最重要的小事：糖尿病藥物 (腎臟調整劑量 & 副作用)
口服血糖藥物近年不斷有新的進展，也是內專考試必考的重點之一。
針對心臟血管、腎臟的影響，和各自的副作用，個別討論起來，也挺複雜的。
雖然是送分題，也常常把分數送給人家。
作者：張庭嘉
Glipizide：從2.5mg daily開始(避免低血糖)
Glimepiride：從1mg daily開始(避免低血糖)
Miglitol：eGFR < 25避免使用。
Saxagliptin：eGFR > 50 (5mg daily)，eGFR < 50 (含以下) (2.5mg daily)
Linagliptin：不需調整劑量
Alogliptin：eGFR > 60 (25mg daily)， eGFR 30-60 (12.5mg daily)，eGFR < 30 (6.25mg daily)
Exenatide extended release：eGFR < 30 不建議使用
Liraglutide：不需調整劑量 (但在嚴重腎功能不佳的病人使用經驗少)
Albiglutide：eGFR 15-89 不需調整劑量 (但在嚴重腎功能不佳的病人使用經驗少)
Lixisenatide：eGFR 60-89 不需調整劑量；eGFR 60-89 不需調整劑量 (監控副作用和腎功能變化)；eGFR 15-29 臨床經驗少；eGFR < 15 避免使用
Dulaglutide：不需調整劑量 (但在嚴重腎功能不佳的病人使用經驗少)
Dapagliflozin：eGFR < 60 避免使用，eGFR < 30 禁止使用
Empagliflozine：GFR < 30 禁止使用
鬱血性心衰竭 (CHF) (pioglitazone, rosiglitazone)、體液滯留、
骨折風險
膀胱癌、
LDL上升
值得一提，TZD藥物禁忌症即為：有症狀心衰竭(NYHA III-IV)、膀胱癌病史、高骨折風險(停經後骨鬆女性)、懷孕、肝功能異常(AST/ALT上升 > 2.5倍)
編按：胰臟炎零星報告指出相關，但因果關係尚未確立，避免使用在胰臟炎病史者。
注射部位反應、
急性胰臟炎風險、
甲狀腺C細胞腫瘤風險 (Liraglutide, albiglutide, dulaglutide, exenatide extended release)
編按：甲狀腺髓質癌 (medullary thyroid carcinoma = MTC)即濾泡旁的C細胞產生癌變，因此MTC及MEN2是使用GLP-1抑制劑的禁忌症。
編按：在一個2013年美國保險資料庫的Population-based case-control study顯示增加胰臟炎風險 (adjusted odds ratio [OR] 2.07, 95% CI 1.36-3.13) [2]。 但是在另外一些Retrospective cohort studies [3] 和 Meta-analyses [4] 卻發現無增加風險。
生殖泌尿道感染、
體液減少風險、低血壓、
LDL升高。
Canagliflozin：截肢、骨折風險
2. Singh S, Chang HY, Richards TM, Weiner JP, Clark JM, Segal JB. Glucagonlike peptide 1-based therapies and risk of hospitalization for acute pancreatitis in type 2 diabetes mellitus: a population-based matched case-control study. JAMA Intern Med. 2013;173(7):534.
3. Romley JA, Goldman DP, Solomon M, McFadden D, Peters AL. Exenatide therapy and the risk of pancreatitis and pancreatic cancer in a privately insured population. Diabetes Technol Ther. 2012;14(10):904. Epub 2012 Jul 30.
4. Monami M, Dicembrini I, Nardini C, Fiordelli I, Mannucci E. Glucagon-like peptide-1 receptor agonists and pancreatitis: a meta-analysis of randomized clinical trials. Diabetes Res Clin Pract. 2014;103(2):269. Epub 2014 Jan 14.
