魔鬼藏在細節裡：心音的理學檢查
心週期(Cardiac cycle)的時間等於一次收縮加一次舒張所耗費時間，若以一分鐘七十二下心跳計算，一次心跳約1/72分鐘，即0.8秒。
0.8秒中心室收縮佔3/8；心室舒張佔5/8。心週期可分為7個時期：(1) atrial systole、(2) isovolumetric ventricular contraction、(3) rapid ventricular ejection、(4) reduced ventricular ejection、(5) isovolumetric ventricular relaxation、(6) rapid ventricular filling、(7)reduced ventricular filling (diastasis)。
作者：張庭嘉
良好的心室血液回充取決於：
(1)回心血流充填心臟及心房的壓力、
(2)房室間的瓣膜阻力(是否狹窄)、
(3)心室充填的阻力(順應性如何)，正常心室血流回充並不會增加太多壓力。
對一個正常年輕人來說，心房的收縮對於心室血液的回充無關緊要；但是面對心跳變快(心跳之間被動血室回充血流時間減少)、或心室順應性下降(年紀大或疾病導致)時，心房收縮就變得很重要。
當收縮末期時，心室的血液量最少，反之舒張末期，心室血液量最大。後者減去前者，即可得到心搏出量(stroke volume)。
正常情況下，心臟約射出六成的舒張末期容量。
心跳過快(頻脈)時，心臟收縮及舒張的時間都減少，尤其收縮期縮短會抵消舒張回充時間縮短帶來的壞處。
收縮期一開始，房室瓣瞬間關閉造成第一心音(S1)；舒張時主動脈瓣及肺動脈瓣先後關閉造成第二心音(S2)。
吸氣時可聽見S2生理性分裂，原因有二：其一是胸內壓減少，回右心血流增加；其二是肺動脈阻力縮小，右心室afterload降低，導致右心射出時間變長。
S3可見於孩童、孕婦、運動員(想像血量較豐)，代表快速被動的心室填充，暗示volume overload (LV failure)。
S4緊貼S1之前，與心房收縮和快速主動的心室填充有關，暗示心室舒張硬度增加(ventricular diastolic stiffness)(pressure overload)。
病理性分裂音包括下列三種：wide split、fixed split、paradoxical (pr reversed) split
編按：肺高壓早期若右心功能尚可，則S2只會輕微分裂；肺高壓致右心衰竭，除了JVP可見突出的v wave(暗示TR)，心音可聽見S3、S4和寬分裂的S2。
編按：亦可見於severe AS、HOCM、RV pacing
AS及AR心雜音都漸弱結尾，鈣化性AS因為瓣膜無法活動，A2甚至會聽不到。
AR因為提前MV關閉，S1會較輕。
AR的嚴重程度與心雜音時間長度呈正比；
收縮中期若聽到心雜音，可能與通過主動脈血流增加有關，另外還有一種特別的Austin Flint murmur。
編按：Austin Flint murmur指舒張性的血液逆流影響二尖瓣前葉的雜音。(mid-to-late diastolic rumble at apex)
MVP的心雜音，當preload減少時，雜音會變大，mid-systolic click會提前。(想像二尖瓣脫垂加重)
透過姿勢、藥物等方法改變週邊血管阻力和靜脈回流，可以改變心雜音的強弱，用來分辨一些雷同的心雜音。(比如：MR/VSD和AS/HOCM)
記憶：AS是牆頭草，preload增減時跟大部分的murmur相同；afterload又跟人家相反。
值得一提的昰，在pre-mature beats後的第一跳，或是Af經過長間隔後的一跳，因為LV填充血量變多及post-extrasystolic potentiation of contractile function，向前血流和梯度的加強，會讓AS雜音變大聲。(MR則沒差)
編按：AS病人post-PVC脈搏壓會上升，但HOCM則相反下降，後者稱之Brockenbrough sign
A. severe tricuspid regurgitation
B. severe mitral regurgitation
C. severe mitral stenosis
D. severe aortic stenosis
2. 一位16歲男性，體檢時發現胸部X光肺動脈血管陰影擴大，心臟大小正常，理學檢查聽診在左邊第2肋間有2/6度收縮期心雜音，第2心音呈固定分裂音（fixed splitting），則最可能的診斷是：
A. 肺動脈瓣狹窄
B. 主動脈瓣狹窄
C. 心室中隔缺損
D. 心房中隔缺損
3. 下列何者不是二尖瓣狹窄的身體檢查所見：
A. S1 accentuation
B. pre-systolic murmur
C. systolic murmur
D. opening snap
