2022年05月
05月04月 未來一週內... 05月12日 看門診初體驗 05月14日 因為他邱 05月17日 爭執 05月19日 變動 代診的意外收穫、正妹的煩惱 05月27日 支援第一天。 05月28日 速度變快、疲憊… 05月29日 陪站到4：21 （害到自己） 05月31日 下班後急救…
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氧合血紅素解離曲線的右移？三高一低
氧合血紅素解離曲線 (Oxyhemoglobin dissociation curve)的左右偏移在呼吸生理上很重要， 右移代表氧氣親和力的下降， 氧氣釋放，組織得以獲得氧氣需求。 作者：張庭嘉 當然，還有一些其他因素影響， 比如： 血紅素不足，總體的氧氣提供會受到影響； 一氧化碳則是會跟氧氣搶佔血紅素，它的親和力比氧氣更高； 先天或後天的Methemoglobin無法結合氧氣； Myoglobin只能儲存氧氣，不易釋放... 等等。 三高一低 主要會使曲線右移者，很好記憶： 三 高 、一 低 。 體溫 高 、Pco 2 高 、2,3-BPG 高 、pH值 低 。 其中，體溫高、Pco 2 高、pH值低比較好想， 發燒的時候需氧量增加、喘不動的時候 Pco 2 升高(pH值降低)， 因此會需要血紅素釋放多一點氧氣 (曲線右移)。 2,3-BPG是血紅素製造的， 當其結合血紅素時，會降低血紅素對氧氣的親和力， 所以 2,3-BPG濃度升高時，曲線會右移。 因此當血液中缺乏 2,3-BPG時，血紅素是無法提供太多氧氣需求的， 以血庫儲存的血品來說，只要儲存一個禮拜以上，其中 2,3-BPG的濃度就會降至極低的狀態， 就會影響到被輸血者組織的供氧。 考題 A 參考資料 Pulmonary Physiology, 5/e. Michael G. Levitzky. (人家淘汰給我的舊書)
那一夜、媽媽們心碎了
為了買快篩試劑，按實名制的試劑地圖，外出騎車跑了一趟，繞過各區ㄧ家又一家藥局，門口魚貫排滿等待號碼牌的人群， 甚至不必對照網站上的藥局列表，只要遠遠看見路邊未明原因的人龍，就可以知道哪間藥局尚有「可趁之機」。 不過來來回回排了三間店，最終仍遺憾地向隅。 作者：張庭嘉 自今年4月1日本土單日確診病例超過100人開始， 台灣的疫情擴張到去年及前年不曾預見的規模， 甚至在4月15日本土破千人確診， 本土確診病例數並於4月28日正式破萬至今。 那一夜 其中恐慌的高峰其一， 要屬新北市首例確診重症兒童(2歲)，病程進展迅速，於14日送進加護病房，六天後死亡。(參考 新北2歲確診童家屬控延誤就醫 衛生局：病程進展非常快 ) 其中不乏有人檢討其中行政流程是否有人為疏失， 有無機會挽回小生命。 當然考量到當下的匡列確診流程， 13日：爸爸因新竹工作同事確診而被匡列採檢、當日晚間得知爸爸PCR陽性 (確診)、當晚男童發燒 (尚未確診) 14日：早上媽媽帶男童前往醫院採檢等候報告、男童因為爸爸確診關係需居家隔離、晚上6點多男童病況不佳被送往加護病房救治。 其實疫情期間，要帶著二小前往醫院已屬不易，更遑論一邊擔憂丈夫的情形、深怕自己也病倒、擔憂二小是否被傳染... 還要應付官方單位居家隔離的通知， 親身走過一遭的人們，肯定對這些零零總總的等待時間不陌生。 連我自己是醫護人員，白天採檢送檢時間遲了點，就被告知得憂心忡忡地等到半夜。(隔天看報告) 更不要講，當下男童要就醫，他的關鍵字是 「兒童」、「居家隔離(確診？)」、「重症」， 在在顯示，光是要讓他送醫，電話的二端要歷經多少溝通與協調， 在疫情期間，要安排一張「兒童重症負壓隔離床位」 豈是一件簡單事？ 給你一小時？ 去年底開始重症專科的訓練，並負責醫院控床， 儘管對口的單位很多，要面對急診、外科術後、病房、外院... 但總有人認為有空床位就應該優先「給我」， 每個人都想下指導棋： 「沒辦法現在空出床位、肯定是有人偷懶沒好好工作...」 「我看到有空床位、為什麼不優先給我？」 縱使你每天樓梯爬上爬下、進進出出溝通協調，期間仍不乏被人投訴... 總有人認為別人得為他負責，卻不知道此刻 「 前線沒有偷懶的人、只有累死的人 」， 大家把所有的埋怨，擲向疲於奔命的人們。 心碎了 面對可怕的事件， 有人會抱持著過分的樂觀偏見，認...