5. 衛生福利部國民健康署(2016)：《糖尿病與我》
A. (1)+(2)
B. (2)+(3)
C. (3)+(4)
D. (4)+(5)
E. (1)+(5)
2. 下列有關pioglitazone及rosiglitazone的敘述，何者正確？
(A)與metformin併用適合於控制肥胖病人
(B)降血糖效果比acarbose及miglitol差
(C)在開始治療後不需監測血糖
(D)屬於alpha-glucosidase inhibitors
3. 下列那種降血糖藥品屬於dipeptidyl peptidase-4（DPP-4）抑制劑，可以刺激胰島素分泌並抑制升糖素（glucagon）？
(A)Pioglitazone
(B)Pramlintide
(C)Repaglinide
(D)Sitagliptin
4. 有關口服降血糖藥品之敘述，下列何者錯誤？
(A)Nateglinide（Starlix ®）的用法為三餐飯前
(B)Pioglitazone（Actos ®）會增加罹患心臟衰竭的風險
(C) Metformin 禁止使用於腎功能不全之患者
(D) Acarbose 應於空腹使用
5. 下列藥品及其常見副作用的配對，何者正確？
(A) Acarbose：體重增加
(B) Metformin：胃腸脹氣、金屬味覺
(C) Sitagliptin：水腫
(D) Pioglitazone：乳酸性酸中毒
6. 下列有關pioglitazone之敘述，何者錯誤？
(A)結構屬於thiazolidinediones
(B)屬於PPARγ agonists
(C)其作用為增加細胞對insulin的敏感度
(D)主要以原型態排出體外
7. 80歲男性因倦怠來診，身體檢查︰BMI 26 Kg/M2，血壓140 / 90 mmHg，下肢有輕微水腫，餘無特殊發現，抽血檢查Cr 2.5 mg/dl、GOT 30u/L、GPT 25u/L、HbA1C 7.8 %、glucose AC150 mg/dl，尿檢protein(++)，除了生活型態、飲食控制外，何者最 適宜？
A. 初發現糖尿病以胰島素注射為佳
B. Metformin
C. Pioglitazone
D. Linagliptin
E. Glimepiride
8. 目前已知Pioglitazone之副作用包括下列各項，除了
A. 水腫
B. 心肌梗塞
C. 肝功能變化
D. 骨鬆
E. 體脂增加
9. 有關第2型糖尿病之治療原則，除生活型態、飲食治療外，下列敘述何者正確? (1) Metformin是大部分病人的第一線用藥。 (2) Sulfonylurea是對心血管疾病病人之禁忌。 (3) DDP-4抑制劑對心臟有益可使用於心衰竭第三期病人 (4) 糖化血色素達到7％以下為必要達成之目標。 (5) Pioglitazone是Non-insulin dependent降血糖藥物
A. (1)+(2)
B. (2)+(3)
C. (3)+(4)
D. (4)+(5)
E. (1)+(5)
10. TZD類藥物，是一種胰島素增敏劑，但是使用時，須注意其副作用，以Pioglitazone而言，下列敘述何者為其使用時，必須留意之副作用? 1. 水腫 (edema) 2. 心肌梗塞 3. 體重及身體脂肪增加 4. 失憶 5. 骨質疏鬆。
A. 1+3+4
B. 2+3+5
C. 3+4+5
D. 1+3+5
E. 1+2+5
11. Thiazolidinedione (TZD) 類的藥物，屬於胰島素增敏劑 (Insulin sensitizer)，研究顯示對於心臟血管及腦中風，可能有相當預防性的意義。以Pioglitazone而言，下列何者為使用此藥時，必須留意的副作用?(1) 體重及脂肪組織增加；(2)情緒沮喪；(3)水腫；(4)骨質疏鬆；(5) 失眠。
A. (1)+(2)+(3)
B. (1)+(3)+(5)
C. (2)+(3)+(4)
D. (1)+(3)+(4)
E. (3)+(4)+(5)
12. 就糖尿病之血糖控制而言，胰島素阻抗 (insulin resistance)是重要的致病機轉，Thiazolidinedione (TZD)是增加胰島素敏感度的重要藥物，但是藥物必須留意其副作用，目前國內TZD類藥物，僅有pioglitazone，下列之選項中，那些是必須留意的藥物副作用？ (1). 骨質疏鬆 (2). 水腫 (3). 體重增加 (4). 尿道感染 (5). 腦中風
A. (1)+(3)+(5)
B. (2)+(3)+(4)
C. (1)+(4)+(5)
D. (2)+(3)+(4)
E. (1)+(2)+(3)
針對心臟血管、腎臟的影響，和各自的副作用，個別討論起來，也挺複雜的。
雖然是送分題，也常常把分數送給人家。
作者：張庭嘉
 |
| 選擇血糖藥物需考量的患者因素 |
腎臟調整劑量
二甲雙胍類 (Biguanide)
Metformin：eGFR 30-45 正在使用者評估利弊考慮停藥；eGFR < 30停藥。SU類
Glyburide：腎功能不佳避免使用Glipizide：從2.5mg daily開始(避免低血糖)
Glimepiride：從1mg daily開始(避免低血糖)
非SU類促胰島素分泌劑
eGFR < 30的話，Repaglinide從每餐0.5mg開始使用；Nateglinide從每餐60mg開始用。胰島素增敏劑 (TZD)
Pioglitazone、Rosiglitazone不需調整劑量甲型葡萄糖苷酶抑制劑
Acarbose：eGFR < 30避免使用；Miglitol：eGFR < 25避免使用。
二肽基肽酶-4抑制劑 (DPP-4抑制劑)
Sitagliptin：eGFR > 50 (100mg daily)， eGFR 30-50 (50mg daily)，eGFR < 30 (25mg daily)Saxagliptin：eGFR > 50 (5mg daily)，eGFR < 50 (含以下) (2.5mg daily)