4. 下圖為一位37歲女性聽診之心音圖，其可能診斷為：
A. 開放性動脈導管
B. 僧帽瓣狹窄
C. 肺動脈瓣狹窄
D. 僧帽瓣脫垂
5. 下列那一症狀不能作為主動脈瓣閉鎖不全之惡化指標？
A. 出現Austin-Flint murmur
B. 全程早期心舒期心雜音（early diastolic blowing murmur）強度增加
C. 第一音（S1）加強
D. 脈壓＞1/2心縮血壓
6. 一位30歲男性近來易喘，且有高血壓病史，理學檢查在左側第二肋間可聽到收縮期心雜音，心電圖顯示左心室肥厚，胸部X光片顯示有肋骨凹痕（rib notching）。最有可能的診斷為何？
A. 心房中隔缺損（atrial septal defect）
B. 心室中隔缺損（ventricular septal defect）
C. 開放性動脈導管（patent ductus arteriosus）
D. 主動脈狹窄（coarctation of the aorta）
7. 一位58歲女性病人因最近一個多月下肢水腫逐漸嚴重而住院。病人的病史包括高血壓、高血脂、糖尿病合併周邊動脈疾病導致兩腳腳趾切除，以及陳舊性心肌梗塞。最近晚間躺平會喘，夜尿增多。身體檢查可聽見S3、S4，兩側肺部有明顯的濕囉音，頸靜脈怒張。這次入院檢查BUN 60 mg/dL，creatinine 2.5 mg/dL，一個月前BUN 34 mg/dL，creatinine 1.2 mg/dL。下列敘述何者最不正確？
A. 病人的體液過多，必須使用利尿劑增加排尿量
B. 病人的腎功能惡化可能是腎後（post-renal）因素導致，應置放導尿管解除可能的尿路阻塞
C. 病人的腎功能惡化可能是心臟衰竭導致，應仔細評估心臟功能
D. 病人的腎功能惡化可能是藥物使用不當所致，應詳問用藥紀錄
8. 你（妳）是位急診醫師，60歲的李先生因近日逐漸惡化的呼吸困難至急診就醫，理學檢查發現血壓138/80 mmHg，心跳96/分，呼吸20/分，未給予氧氣時的血氧濃度為90%，頸靜脈怒張，有第三心音，在心尖有第三度的泛收縮期心雜音（grade III/VI pansystolic murmur over apex），雙側肺囉音（crackles），及下肢水腫。關於李先生病情及處置下列何者錯誤？
A. 應為失代償心衰竭（decompensated heart failure），可能合併肺水腫（pulmonary edema）。初步處置為LMNO，即利尿劑（loop diuretics: furosemide），硝化甘油（nitroglycerin），氧氣。Morphine可視情況給予
B. 應探尋心衰竭病因及其惡化因數：如病史詢問（過去病史，藥物順從性，飲食，感染…），做心電圖（心肌缺氧或心律不整），測心肌酵素（心肌梗塞），心臟超音波（瓣膜性心臟病），測CBC（貧血，感染），甲狀腺功能等
C. 可開始使用ACEI（Angiotensin-converting enzyme inhibitor），或ARB（Angiotensin II receptor blocker）
D. 儘快開始使用乙型交感神經阻斷劑（β-blocker）
9. 一位30歲男性病人，多次測量血壓，兩側上臂為160/50至150/40 mmHg之間，兩側下肢為170/40至160/40 mmHg之間。心臟聽診有第三級舒張期雜音（Gr 3/6 diastolic blowing murmur）。下列那一種病症最有可能？
A. 主動脈狹縮（Coarctation of aorta）
B. 腎動脈狹窄（Renal artery stenosis）
C. 本態性高血壓（Essential hypertension）
D. 主動脈瓣膜閉鎖不全（Aortic regurgitation）
10. 一位36歲女性主訴行動時氣促，理學檢查可聽到固定分裂性第二心音（fixed splitting of second heart sound），在左側第二肋間可聽到收縮期心雜音，心電圖顯示右偏軸，下列何種診斷最有可能？
A. 心室中隔缺損（ventricular septal defect）
B. 心房中隔缺損（atrial septal defect）
C. 開放性動脈導管（patent ductus arteriosus）
D. 主動脈狹窄（coarctation of the aorta）
11. 承上題，下列那一項是該疾病造成第二心音分裂的原因？
A. 因右心出路血流增加，肺動脈瓣延後關閉
B. 因右心出路血流減少，肺動脈瓣提早關閉
C. 因左心出路血流增加，主動脈瓣延後關閉
D. 因左心出路血流減少，主動脈瓣提早關閉
12. 在下列何種疾病會聽到全收縮期雜音（holo-systolic murmur）？
A. 心房中隔缺損（atrial septal defect）
B. 心室中隔缺損（ventricular septal defect）
