考考XYZ軸空間中的三角形外心公式沒有背，自己現場悠哉地推導完，仍能夠提前寫完題目趴下休息並且完勝的程度。 相比於此，我的地理、歷史實在爛得可以，就是寫了三套參考書的題目依然考不及格的程度，於是在高中選組時我就毫不猶豫把社會科拋在腦後，選擇了二類組(理工)，從此過著幸福快樂的日子(誤)。 自小以來我就好勝好強，一直都以我的哥哥為我的目標，希望追隨他的腳步進入大學數學系就讀。 高三學測考完，雖然沒有滿級分，已足夠我填上數學系，理所當然地，我可以準備放空玩個半年一路玩到大一開學； 但在電話中，我的哥哥勸我打住，不要以為數學系就只是高中數學的延伸，他希望我找到自己的興趣、自己想做的事情。 於是我在高中三年級下學期決定自己想當醫生，對於準備考醫學系來說時間實在太短，有的人甚至是從高一就開始在預備； 我除了從來沒出現在學校成績百名以內，還有一個更大的致命傷就是我的生物科，其實跟我的社會科一樣爛，我也是打從一開始就