台灣常用吸入藥物之一：慢性阻塞性肺病(COPD) 藥物治療

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由美國國衛院下的心肺及血液研究所(NHLBI)合作，GOLD這個組織創立於1998年，自2001年開始至今發表針對COPD具有臨床實證的診斷治療指引。

編按：GOLD即Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease縮寫

作者：張庭嘉

2011年的GOLD指引將原先單一的肺功能分期法，修正為ABCD四級評估的新系統，根據不同的分級，建議不同的治療。依據病人自覺症狀的嚴重度及預期惡化的風險分成四個象限，治療的目標在於改善症狀及降低惡化風險。

編按：自覺症狀嚴重度可以mMRC或CAT來評估，分別為Modified Medical Research Council dyspnea scale及COPD assessment Test縮寫 (參考慢性阻塞性肺病(COPD) 症狀評估：mMRC及CAT)；預期惡化的風險則以FEV1落在哪個區間(GOLD 1-4) 或是過去一年急性惡化(AE)的次數 (大於等於2次代表高風險) 來衡量。


評估症狀嚴重程度及急性惡化風險分成A-D四種族群



根據過去GOLD治療指引，A族群患者，可使用短效或長效支氣管擴張劑達到症狀控制；

B族群建議使用長效支氣管擴張劑(LABA或LAMA沒有誰較誰突出)，若症狀仍持續則考慮二者合併(LABA+LAMA)；

C族群基於2011年NEJM [1]及2013年Lancet Respiratory medicine [2]研究結果，LAMA對於急性發作預防優於LABA，倘若持續發作，則考慮LABA+LAMA (或LABA+ICS 要注意ICS可能增加肺炎風險)；

D族群中，LABA+LAMA預防急性發作效果仍優於LABA+ICS，但對於病史或臨床懷疑ACOS的病人，LABA+ICS可能是第一選擇 (血中高的嗜酸性球可作為數值依據支持使用ICS，但具爭議) ，另外若使用LABA+LAMA仍持續發作，則要考慮三合一治療(LABA+LAMA+ICS)。

臨床上不乏因其他原因入院的病人，病人可能一時半刻難以將平時控制情形表達完全，但可由長期使用的吸入劑反推知其屬於哪一族群。


COPD各族群A-D建議治療及常見吸入劑外觀對照



編按：ACOS為Asthma+COPD overlap syndrome縮寫，目前視為COPD一種表型，患者較多為年輕不吸菸女性。




但2017年這篇Lancet Respir Med研究 [3] 發現GOLD過去依FEV1嚴重分級，無法預測AE的次數。(毫無規則可言)




2010年NEJM這篇Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease [4] 表格給出了答案，過去AE的病史才是準確預測未來AE的最好指標。



於是近年GOLD診治指引將GOLD傳統嚴重分級與Group ABCD分群分開成兩部分：過去FEV1<30、過去一年AE次數0、症狀評估mMRC 3分者，以及FEV1:50、過去一年AE次數3、症狀評估mMRC 3 分者，會同被訂為Group D；但現行分類下，前者會調整寫成GOLD grade 4, Group B。

起始(initial)藥物治療依照Group ABCD

Follow-up藥物治療考慮治療目標為改善症狀或降低急性惡化次數

近年診治指引也提出升降階的概念，但唯一有實證根據的僅有ICS的部分，且局限於各個Group間的升降階。最新版(2019年)則將藥物治療區分為起始(initial)及追蹤(follow-up)兩部分，起始的部分即根據分類不同Group建議不同的治療組合，追蹤的部分即依照治療目標區分成兩個路線(兩者皆有則以AE為軸)，不論起始治療組合為何，都可以選擇升階或降階。

 註：使用ICS後未達到預期效果、甚至增加肺炎風險，可考慮再降階。


 參考資料：
1. Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T, et al. Tiotropium versus salmeterol for the prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med 2011; 364(12): 1093-103.
2. Decramer ML, Chapman KR, Dahl R, et al. Once-daily indacaterol versis tiotropium for patients with severe chronic obstructive pulmonary disease (INVIGORATE): a randomised, blinded, parallel-group study. The Lancet Respiratory medicine 2013; 1(7): 524-33.
3. Han MK, Quibrera PM, Carretta EE, et al. Frequency of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease: an analysis of the SPIROMICS cohort. The Lancet Respiratory medicine 2017; 5(8): 619-26.
4. Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, et al. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N Eng J Med 2010; 363(12): 1128-38.
5. GOLD診治指引 (2019 REPORT) (2018/11發表)


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