C. 肺動脈瓣狹窄（pulmonary stenosis）
D. 開放性動脈導管（patent ductus arteriosus）
13. 有關二尖瓣膜狹窄的雜音聽診描述,何者錯誤? 1.當二尖瓣膜狹窄越嚴重,第二心音A2與二尖瓣開瓣音(opening snap)的間距會縮短 2.當二尖瓣膜面積越來越狹窄,會引起次發性肺動脈高壓,此時第二心音P2會變大聲 3.當二尖瓣膜面積越來越狹窄,會引起次發性肺動脈高壓,此時A2與P2間距會變寬 4.二尖瓣膜狹窄是舒張期雜音(diastolic rumble) 5.Austin-Flint murmur 是用來描述二尖瓣狹窄的雜音
A. 1+3+5
B. 1+4
C. 2+3
D. 3+4
E. 3+5
14. 對二尖瓣嚴重狹窄病人在導管室施行氣球導管二尖瓣擴張術成功後，下列立即之變化中何者為非？
A. 左心房壓及肺動脈壓下降
B. A2-opening snap間隔變短
C. 第一心音亢進不變
D. 舒張期雜音變短或消失
E. 以上皆正確
2. Harrison's Principles of Internal Medicine, 19e: 51e: Approach to the Patient with a Heart Murmur
3. The Brockenbrough-Braunwald-Morrow Sign https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199412083312312
4. Robin A.P. Weir, M.B., Ch.B., and Henry J. Dargie, M.D.: Austin Flint Murmur https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm072437
0.8秒中心室收縮佔3/8；心室舒張佔5/8。心週期可分為7個時期：(1) atrial systole、(2) isovolumetric ventricular contraction、(3) rapid ventricular ejection、(4) reduced ventricular ejection、(5) isovolumetric ventricular relaxation、(6) rapid ventricular filling、(7)reduced ventricular filling (diastasis)。
作者：張庭嘉
良好的心室血液回充取決於：
(1)回心血流充填心臟及心房的壓力、
(2)房室間的瓣膜阻力(是否狹窄)、
(3)心室充填的阻力(順應性如何)，正常心室血流回充並不會增加太多壓力。
對一個正常年輕人來說，心房的收縮對於心室血液的回充無關緊要；但是面對心跳變快(心跳之間被動血室回充血流時間減少)、或心室順應性下降(年紀大或疾病導致)時，心房收縮就變得很重要。
當收縮末期時，心室的血液量最少，反之舒張末期，心室血液量最大。後者減去前者，即可得到心搏出量(stroke volume)。
正常情況下，心臟約射出六成的舒張末期容量。
心跳過快(頻脈)時，心臟收縮及舒張的時間都減少，尤其收縮期縮短會抵消舒張回充時間縮短帶來的壞處。
收縮期一開始，房室瓣瞬間關閉造成第一心音(S1)；舒張時主動脈瓣及肺動脈瓣先後關閉造成第二心音(S2)。
吸氣時可聽見S2生理性分裂，原因有二：其一是胸內壓減少，回右心血流增加；其二是肺動脈阻力縮小，右心室afterload降低，導致右心射出時間變長。
S3可見於孩童、孕婦、運動員(想像血量較豐)，代表快速被動的心室填充，暗示volume overload (LV failure)。
S4緊貼S1之前，與心房收縮和快速主動的心室填充有關，暗示心室舒張硬度增加(ventricular diastolic stiffness)(pressure overload)。
分裂音 (S2的變異)
吸氣時，延遲肺動脈瓣的關閉，會聽見S2分裂成前後兩個音。(即A2和P2)病理性分裂音包括下列三種：wide split、fixed split、paradoxical (pr reversed) split
Wide splitting
若吸氣、吐氣期都可聽見分裂音，較生理性分裂音寬，可見於延遲肺動脈瓣關閉的原因：肺動脈瓣狹窄(肺高壓)、RBBB；或見於提早主動脈瓣關閉原因：MR。編按：肺高壓早期若右心功能尚可，則S2只會輕微分裂；肺高壓致右心衰竭，除了JVP可見突出的v wave(暗示TR)，心音可聽見S3、S4和寬分裂的S2。
Fixed splitting
如吸氣、吐氣期都可聽見固定寬度不變的分裂音，則見於右心血流對右心負荷大總是造成肺動脈瓣延遲關閉：右心室衰竭、ASD。Paradoxical splitting