Linagliptin：不需調整劑量
Alogliptin：eGFR > 60 (25mg daily)， eGFR 30-60 (12.5mg daily)，eGFR < 30 (6.25mg daily)
昇糖素類似胜肽-1受體促進劑 (GLP-1受體促進劑)
Exenatide：eGFR < 30 不建議使用Exenatide extended release：eGFR < 30 不建議使用
Liraglutide：不需調整劑量 (但在嚴重腎功能不佳的病人使用經驗少)
Albiglutide：eGFR 15-89 不需調整劑量 (但在嚴重腎功能不佳的病人使用經驗少)
Lixisenatide：eGFR 60-89 不需調整劑量；eGFR 60-89 不需調整劑量 (監控副作用和腎功能變化)；eGFR 15-29 臨床經驗少；eGFR < 15 避免使用
Dulaglutide：不需調整劑量 (但在嚴重腎功能不佳的病人使用經驗少)
鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2抑制劑 (SGLT-2抑制劑)
Canagliflozin：eGFR 45-59 (100mg daily)，eGFR < 45 停用Dapagliflozin：eGFR < 60 避免使用，eGFR < 30 禁止使用
Empagliflozine：GFR < 30 禁止使用
糖尿病藥物副作用
二甲雙胍類 (Biguanide)
Metformin：常見腸胃道副作用 (腹瀉、噁心)，潛在維他命B12缺乏風險。SU類
較古老的SU (tolbutamide) 有增加血臟血管死亡的風險胰島素增敏劑 (TZD)
鬱血性心衰竭 (CHF) (pioglitazone, rosiglitazone)、體液滯留、
骨折風險
膀胱癌、
LDL上升
值得一提，TZD藥物禁忌症即為：有症狀心衰竭(NYHA III-IV)、膀胱癌病史、高骨折風險(停經後骨鬆女性)、懷孕、肝功能異常(AST/ALT上升 > 2.5倍)
二肽基肽酶-4抑制劑 (DPP-4抑制劑)
潛在急性胰臟炎風險、關節痛編按：胰臟炎零星報告指出相關，但因果關係尚未確立，避免使用在胰臟炎病史者。
昇糖素類似胜肽-1受體促進劑 (GLP-1受體促進劑)
常見腸胃道副作用 (噁心、嘔吐、腹瀉)、注射部位反應、
急性胰臟炎風險、
甲狀腺C細胞腫瘤風險 (Liraglutide, albiglutide, dulaglutide, exenatide extended release)
編按：甲狀腺髓質癌 (medullary thyroid carcinoma = MTC)即濾泡旁的C細胞產生癌變，因此MTC及MEN2是使用GLP-1抑制劑的禁忌症。
編按：在一個2013年美國保險資料庫的Population-based case-control study顯示增加胰臟炎風險 (adjusted odds ratio [OR] 2.07, 95% CI 1.36-3.13) [2]。 但是在另外一些Retrospective cohort studies [3] 和 Meta-analyses [4] 卻發現無增加風險。
鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2抑制劑 (SGLT-2抑制劑)
酮酸中毒(euglycemic DKA)風險、生殖泌尿道感染、
體液減少風險、低血壓、
LDL升高。
Canagliflozin：截肢、骨折風險
常用藥血糖藥物對照 [5]
資料來源
1. American Diabetes Association.8. Pharmacologic approaches to glycemic treatment: Standards of Medical Care in Diabetesd 2018. Diabetes Care 2018; 41(Suppl. 1): S73-S85.2. Singh S, Chang HY, Richards TM, Weiner JP, Clark JM, Segal JB. Glucagonlike peptide 1-based therapies and risk of hospitalization for acute pancreatitis in type 2 diabetes mellitus: a population-based matched case-control study. JAMA Intern Med. 2013;173(7):534.
3. Romley JA, Goldman DP, Solomon M, McFadden D, Peters AL. Exenatide therapy and the risk of pancreatitis and pancreatic cancer in a privately insured population. Diabetes Technol Ther. 2012;14(10):904. Epub 2012 Jul 30.
4. Monami M, Dicembrini I, Nardini C, Fiordelli I, Mannucci E. Glucagon-like peptide-1 receptor agonists and pancreatitis: a meta-analysis of randomized clinical trials. Diabetes Res Clin Pract. 2014;103(2):269. Epub 2014 Jan 14.
