臨床地雷馬：低血糖的15/15法則
低血糖是臨床非常常見的情況，其風險因子包括糖尿病多年、年長者、不規律三餐、運動、飲酒、慢性腎病、營養不良、平日血糖值控制偏低及低血糖相關自主神經衰退 (hypoglycemia-associated autonomic failure, HAAF)。
從前，值病房大夜線的時候，早上5-6點是另一個電話數量的高峰期，處理的也大多是低血糖的狀況。
不過問題是：當低血糖發生時，你該給予糖水靜脈滴注30分鐘，還是直接靜脈推注？
作者：張庭嘉
第一型糖尿病患者較第二型容易發生低血糖，平均一年最多可發生三次嚴重低血糖情形。
第二型糖尿病患者中，尤以使用胰島素、促進胰島素分泌藥物 (SU或Meglitinide)容易發生低血糖，長效又比短效易發生。
UpToDate上舉的例子是：
長效的glyburide (glibenclamide)比短效的glipizide、glimepiride、gliclazide容易低血糖。
藥物分類名稱可參見最重要的小事：糖尿病藥物 (腎臟調整劑量 & 副作用)下方分類表格。
根據2019年美國糖尿病學會(ADA)治療指引內容，低血糖分為三個層次：
Level I：血糖 < 70 mg/dL
Level II：血糖 < 54 mg/dL (神經學症狀開始產生，須立刻改善低血糖狀態)
Level III：低血糖致意識變化 (需旁人協助改善低血糖狀態)
神經學症狀 (neurogenic)：心悸、手抖、焦慮 (catecholamine相關)、冷汗、飢餓、感覺異常 (acetylcholine相關)；
中樞性低血糖症狀 (neuroglycopenic)：頭暈、虛弱無力、譫妄、意識混亂，甚至癲癇、昏迷。
過長時間未處理的低血糖會導致腦死，其中少數致死的情況被認為與低血糖致心室心律不整相關。[3]
此即為15/15法則。
速效的葡萄糖來源包括：含糖飲料、葡萄乾、蘇打餅乾、蜂蜜等。
待血糖改善後，要進食點心或正餐，預防低血糖狀況再度發生。
(低血糖原因可能尚未排除，需要長效醣類來維持血中血糖濃度正常)
如為level II低血糖，手邊有Glucagon者需馬上給藥，給予方式可皮下、肌肉注射或鼻吸入，協助藥物給予者不限於醫療專業人員。
(平時照顧者、家庭成員就要知道Glucagon放在哪及學習如何使用)
不必等到建立IV line才給予Glucagon (延遲給藥時間)，以期15分鐘內改善意識狀態，雖然後面可能伴隨嚴重的噁心、嘔吐副作用。
另外，UpToDate上也有學者建議，若為無症狀低血糖(小於70 mg/dL)，患者可15-60分鐘內自行再次監測，期間避免開車，並且進食、調整藥物。[4]