相反的分裂音，呼氣時反而分裂，可見於主動脈瓣關閉延遲原因：LBBB。編按：亦可見於severe AS、HOCM、RV pacing
心雜音
AS及AR心雜音都漸弱結尾，鈣化性AS因為瓣膜無法活動，A2甚至會聽不到。
AR因為提前MV關閉，S1會較輕。
AR的嚴重程度與心雜音時間長度呈正比；
收縮中期若聽到心雜音，可能與通過主動脈血流增加有關，另外還有一種特別的Austin Flint murmur。
編按：Austin Flint murmur指舒張性的血液逆流影響二尖瓣前葉的雜音。(mid-to-late diastolic rumble at apex)
MVP的心雜音，當preload減少時，雜音會變大，mid-systolic click會提前。(想像二尖瓣脫垂加重)
透過姿勢、藥物等方法改變週邊血管阻力和靜脈回流，可以改變心雜音的強弱，用來分辨一些雷同的心雜音。(比如：MR/VSD和AS/HOCM)
記憶：AS是牆頭草，preload增減時跟大部分的murmur相同；afterload又跟人家相反。
值得一提的昰，在pre-mature beats後的第一跳，或是Af經過長間隔後的一跳，因為LV填充血量變多及post-extrasystolic potentiation of contractile function，向前血流和梯度的加強，會讓AS雜音變大聲。(MR則沒差)
編按：AS病人post-PVC脈搏壓會上升，但HOCM則相反下降，後者稱之Brockenbrough sign
考題 ADCDC DBDDB ABEB
1. 一位40歲女性病人，5年前因嚴重風濕性心臟病，二尖瓣膜狹窄及閉鎖不全接受二尖瓣膜置換手術。最近半年來，病患逐漸出現下肢水腫、腹部水腫而住院。住院身體檢查顯示頸靜脈嚴重鼓漲超過25 cmH2O，明顯V 波，左胸骨下緣有Gr 3/6 全收縮期雜音（pansystolic murmur），無舒張期雜音，肝腫大並可摸到搏動。下列診斷何者最可能？A. severe tricuspid regurgitation
B. severe mitral regurgitation
C. severe mitral stenosis
D. severe aortic stenosis
2. 一位16歲男性，體檢時發現胸部X光肺動脈血管陰影擴大，心臟大小正常，理學檢查聽診在左邊第2肋間有2/6度收縮期心雜音，第2心音呈固定分裂音（fixed splitting），則最可能的診斷是：
A. 肺動脈瓣狹窄
B. 主動脈瓣狹窄
C. 心室中隔缺損
D. 心房中隔缺損
3. 下列何者不是二尖瓣狹窄的身體檢查所見：
A. S1 accentuation
B. pre-systolic murmur
C. systolic murmur
D. opening snap
4. 下圖為一位37歲女性聽診之心音圖，其可能診斷為：
A. 開放性動脈導管
B. 僧帽瓣狹窄
C. 肺動脈瓣狹窄
D. 僧帽瓣脫垂
5. 下列那一症狀不能作為主動脈瓣閉鎖不全之惡化指標？
A. 出現Austin-Flint murmur
B. 全程早期心舒期心雜音（early diastolic blowing murmur）強度增加
C. 第一音（S1）加強
D. 脈壓＞1/2心縮血壓
6. 一位30歲男性近來易喘，且有高血壓病史，理學檢查在左側第二肋間可聽到收縮期心雜音，心電圖顯示左心室肥厚，胸部X光片顯示有肋骨凹痕（rib notching）。最有可能的診斷為何？
A. 心房中隔缺損（atrial septal defect）
B. 心室中隔缺損（ventricular septal defect）
C. 開放性動脈導管（patent ductus arteriosus）
D. 主動脈狹窄（coarctation of the aorta）
7. 一位58歲女性病人因最近一個多月下肢水腫逐漸嚴重而住院。病人的病史包括高血壓、高血脂、糖尿病合併周邊動脈疾病導致兩腳腳趾切除，以及陳舊性心肌梗塞。最近晚間躺平會喘，夜尿增多。身體檢查可聽見S3、S4，兩側肺部有明顯的濕囉音，頸靜脈怒張。這次入院檢查BUN 60 mg/dL，creatinine 2.5 mg/dL，一個月前BUN 34 mg/dL，creatinine 1.2 mg/dL。下列敘述何者最不正確？
A. 病人的體液過多，必須使用利尿劑增加排尿量
B. 病人的腎功能惡化可能是腎後（post-renal）因素導致，應置放導尿管解除可能的尿路阻塞
C. 病人的腎功能惡化可能是心臟衰竭導致，應仔細評估心臟功能
D. 病人的腎功能惡化可能是藥物使用不當所致，應詳問用藥紀錄
8. 你（妳）是位急診醫師，60歲的李先生因近日逐漸惡化的呼吸困難至急診就醫，理學檢查發現血壓138/80 mmHg，心跳96/分，呼吸20/分，未給予氧氣時的血氧濃度為90%，頸靜脈怒張，有第三心音，在心尖有第三度的泛收縮期心雜音（grade III/VI pansystolic murmur over apex），雙側肺囉音（crackles），及下肢水腫。關於李先生病情及處置下列何者錯誤？