肺癌的副腫瘤症候群 (Paraneoplastic Phenomena)
副腫瘤症候群時有所聞，此現象泛指腫瘤的罕見表現， 無法直接以鄰近侵犯、阻塞、轉移來解釋， 一般解釋為自身的免疫抗體去攻擊腫瘤細胞，同時造成身體上諸多器官的反應。 作者：張庭嘉 肺癌中的副腫瘤症候常見有高血鈣、SIADH、藍伯-伊頓肌無力症 (Lambert-Eaton myasthenic syndrome)、血球問題 (血球減少或增加、血栓)、肥大性骨關節病、皮肌炎、庫欣氏症等。 高血鈣 高血鈣大多來自腫瘤分泌PTH，少數來自骨轉移或甲狀腺亢進， 過高的血鈣或產生症狀，則需要給予輸液 (hydration)及雙磷酸鹽 (biphosphonate)治療。 其中，肺癌導致的高血鈣中，以 鱗狀細胞癌 (SCC)佔大宗 (51%)，其次是腺癌及小細胞癌 (22%、15%)。[1] SIADH 取名比較不直觀，言下之意即不正常多的ADH製造，病人會傾向水份滯留，以致低血鈉。 其中以 小細胞癌 (SCLC)佔大宗 (~75%)。 一般補充鈉或限水會改善、開始化療後幾週內也都會改善。 藍伯-伊頓肌無力症 亦以小細胞癌佔大宗，通常出現於診斷 SCLC 前數月、甚至數年， 也是肺癌中最常見的神經學表現， 如果出現症狀者，能夠早期發現肺癌，早期接受治療。 單純的免疫治療對於無力症狀沒有顯著效果， 一旦開始肺癌的治療，症狀就會逐漸穩定。 庫欣氏症 異位分泌皮質固醇會造成肌無力、體重下降、多毛、骨質疏鬆、高血糖... 其中多見於SCLC、大細胞神經內分泌瘤 (large cell neuroendocrine carcinoma)、肺部的類癌 (carcinoid)， 出現庫欣氏症為一種預後不佳的表現。 皮肌炎/多發性肌炎 可以當作肺癌時的表現之一，也可以出現在診斷之後， 其他如卵巢癌、子宮頸癌、胰臟癌、膀胱癌或胃癌也都有類似表現。 考題 B 參考資料 UpToDate: Clinical manifestations of lung cancer 1. Hiraki A, Ueoka H, Takata I, et al. Hypercalcemia-leukocytosis syndrome associated with lung cancer. Lung Cancer 2004; 43:301.
非結核分枝桿菌特輯之一：Runyon分類
一般培養出非結核分枝桿菌 (NTM)， 雖然與結核桿菌名出同門， 臨床上常常直接忽略它，畢竟其存在自然環境中，大多又不會致病、不礙事。 要確診NTM的感染，必須先留意病人是否具免疫力低下 (正常免疫的人不易被感染)， 接下來還要注意符合診斷標準，才會進一步考慮到治療。 如果只是單純的移生 (colonization)，就沒有治療的必要， 畢竟NTM的治療比肺結核更長，甚至長達一年半以上， 肯定要引起疾病，才值得我們投予藥物。 單純疑似NTM的肺部感染，並不建議投予經驗性抗生素治療。 作者：張庭嘉 曾經有碰到Acid-fast stain陽性，接著很快收到TB culture的先行報告的經驗嗎？ 這時候，感染科醫師通常會搖搖頭， 未看先猜是長NTM。 肺結核桿菌是一種生長緩慢的細菌， 通常培養出結果也要耗個4-8週，非常曠日廢時， 因而發展出一些快速的檢驗，(參考 肺結核感染的診斷) 但仍然無法取代培養本身的地位。 而NTM中有一大類為生長快速的分枝桿菌， 七天內就能形成菌落，也因此會提前得到報告。 Runyon分類 依1950年提出Runyon分類，以產色性、生長速度、菌落特徵區別， 分為四大群。 以M. kansasii為代表可能致病的第一大群，菌落照光後呈黃色， 其中也包括魚結核 (M. marinum)、M. simiae、M. asiaticum。 以M. scrofulaceum代表的第二大群，菌落沒照光就是黃色。 以鼎鼎大名MAC為代表的第三大群，經過光照菌落顏色不改變。 第四大群則是生長迅速的分枝桿菌，成員有M. fortuitum、M. abscessus、M. chelonae。 國外的資料顯示，最常見培養出的為MAC， 但地域不同下，台灣有一些報告顯示是第二群較多、有些是第四群為多，MAC次之。 治療上一般痰檢轉陰性後還得再持續藥物一年以上， 不推經驗性抗生素，藥物的選擇參考自藥物敏感性試驗結果； 生長緩慢的前三大群組合較接近、 生長快速的第四大群治療反而比較困難，難治者也可考慮搭配手術切除。 考題 C 參考資料 陳佩君 (2013)。非結核分枝桿菌。防癆雜誌，夏季號。