WPW syndrome：副傳導路徑 (Accessory pathway)如何定位？

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WPW syndrome具有先天的副傳導路徑，有心因性猝死風險，盛行率為0.1-3.0 (每千人)。

副傳導路徑可以順向 (anterograde)或逆向 (retrograde)，兩個方向都允許，單純逆向或順向都比較少見 (單純逆向佔15%)。

當折返迴路 (re-entrant circuit)發生在副傳導路徑時，就會引發頻脈心率不整 (AVRT)。

註1：WPW = Wolff-Parkinson-White; AVRT = atrioventricular reentry tachycardias

作者：張庭嘉

WPW的EKG特徵包括PR interval短 (< 120 ms)、delta wave、QRS寬 (> 110 ms)；

另外ST segment和T波會有反向 (discorfant)的特徵，也可見在前胸或下壁導程中假的Q wave (實際上是負向的delta波)。

註2：Discordant表示與QRS complex主要的方向相反

不過副傳導路徑到底在哪裡，應該怎樣去定位呢？(以下是107年醫師二階國考的題目)




一般可簡單把WPW分為Type A及Type B，前者在胸前導程會有正向的delta波，並且V1的R/S會大於1；

後者則在V1和V2有負向的delta波。

Type A代表左側的副傳導路徑；Type B代表右側的副傳導路徑。

副傳導路徑理論上可以位於AV ring (groove)或septum的任意位置；

最常見的副傳導路徑位於left lateral (50%)，其次是posteroseptal (30%)、right anteroseptal (10%)、right lateral (10%)。

不過僅僅知道這些要答題還遠遠不夠...

許多研究探討副傳導路徑的所在，有各樣的flow chart，不過同樣傳導路徑也不會每次都產生同樣的pattern，甚至有少數 (13%)的個案並不是只擁有一條副傳導路徑。

用EKG來定位副傳導路徑

Braunwald's有節錄自Taguchi N研究的判別流程圖(如下圖)：




這題在V1的R/S小於0.5，R/S在V2又大於0.5，故副傳導路徑的位置應在RPL/RP處。(近PS)

Goldberger's上簡單把副傳導路徑在lateral part of LV者，它的delta波在左側導程 (I, aVL, sometimes V6)是負向的，在右側導程則是正向 (V1, V2)

位於心室後壁 (posterior)者，則胸前導程會是正向的delta波，下肢導程則會是負向的。(很像判斷下壁梗塞那樣)

右側free wall者，QRS在V1、V2是明顯負向的 (自右側傳來)，配上biphasic或有點負向的delta波，然後QRS在V6是正向的。

Anteroseptal副傳導路徑是最罕見的類型，於V1、V2會有負向的delta波。

參考資料

1. Clinical Arrhythmology and Electrophysiology: A Companion to Braunwald's Heart Disease, 3/e > Typical Atrioventricular Bypass Tracts
2. Goldberger's Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 9/e > Atrioventricular (AV) Conduction Disorders, Part II: Preexcitation (Wolff–Parkinson–White) Patterns and Syndromes
3. Taguchi N, Yoshida N, Inden Y, et al. A simple algorithm for localizing accessory pathways in patients with Wolff-Parkinson-White syndrome using only the R/S ratio.  J Arrhythmia  . 2014;30:439–443.

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