台灣常用吸入藥物之一：慢性阻塞性肺病(COPD) 藥物治療

-
由美國國衛院下的心肺及血液研究所(NHLBI)合作，GOLD這個組織創立於1998年，自2001年開始至今發表針對COPD具有臨床實證的診斷治療指引。

編按：GOLD即Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease縮寫

作者：張庭嘉

2011年的GOLD指引將原先單一的肺功能分期法，修正為ABCD四級評估的新系統，根據不同的分級，建議不同的治療。依據病人自覺症狀的嚴重度及預期惡化的風險分成四個象限，治療的目標在於改善症狀及降低惡化風險。

編按：自覺症狀嚴重度可以mMRC或CAT來評估，分別為Modified Medical Research Council dyspnea scale及COPD assessment Test縮寫 (參考慢性阻塞性肺病(COPD) 症狀評估：mMRC及CAT)；預期惡化的風險則以FEV1落在哪個區間(GOLD 1-4) 或是過去一年急性惡化(AE)的次數 (大於等於2次代表高風險) 來衡量。


評估症狀嚴重程度及急性惡化風險分成A-D四種族群



根據過去GOLD治療指引，A族群患者，可使用短效或長效支氣管擴張劑達到症狀控制；

B族群建議使用長效支氣管擴張劑(LABA或LAMA沒有誰較誰突出)，若症狀仍持續則考慮二者合併(LABA+LAMA)；

C族群基於2011年NEJM [1]及2013年Lancet Respiratory medicine [2]研究結果，LAMA對於急性發作預防優於LABA，倘若持續發作，則考慮LABA+LAMA (或LABA+ICS 要注意ICS可能增加肺炎風險)；

D族群中，LABA+LAMA預防急性發作效果仍優於LABA+ICS，但對於病史或臨床懷疑ACOS的病人，LABA+ICS可能是第一選擇 (血中高的嗜酸性球可作為數值依據支持使用ICS，但具爭議) ，另外若使用LABA+LAMA仍持續發作，則要考慮三合一治療(LABA+LAMA+ICS)。

臨床上不乏因其他原因入院的病人，病人可能一時半刻難以將平時控制情形表達完全，但可由長期使用的吸入劑反推知其屬於哪一族群。


COPD各族群A-D建議治療及常見吸入劑外觀對照



編按：ACOS為Asthma+COPD overlap syndrome縮寫，目前視為COPD一種表型，患者較多為年輕不吸菸女性。




但2017年這篇Lancet Respir Med研究 [3] 發現GOLD過去依FEV1嚴重分級，無法預測AE的次數。(毫無規則可言)




2010年NEJM這篇Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease [4] 表格給出了答案，過去AE的病史才是準確預測未來AE的最好指標。



於是近年GOLD診治指引將GOLD傳統嚴重分級與Group ABCD分群分開成兩部分：過去FEV1<30、過去一年AE次數0、症狀評估mMRC 3分者，以及FEV1:50、過去一年AE次數3、症狀評估mMRC 3 分者，會同被訂為Group D；但現行分類下，前者會調整寫成GOLD grade 4, Group B。

起始(initial)藥物治療依照Group ABCD

Follow-up藥物治療考慮治療目標為改善症狀或降低急性惡化次數

近年診治指引也提出升降階的概念，但唯一有實證根據的僅有ICS的部分，且局限於各個Group間的升降階。最新版(2019年)則將藥物治療區分為起始(initial)及追蹤(follow-up)兩部分，起始的部分即根據分類不同Group建議不同的治療組合，追蹤的部分即依照治療目標區分成兩個路線(兩者皆有則以AE為軸)，不論起始治療組合為何，都可以選擇升階或降階。

