心臟超音波：IVC看甚麼？之二
容積狀態 (volume status)長久以來是臨床實務的一個謎，有許多的理學檢查、監測數劇可以旁敲側擊、推估大致的狀態，但沒有一個標準答案，往往公說公有理、婆說婆有理。
與其說想知道容積狀態多少，其實大家在意的昰到底可不可以再給予水份；如果容積足夠，再給水就會增加心臟負擔，如果容積不夠，就能放心再灌水。
更甚者，臨床醫師昰期望給水以後，血液動力學可以得到改善，如果給水之後沒有幫助，那不如不要多給水。
作者：張庭嘉
Fluid responsiveness於焉誕生，我們不探討血管內容積的絕對值多少，而是只是想知道我給與輸液後對於病人是否有幫助。
編按：Fluid responsiveness最早由Paul Marik定義為10-15分鐘內給予500毫升的晶格溶液 (crystal fluid)可以增加10-15%的stroke volume
當位於曲線平坦的部分，代表即便pre-load增加，pulse pressure的改變也有限，暗示給水也沒有用。
一些研究指出，13-15%以上的PPV與fluid responsiveness高度相關。[2]
PPV = 100 x (PPmax - PPmin) ÷ PPmean (最大值減去最小值，再與平均比值)
不過這樣的結論限用於ICU的使用呼吸器、正常竇性心律的病人 (not spontaneously triggering the ventilator) (tidal volume ≥ 8 mL/Kg)
SV一般取自A-line的動脈壓波形，亦可從經食道超音波測出來。
雖然SVV的研究可以運用在自發呼吸的病人，但是頭高腳低、趴臥的姿勢都會影響其結果。[4]
另外，也有使用監測儀器獲得CO、PPV、SVV等參數，然後以250-500西西的靜脈輸液滴注5-10分鐘、抬高下肢 (增加下肢靜脈回流至胸腔)方法來評估fluid responsiveness，跟古早年代邊掐水邊監測CVP高度有87分像。
相反地，呼吸器給予正壓吸氣時，胸內壓增加，把血液從心臟「趕」回vena cava，反而導致血管擴張；
這個現象與血管內容積、fluid responsiveness相關。
從subcostal view (longitudinal axis)去看IVC，可見它進入RA，一般測量ICV的直徑昰距離RA交接處二公分。
自發呼吸時的直徑與CVP相關 (參考心臟超音波：IVC看甚麼？之一)；
使用呼吸器的病人IVC隨著呼吸改變其直徑12-18%被視為與fluid responsiveness相關。[5-6]
在柳營奇美時，常給病人輸液治療前會聽一下呼吸音，給完水之後會再回去聽看看有無囉音。
超音波底下，肺野的B-line就代表interstitial or alveolar pulmonary edema，也可以拿來監測有無水過多。
2. Marik PE, Cavallazzi R, Vasu T, Hirani A. Dynamic changes in arterial waveform derived variables and fluid responsiveness in mechanically ventilated patients: a systematic review of the literature. Crit Care Med 2009; 37:2642.
3. Hofer CK, Müller SM, Furrer L, et al. Stroke volume and pulse pressure variation for prediction of fluid responsiveness in patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting. Chest 2005; 128:848.
4. Daihua Y, Wei C, Xude S, et al. The effect of body position changes on stroke volume variation in 66 mechanically ventilated patients with sepsis. J Crit Care 2012; 27:416.e7.
5. Feissel M, Michard F, Faller JP, Teboul JL. The respiratory variation in inferior vena cava diameter as a guide to fluid therapy. Intensive Care Med 2004; 30:1834.
6. Barbier C, Loubières Y, Schmit C, et al. Respiratory changes in inferior vena cava diameter are helpful in predicting fluid responsiveness in ventilated septic patients. Intensive Care Med 2004; 30:1740.