A. 應為失代償心衰竭（decompensated heart failure），可能合併肺水腫（pulmonary edema）。初步處置為LMNO，即利尿劑（loop diuretics: furosemide），硝化甘油（nitroglycerin），氧氣。Morphine可視情況給予
B. 應探尋心衰竭病因及其惡化因數：如病史詢問（過去病史，藥物順從性，飲食，感染…），做心電圖（心肌缺氧或心律不整），測心肌酵素（心肌梗塞），心臟超音波（瓣膜性心臟病），測CBC（貧血，感染），甲狀腺功能等
C. 可開始使用ACEI（Angiotensin-converting enzyme inhibitor），或ARB（Angiotensin II receptor blocker）
D. 儘快開始使用乙型交感神經阻斷劑（β-blocker）
9. 一位30歲男性病人，多次測量血壓，兩側上臂為160/50至150/40 mmHg之間，兩側下肢為170/40至160/40 mmHg之間。心臟聽診有第三級舒張期雜音（Gr 3/6 diastolic blowing murmur）。下列那一種病症最有可能？
A. 主動脈狹縮（Coarctation of aorta）
B. 腎動脈狹窄（Renal artery stenosis）
C. 本態性高血壓（Essential hypertension）
D. 主動脈瓣膜閉鎖不全（Aortic regurgitation）
10. 一位36歲女性主訴行動時氣促，理學檢查可聽到固定分裂性第二心音（fixed splitting of second heart sound），在左側第二肋間可聽到收縮期心雜音，心電圖顯示右偏軸，下列何種診斷最有可能？
A. 心室中隔缺損（ventricular septal defect）
B. 心房中隔缺損（atrial septal defect）
C. 開放性動脈導管（patent ductus arteriosus）
D. 主動脈狹窄（coarctation of the aorta）
11. 承上題，下列那一項是該疾病造成第二心音分裂的原因？
A. 因右心出路血流增加，肺動脈瓣延後關閉
B. 因右心出路血流減少，肺動脈瓣提早關閉
C. 因左心出路血流增加，主動脈瓣延後關閉
D. 因左心出路血流減少，主動脈瓣提早關閉
12. 在下列何種疾病會聽到全收縮期雜音（holo-systolic murmur）？
A. 心房中隔缺損（atrial septal defect）
B. 心室中隔缺損（ventricular septal defect）
C. 肺動脈瓣狹窄（pulmonary stenosis）
D. 開放性動脈導管（patent ductus arteriosus）
13. 有關二尖瓣膜狹窄的雜音聽診描述,何者錯誤? 1.當二尖瓣膜狹窄越嚴重,第二心音A2與二尖瓣開瓣音(opening snap)的間距會縮短 2.當二尖瓣膜面積越來越狹窄,會引起次發性肺動脈高壓,此時第二心音P2會變大聲 3.當二尖瓣膜面積越來越狹窄,會引起次發性肺動脈高壓,此時A2與P2間距會變寬 4.二尖瓣膜狹窄是舒張期雜音(diastolic rumble) 5.Austin-Flint murmur 是用來描述二尖瓣狹窄的雜音
A. 1+3+5
B. 1+4
C. 2+3
D. 3+4
E. 3+5
14. 對二尖瓣嚴重狹窄病人在導管室施行氣球導管二尖瓣擴張術成功後，下列立即之變化中何者為非？
A. 左心房壓及肺動脈壓下降
B. A2-opening snap間隔變短
C. 第一心音亢進不變
D. 舒張期雜音變短或消失
E. 以上皆正確
資料來源
1. David E. Mohrman, Lois Jane Heller. Cardiovascular Physiology, 9/e Chapter 3: The Heart Pump2. Harrison's Principles of Internal Medicine, 19e: 51e: Approach to the Patient with a Heart Murmur
3. The Brockenbrough-Braunwald-Morrow Sign https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199412083312312
4. Robin A.P. Weir, M.B., Ch.B., and Henry J. Dargie, M.D.: Austin Flint Murmur https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm072437