5. 衛生福利部國民健康署(2016)：《糖尿病與我》
考題 CADDB DDBED DE
1. 口服降血糖藥物Pioglitazone使用之禁忌為? (1) 高血壓 (2) 腎衰竭第三期 (3) 心衰竭第三期 (4) 肝功能異常 (5) 肥胖A. (1)+(2)
B. (2)+(3)
C. (3)+(4)
D. (4)+(5)
E. (1)+(5)
2. 下列有關pioglitazone及rosiglitazone的敘述，何者正確？
(A)與metformin併用適合於控制肥胖病人
(B)降血糖效果比acarbose及miglitol差
(C)在開始治療後不需監測血糖
(D)屬於alpha-glucosidase inhibitors
3. 下列那種降血糖藥品屬於dipeptidyl peptidase-4（DPP-4）抑制劑，可以刺激胰島素分泌並抑制升糖素（glucagon）？
(A)Pioglitazone
(B)Pramlintide
(C)Repaglinide
(D)Sitagliptin
4. 有關口服降血糖藥品之敘述，下列何者錯誤？
(A)Nateglinide（Starlix ®）的用法為三餐飯前
(B)Pioglitazone（Actos ®）會增加罹患心臟衰竭的風險
(C) Metformin 禁止使用於腎功能不全之患者
(D) Acarbose 應於空腹使用
5. 下列藥品及其常見副作用的配對，何者正確？
(A) Acarbose：體重增加
(B) Metformin：胃腸脹氣、金屬味覺
(C) Sitagliptin：水腫
(D) Pioglitazone：乳酸性酸中毒
6. 下列有關pioglitazone之敘述，何者錯誤？
(A)結構屬於thiazolidinediones
(B)屬於PPARγ agonists
(C)其作用為增加細胞對insulin的敏感度
(D)主要以原型態排出體外
7. 80歲男性因倦怠來診，身體檢查︰BMI 26 Kg/M2，血壓140 / 90 mmHg，下肢有輕微水腫，餘無特殊發現，抽血檢查Cr 2.5 mg/dl、GOT 30u/L、GPT 25u/L、HbA1C 7.8 %、glucose AC150 mg/dl，尿檢protein(++)，除了生活型態、飲食控制外，何者最 適宜？
A. 初發現糖尿病以胰島素注射為佳
B. Metformin
C. Pioglitazone
D. Linagliptin
E. Glimepiride
8. 目前已知Pioglitazone之副作用包括下列各項，除了
A. 水腫
B. 心肌梗塞
C. 肝功能變化
D. 骨鬆
E. 體脂增加
9. 有關第2型糖尿病之治療原則，除生活型態、飲食治療外，下列敘述何者正確? (1) Metformin是大部分病人的第一線用藥。 (2) Sulfonylurea是對心血管疾病病人之禁忌。 (3) DDP-4抑制劑對心臟有益可使用於心衰竭第三期病人 (4) 糖化血色素達到7％以下為必要達成之目標。 (5) Pioglitazone是Non-insulin dependent降血糖藥物
A. (1)+(2)
B. (2)+(3)
C. (3)+(4)
D. (4)+(5)
E. (1)+(5)
10. TZD類藥物，是一種胰島素增敏劑，但是使用時，須注意其副作用，以Pioglitazone而言，下列敘述何者為其使用時，必須留意之副作用? 1. 水腫 (edema) 2. 心肌梗塞 3. 體重及身體脂肪增加 4. 失憶 5. 骨質疏鬆。
A. 1+3+4
B. 2+3+5
C. 3+4+5
D. 1+3+5
E. 1+2+5
11. Thiazolidinedione (TZD) 類的藥物，屬於胰島素增敏劑 (Insulin sensitizer)，研究顯示對於心臟血管及腦中風，可能有相當預防性的意義。以Pioglitazone而言，下列何者為使用此藥時，必須留意的副作用?(1) 體重及脂肪組織增加；(2)情緒沮喪；(3)水腫；(4)骨質疏鬆；(5) 失眠。
A. (1)+(2)+(3)
B. (1)+(3)+(5)
C. (2)+(3)+(4)
D. (1)+(3)+(4)
E. (3)+(4)+(5)
12. 就糖尿病之血糖控制而言，胰島素阻抗 (insulin resistance)是重要的致病機轉，Thiazolidinedione (TZD)是增加胰島素敏感度的重要藥物，但是藥物必須留意其副作用，目前國內TZD類藥物，僅有pioglitazone，下列之選項中，那些是必須留意的藥物副作用？ (1). 骨質疏鬆 (2). 水腫 (3). 體重增加 (4). 尿道感染 (5). 腦中風
A. (1)+(3)+(5)
B. (2)+(3)+(4)
C. (1)+(4)+(5)
D. (2)+(3)+(4)
E. (1)+(2)+(3)