與其說想知道容積狀態多少，其實大家在意的昰到底可不可以再給予水份；如果容積足夠，再給水就會增加心臟負擔，如果容積不夠，就能放心再灌水。
更甚者，臨床醫師昰期望給水以後，血液動力學可以得到改善，如果給水之後沒有幫助，那不如不要多給水。
作者：張庭嘉
Fluid responsiveness於焉誕生，我們不探討血管內容積的絕對值多少，而是只是想知道我給與輸液後對於病人是否有幫助。
編按：Fluid responsiveness最早由Paul Marik定義為10-15分鐘內給予500毫升的晶格溶液 (crystal fluid)可以增加10-15%的stroke volume
脈搏曲線分析 (Pulse contour analysis)
Pulse pressure variation (PPV)
在呼吸器正壓給予下，pulse pressure的改變可以對應在Frank-Starling Curve的位置，用來判斷病人對於pre-load (同給予輸液)的反應。當位於曲線平坦的部分，代表即便pre-load增加，pulse pressure的改變也有限，暗示給水也沒有用。
一些研究指出，13-15%以上的PPV與fluid responsiveness高度相關。[2]
PPV = 100 x (PPmax - PPmin) ÷ PPmean (最大值減去最小值，再與平均比值)
不過這樣的結論限用於ICU的使用呼吸器、正常竇性心律的病人 (not spontaneously triggering the ventilator) (tidal volume ≥ 8 mL/Kg)
Stroke volume variation (SVV)
SVV跟pulse pressure線性相關，SVV > 10%也被視為與fluid responsiveness相關。[3]SV一般取自A-line的動脈壓波形，亦可從經食道超音波測出來。
雖然SVV的研究可以運用在自發呼吸的病人，但是頭高腳低、趴臥的姿勢都會影響其結果。[4]
另外，也有使用監測儀器獲得CO、PPV、SVV等參數，然後以250-500西西的靜脈輸液滴注5-10分鐘、抬高下肢 (增加下肢靜脈回流至胸腔)方法來評估fluid responsiveness，跟古早年代邊掐水邊監測CVP高度有87分像。
Point-of-care ultrasonography (POCUS)的應用
看IVC
當病人自發呼吸時，吸氣期胸內壓 (intrathoracic pressure)會減低，將vena cava的血液「吸」回心臟；相反地，呼吸器給予正壓吸氣時，胸內壓增加，把血液從心臟「趕」回vena cava，反而導致血管擴張；
這個現象與血管內容積、fluid responsiveness相關。
從subcostal view (longitudinal axis)去看IVC，可見它進入RA，一般測量ICV的直徑昰距離RA交接處二公分。
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| 距離RA入口二公分處 |
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| 開啟M-mode可以觀察動態變化 |
自發呼吸時的直徑與CVP相關 (參考心臟超音波：IVC看甚麼？之一)；
使用呼吸器的病人IVC隨著呼吸改變其直徑12-18%被視為與fluid responsiveness相關。[5-6]
看肺部 (Lung ultrasonography)
有一說：看病人可以承受多少輸液量，端看他何時會跑出volume overload的徵象 (比如：肺水腫)。在柳營奇美時，常給病人輸液治療前會聽一下呼吸音，給完水之後會再回去聽看看有無囉音。
超音波底下，肺野的B-line就代表interstitial or alveolar pulmonary edema，也可以拿來監測有無水過多。
資料來源
1. UpToDate: Novel tools for hemodynamic monitoring in critically ill patients with shock2. Marik PE, Cavallazzi R, Vasu T, Hirani A. Dynamic changes in arterial waveform derived variables and fluid responsiveness in mechanically ventilated patients: a systematic review of the literature. Crit Care Med 2009; 37:2642.
3. Hofer CK, Müller SM, Furrer L, et al. Stroke volume and pulse pressure variation for prediction of fluid responsiveness in patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting. Chest 2005; 128:848.
4. Daihua Y, Wei C, Xude S, et al. The effect of body position changes on stroke volume variation in 66 mechanically ventilated patients with sepsis. J Crit Care 2012; 27:416.e7.
5. Feissel M, Michard F, Faller JP, Teboul JL. The respiratory variation in inferior vena cava diameter as a guide to fluid therapy. Intensive Care Med 2004; 30:1834.
6. Barbier C, Loubières Y, Schmit C, et al. Respiratory changes in inferior vena cava diameter are helpful in predicting fluid responsiveness in ventilated septic patients. Intensive Care Med 2004; 30:1740.