 註：使用ICS後未達到預期效果、甚至增加肺炎風險，可考慮再降階。


 參考資料：
1. Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T, et al. Tiotropium versus salmeterol for the prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med 2011; 364(12): 1093-103.
2. Decramer ML, Chapman KR, Dahl R, et al. Once-daily indacaterol versis tiotropium for patients with severe chronic obstructive pulmonary disease (INVIGORATE): a randomised, blinded, parallel-group study. The Lancet Respiratory medicine 2013; 1(7): 524-33.
3. Han MK, Quibrera PM, Carretta EE, et al. Frequency of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease: an analysis of the SPIROMICS cohort. The Lancet Respiratory medicine 2017; 5(8): 619-26.
4. Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, et al. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N Eng J Med 2010; 363(12): 1128-38.
5. GOLD診治指引 (2019 REPORT) (2018/11發表)


這個網誌中的熱門文章

傻傻分不清楚：VPC還是APC？

-
圖片
規則正常心律之外，突然提前傳導，稱之為「早期收縮」(premature beat)；若是遲遲不出現，由心臟其他部位代替傳導，則為「跳脫心律」(escape beat)。 正常由SA node強勢主導心臟的放電，但基於「救援」的概念，萬一「高層」的放電點莫名原因失效，其他的放電點就會跑出來。 其他可能的放電點包括：心房 (∼60–80 beats/min)；AV nodal (∼35–60 beats/min)；希氏束及蒲金氏維束 (∼25–35 beats/min)及心室 (≤25–35 beats/min) 等心肌細胞。 即時地判讀並且唸出正確的心律名稱在臨床非常帥氣有型，大家趕快學起來！ 作者：張庭嘉 "Normal" sinus rhythm 一般陳述normal sinus rhythm意旨sinus node (sinoatrial 或SA node)放電，心房去極化向左、向下、向前傳導至AV junction，因此P波在II, aVR導極皆為向上。 我們平日講sinus rhythm就會腦補每個P波後面一定會跟一個QRS波，然而也會有二、三度AV block或AV dissociation的狀況。 比較標準的說法是：Sinus rhythm with 1 : 1 AV conduction Goldberger中的normal sinus rhythm陳述如下： By convention, normal sinus rhythm in a resting subject is usually defined as sinus rhythm with normal (1 : 1) AV conduction and a normal PR interval at a heart rate between 60 and 100 beats/min. Premature Atrial Complex (PAC) 又稱APC，其異位放電點 (ectopic focus)來自於心房。 雖然不同於SA node以致於P波形狀(morphology)及PR interval會略有不同，但通常仍循正常傳導路徑產生正常的QRS波。 異位放電亦會傳導至SA node將其去極化，導...
閱讀完整內容

TCP怎麼用？經皮體外心臟節律器

-
圖片
其實ACLS證照的延續課程中都有著墨，不過即便課程時間拉長到消耗週末二天，臨床上的使用機會還是太少（急診科跟心臟科除外），大家都不太熟悉… 我已經不只一次被其他科叫去，從旁支援TCP的使用，主要的情境當然是住院病人莫名原因心律過慢，讓照顧醫師皮皮剉。 作者：張庭嘉 上週於急診值班遇到的個案是三度的房室傳導阻滯 (Complete AV block) (如下圖)。 紅色箭頭為心房心律、黑色箭頭為心室心律 Complete AV block即代表心房、心室間完全沒有溝通，各跳各的 (AV dissociation)； 心室的速率通常由阻斷部位以下的異位放電點來主導，通常速率在每分鐘30下，比SA node給的速率慢很多。 傳導阻滯原因可分為AV node本身、或者其下的傳導束分支問題， 分別稱為Nodal block及Infranodal block，前者多為可逆的暫時性原因，後者則多為不可逆的原因，在此不贅述。 取得TCP 首先，大家要知道，一般臨床在使用的電擊器，常常本身就兼具TCP的功能。 如何得知呢？ 你可以迅速掃視一下面板上是否有Pacer、Rate、Output、Mode等按鈕，如果有，那它應該能夠切換至TCP的模式。(如下圖) （註1） 如何設定TCP ? 將貼片黏於胸前正確位置後，即可以開始設定如下： 模式 (Mode)預設是「Demand」(需求模式)，也就是需要時才「電」病人一次。 何時給予電擊就視你設定的Rate多少，常見設定50-60下/分，一旦其偵測心跳速度低於此設定，TCP就會給予電刺激。(病人偶爾自己心律可達目標以上則不電) 但機器給予電刺激不見得會產生效果，畢竟通過皮膚把電流經過層層阻礙傳導至心臟，不如置入體內的節律器效率這麼高。 所以要透過調整Output來提升其毫安培數(mA)，從最低開始，每次增加10 (mA)，直到其心電圖上可見其速率達到你設定的目標。 （註2） 不要相信機器monitor本身的心律，機器會把自己給予的電擊算進去，你可以直接手摸脈搏計算，或者你可以簡單看一下Oximeter上的心跳數與monitor是否同步。 （代表有給電及確實產生有效的心跳） 當心跳數達標後，Output建議要往上再加10%，避免搬動或各種原因導致電擊失效。 （比如：原本80 mA有效，要再往上加到88 mA。） 不過，間歇的電刺激會給意識清醒的...
閱讀完整內容