2. UpToDate: Hypoglycemia in adults with diabetes mellitus
3. Cryer PE. Hypoglycemia, functional brain failure, and brain death. J Clin Invest 2007; 117:868.
4. Cryer PE. Preventing hypoglycaemia: what is the appropriate glucose alert value? Diabetologia 2009; 52:35.
(A)Acarbose
(B)Glyburide
(C)Metformin
(D)Pioglitazone
2. ACCORD、ADVANCE、VADT臨床試驗發現嘗試降低HbA1C接近6% 或 6.5%，反而造成死亡率上升，最主要原因何在?
A. 刺激胰島素分泌誘發癌症發生
B. 心肌梗塞發生率增加
C. 腦卒中發生率增加
D. 低血糖致心律不整發生率增加
E. 病人抵抗力降低
從前，值病房大夜線的時候，早上5-6點是另一個電話數量的高峰期，處理的也大多是低血糖的狀況。
不過問題是：當低血糖發生時，你該給予糖水靜脈滴注30分鐘，還是直接靜脈推注？
作者：張庭嘉
第一型糖尿病患者較第二型容易發生低血糖，平均一年最多可發生三次嚴重低血糖情形。
第二型糖尿病患者中，尤以使用胰島素、促進胰島素分泌藥物 (SU或Meglitinide)容易發生低血糖，長效又比短效易發生。
UpToDate上舉的例子是：
長效的glyburide (glibenclamide)比短效的glipizide、glimepiride、gliclazide容易低血糖。
藥物分類名稱可參見最重要的小事：糖尿病藥物 (腎臟調整劑量 & 副作用)下方分類表格。
根據2019年美國糖尿病學會(ADA)治療指引內容，低血糖分為三個層次：
Level I：血糖 < 70 mg/dL
Level II：血糖 < 54 mg/dL (神經學症狀開始產生，須立刻改善低血糖狀態)
Level III：低血糖致意識變化 (需旁人協助改善低血糖狀態)
低血糖症狀
低血糖症狀可分為 (1)神經學症狀及 (2)中樞性低血糖症狀，前者與自主神經相關，多年糖尿病友多以後者症狀為主。神經學症狀 (neurogenic)：心悸、手抖、焦慮 (catecholamine相關)、冷汗、飢餓、感覺異常 (acetylcholine相關)；
中樞性低血糖症狀 (neuroglycopenic)：頭暈、虛弱無力、譫妄、意識混亂，甚至癲癇、昏迷。
過長時間未處理的低血糖會導致腦死，其中少數致死的情況被認為與低血糖致心室心律不整相關。[3]
15/15法則 (15/15 rule)
當病人符合低血糖狀況(血糖< 70 mg/dL)，給予15-20克速效(fast-acting)葡萄糖，然後15分鐘後再次驗血糖，若低血糖狀況仍存，則要再次給予治療。此即為15/15法則。
速效的葡萄糖來源包括：含糖飲料、葡萄乾、蘇打餅乾、蜂蜜等。
待血糖改善後，要進食點心或正餐，預防低血糖狀況再度發生。
(低血糖原因可能尚未排除，需要長效醣類來維持血中血糖濃度正常)
如為level II低血糖，手邊有Glucagon者需馬上給藥，給予方式可皮下、肌肉注射或鼻吸入，協助藥物給予者不限於醫療專業人員。
(平時照顧者、家庭成員就要知道Glucagon放在哪及學習如何使用)
不必等到建立IV line才給予Glucagon (延遲給藥時間)，以期15分鐘內改善意識狀態，雖然後面可能伴隨嚴重的噁心、嘔吐副作用。
另外，UpToDate上也有學者建議，若為無症狀低血糖(小於70 mg/dL)，患者可15-60分鐘內自行再次監測，期間避免開車，並且進食、調整藥物。[4]
後記
若擔心高濃度糖水推注造成局部刺激、靜脈炎，可以考慮靜脈滴注10-15分鐘後再次監測血糖，避免低血糖狀況持續過久沒再次「處理」造成不可逆的傷害。資料來源
1. ADA Standards of Medical Care in Diabetes—2019: Chapter 6 Glycemic Targets2. UpToDate: Hypoglycemia in adults with diabetes mellitus
3. Cryer PE. Hypoglycemia, functional brain failure, and brain death. J Clin Invest 2007; 117:868.
4. Cryer PE. Preventing hypoglycaemia: what is the appropriate glucose alert value? Diabetologia 2009; 52:35.
考題 BD
1. 下列何種口服降血糖藥品最容易引起低血糖副作用？(A)Acarbose
(B)Glyburide
(C)Metformin
(D)Pioglitazone
2. ACCORD、ADVANCE、VADT臨床試驗發現嘗試降低HbA1C接近6% 或 6.5%，反而造成死亡率上升，最主要原因何在?
A. 刺激胰島素分泌誘發癌症發生
B. 心肌梗塞發生率增加
C. 腦卒中發生率增加
D. 低血糖致心律不整發生率增加
E. 病人抵抗力降低
