肺結核感染的診斷

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肺結核的診斷上，

X光影像可說是胸腔科的看家本領 (參考 胸腔X光影像教學之五：肺結核長怎樣？)，

不過今天先不談X光上的特徵，我們來談微生物學上的證據，

包含三個部分：acid-fast stain、TB culture、分子檢驗




 作者：張庭嘉

抗酸性染色 (acid-fast stain)

痰抹片的抗酸性染色是最快速、便宜的檢查，

需要良好的痰檢品質，要夠濃稠 (至少3 mL)。

當然跟另外二者比起來，抗酸性染色並不夠敏感，

如要偵測出陽性，至少每mL的痰液中需達到5,000-10,000隻結核菌以上才行。


其特異度很高 (>90%) (陽性就代表有)，

敏感度只有約45-80% (註1)、陽性預測值50-80%。

在愛滋病患者身上，結核不易出現開洞，故敏感度甚至會掉到剩20-30%。


抗酸性染色還有二個缺點，一個是分辨不出TB或者NTM，另一個是無法看到藥敏結果 (DST、註2)。


註1：陰性不代表沒有，可能是菌量不足、或者痰品質不佳 (留到口水...)

註2：DST = Drug susceptibility testing


菌株培養 (TB culture)

痰液直接培養可謂最敏感的檢查，

只要每mL的痰液中需達到10-100隻結核菌就足以產生陽性結果，

敏感度80%、特異度98%，

還可以得到藥敏結果 (針對isoniazid、rifampin、pyrazinamide、ethambutol等藥物感受性)，


缺點就是耗費時間，

傳統採用固體培養基需 3-8 個星期才有結果，

而自動化液體培養基系統可在檢體培養 1-3 個星期即可知道是否陽性。(註3)


註3：疾病管制署已要求檢體必須全面同步使用固體及液體培養基進行培養。




分子檢驗

能夠偵測結核菌的DNA及常見的抗藥性基因，

不過抗藥性基因的準確性不是絕對，仍然要以固態培養基的藥敏結果最為正確 (gold standard)。


核酸增幅檢驗 (NAA、註4)即用來快速診斷肺結核，

其敏感度高於抗酸性染色、低於菌株培養，

只要每mL的痰液中需達到1-10隻結核菌就可產生陽性。


因為它是辨認結核的DNA，所以可以區分出TB跟NTM的不同，

在痰AFS陽性的個案中，它可以準確辨別TB (陽性預測值 >95%)；

即便痰是AFS陰性結核病人中，它的陽性率還是有50-80%，(最終菌株培養會證實)

不過NAA尚無法完全取代抗酸性染色、菌株培養在診斷肺結核的角色。


NAA陰性並無法完全排除肺結核，畢竟採檢部位和檢體品質仍然很重要，

而偽陽性也可能出現在受污染的檢體或實驗室操作錯誤，

治癒後的肺結核也可能因為死菌的DNA被偵測到而產生偽陽性...

所以NAA不能用在治療過的病人，也不能拿來評估治療效果。


Xpert MTB/RIF於2013年被美國FDA准許，

2017年WHO宣布Xpert Ultra可完全取代Xpert (註5)，

使用於未治療或接受治療小於3天的結核病人，

可以偵測rifampin的抗藥性。(註6)


註4：NAA = Nucleic acid amplification

註5：但後來Xpert Ultra並未通過美國FDA准許

註6：MTBDRplus可偵測rifampin、isoniazid的抗藥性；MTBDRs/可以偵測fluoroquinolone和針劑型藥物的抗藥性 (不過二者亦未通過美國FDA許可)


尿檢也可以診斷肺結核？

有一些廠商有發展出來，價格便宜，初報告也迅速 (1個小時)，

對於困難留痰的患者是一大福音。

尤其在某些高盛行率的地區，愛滋病患者具有疑似症狀，可以用尿檢來診斷結核，

不過並未被美國FDA准許。


考題 AC


參考資料

1. UpToDate: Diagnosis of pulmonary tuberculosis in adults

2. 結核病診治指引(資料來源：疾病管制署第6版)

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