最重要的小事：氣切套管 (Tracheostomy Tube) 之一

-
圖片
更換氣切套管是臨床容易遇到的困難事情之一，看似容易，但新進住院醫師之前接觸過的機會不多，很多人沒有換過； 另外，氣切套管更換過程偶會有意外發生，最常見的困難是「舊的已拔出來、新的卻放不進去」等窘境，可能會有呼吸衰竭的風險，教人不敢恭維。 也曾遇到病房急救發現病人金屬氣切套管被痰卡死，臉色發黑，在場的醫師們頓時愣住、面面相覷，其中層級最高的是一位正妹PGY (註1)，她也坦言沒實際換過，不過也只能硬著頭皮上，還好更換後病人就能順暢呼吸。(筆者當時是Intern) 註1：PGY即不分科住院醫師 作者：張庭嘉 氣切套管英文是Tracheostomy Tube，有時簡稱「氣切」、「氣切管」，放置長時間氣管內管者 (預計超過3週)，會建議其接受氣切手術 (Tracheostomy)。 針對提早接受氣切手術 (使用呼吸器7-10天以內)，研究無法證實有好處； 提早做氣切並無法減少1個月或2年死亡率，也無法縮短其加護病房 (ICU)住院天數。 一般氣切套管每一個月會更換一次，如果不舒服要換小size、要換長短、氣囊破掉、套管斷掉等因素，都會要換新； 萬一要執行支氣管鏡檢查，有時候也會需要換氣切套管。(一般需內徑7.5 mm以上) 置換氣切套管 更換氣切套管過程其實很簡單，先準備局部消毒、血氧監測 (oximeter)，以及待更換的氣切套管組合。 確認血氧濃度baseline，戴上無菌手套後先瞭解新的氣切套管，確認如何組裝、何者是guide等，然後一手握住舊的，一手拿著新的，瞬間拔舊的、塞新的，大功告成！ 置換之後會刺激病人呼吸道，引發其咳嗽清痰； 要注意血氧濃度是否下降，病人的外觀及呼吸型態。 疑難排解 (Troubleshooting) 遇到舊的拔出來，新的卻放不進去，先考慮出點力，配合另外一隻手將周圍皮膚撐開，減少進入阻力 (有cuff主阻力會較大)； 如果真的放不進去，求援的同時，先把舊的氣切套管放回恢復原狀。 置換後血氧持續降低，需考慮放置到錯誤的皮下縫隙空間，尤其剛氣切手術完一個月的病人要特別小心； 先嘗試移除後重新放置，同步預備插管用物，萬一仍無法成功放到對的位置，可以先插管保護呼吸道。 輕微摩擦出血是可接受的，少數情形摩擦造成血管出血不止，光靠紗布加壓難以止血，可能要找外科醫師進刀房去止血。 不同廠牌型號之間轉換比較容易有問題，雖然都是8號，但套管的外徑不同 (下述...
閱讀完整內容