張庭嘉：我想漫漫說

Chryseobacterium indologenes非人類正常菌叢，產黃色色素，屬黃桿菌綱(Flavobacteriia)的革蘭氏陰性桿菌，存在於土壤、植物及水中，具有多重抗藥性，來自大量使用Colistin及Tigecycline結果。 加護醫學的主治醫師查房中隨口問道：這個病人痰長Chryseobacterium indologenes該使用甚麼抗生素治療？這隻細菌少見到熱病上查不到。 作者：張庭嘉 文獻查詢與判讀 參考台南市醫、奇美醫院及北醫發表的文章 [1]，研究重症單位C. indologenes菌血症病人，收錄2004-2008年間共10位病人。 粗略看一下， Quinolone類抗生素效果有限，TMP/SMZ及Minocycline似乎是比較合理的治療。 MIC是甚麼 MIC即Minimum Inhibitory Concentration縮寫，指能抗菌藥物能阻滯細菌生長的最小濃度。如應用於同種菌株，例如本篇文章中的C. indologenes共有10個菌株，將MIC從小到大排列，能夠抑制半數稱為MIC50，能抑制九成則稱MIC90，後者數值大於等於前者。 不同抗生素針對不同菌株有其MIC範圍，依據其數值可以界定出S(Susceptible)、I(Intermediate)、R(Resistant)，MIC數值越大代表要使用越高濃度才能達到抗菌抑菌效果。 MIC怎麼測 圖1 微量多孔盤 (96-well) Broth dilution test : 最早使用多孔盤(如圖1)將各抗生素濃度稀釋由高至低注入，與培養出來的細菌液 (1-5 x 10^5 CFU/mL)混合經過一夜，觀察細菌生長情形。 圖2 紙錠擴散法 Disk diffusion test : 把細菌培養在直接15公分M-H培養基(Müller-Hinton agar)皿中 (1-2 x 10^8 CFU/mL)，並放上抗生素紙錠(如圖2)，經過16至24小時觀察結果，並依據FDA或CSLI公告的指引來判讀。 圖3 Etest是一種含有梯度濃度的抗生素紙條 Antimicrobial gradient method :   Etest上刻有抗生素濃度，可直接判讀MIC數值，但與...

自從兒子幼稚園開始學習圍棋，我跟太太就跟著一起研究，以免落伍。試想萬一他下棋遇到問題，或者缺人對奕，我們得先要會點功夫。做父母總是與孩子同進退，作伙學習，一起成長。想當初為了學ㄅㄆㄇ太太也下了不少苦工。 作者：張庭嘉 圍棋基本規則 圍棋規則很簡單，每一顆棋下在線與線的交叉上，左右上下各有1口氣(共有4個氣)，每一顆子落點的條件是(1)這顆棋不會被吃掉(不可以自殺)、或(2)這顆棋可以吃掉別人的子。 倘若這4口氣被擋住，這顆子就算是死掉，會被提走(被吃)。 由此規則再衍生下去，可以做出眼睛的形狀，對手是無法下在中央的，因為他就會馬上被吃掉。 但若從外圍被包住的情況，下子在眼睛裡面則是可以的，反而是白子被吃掉。(白子不能自己把眼睛堵上，因為會馬上被包圍吃掉(不能自殺)) 由此可知，一隻眼睛很單薄，就算形成了也性命難保；進一步試想，若是兩隻眼睛的話呢？因為圍棋是一人一子輪流下，無法同時塞住兩隻眼睛，下在其中一眼又會馬上被吃掉不能下，因此兩隻眼睛是無敵的狀態。 旁觀兒子跟其他小朋友下棋，會注意到有些用功的孩子會努力去製造雙眼，當然另外一方也可以試圖阻礙作成雙眼。 在家與兒子對弈時，常常發生兒子不懂規則，比如：為何可以下子在眼睛裡反提、明明製造了雙眼卻事後又把自己把眼睛堵起來，有時我贏他太多他又會崩潰大哭。我初學也不會下指導棋，圍棋裡也不建議故意輸棋讓別人贏，這樣會磨損自己的功力變得消極，因此可考慮一開始讓對方子。 編按：由黑子方先擺一定數目的黑子在棋盤上，再由白子方開始下棋，白方因此先處於劣勢。 比賽判斷勝負使用(1)數子法、或(2)比目法；前者為目前國人常用計分方式，後者為韓國、日本所採用。如上圖，以9路圍棋為例，右方就劃分出黑白棋所佔地盤，接著將空地及子都算進去，再扣掉黑棋貼目7.5子。 編按：貼目即黑棋先下、白棋後下，黑棋在勝率上有優勢，故需要在一開始即負分(倒貼7.5子)與最後結果加總，用以平衡白棋的劣勢。 詳細計分法的介紹可參考： http://maomaogogo.blogspot.com/2015/05/blog-post_37.html AlphaGo的衝擊 2017年在Nature上發表的論...

臨床上依據飯前、飯後血糖監測調整胰島素劑量。飯前驗血糖然後施打餐食胰島素(bolus or prandial insulin)，再根據下一餐前的血糖調整上一餐的劑量；而睡前的基礎胰島素(basal insulin)劑量則是看早餐前空腹血糖值。 正確監測血糖、固定三餐飲食、適當使用胰島素互相配合才能穩定控制血糖 作者：張庭嘉 胰島素依作用時間長短分類 胰島素依作用時間長短分為速效、短效、中效、長效、混合等型，速效型較符合生理狀況在5-15分鐘內開始作用，病人可以施打完馬上吃「熱飯」；而短效型作用時間要30-60分鐘才開始，需在餐前半小時施打，可能只來得及吃「冷飯」。 中效胰島素因為作用長度未達24小時，有時需要Q12H給予才能達到全天作用的目的；長效胰島素中Insulin glargine中有分U-100(Lantus)及U-300(Toujeo)，所謂的U-100指的是每1 mL中含有100單位胰島素，U-300則是每1 mL中含有300U，相對較濃縮。 編按：2016年8月台灣食藥署許可新長效型胰島素糖徳仕Toujeo (300 IU/mL, 450 IU/pen)比較原長效型胰島素蘭德仕Lantus (100 IU/mL, 300 IU/pen) ，約在給藥五天後才能達到最大效果，可能需要使用較高劑量才能達到原先Lantus效果 [1]。 使用Sliding scale Insulin的方式可能會造成血糖起起落落，甚至引起頻繁低血糖及iatrogenic DKA；使用Basal-prandial Insulin方式較符合生理狀況及達到血糖穩定控制目標。 編按：Basal-prandial insulin即使用basal insulin及prandial (bolus) insulin，加上correctional scale insulin 臨床情境 某位病人此刻住院使用胰島素控制血糖(Novorapid 10U TID AC Levemir 30U HS)，以下為其血糖數值：          AC  PC  4PM  HS 昨天110  105  123  124 今天 250 今...

由美國國衛院下的心肺及血液研究所(NHLBI)合作，GOLD這個組織創立於1998年，自2001年開始至今發表針對COPD具有臨床實證的診斷治療指引。 編按：GOLD即Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease縮寫 作者：張庭嘉 2011年的GOLD指引將原先單一的肺功能分期法，修正為ABCD四級評估的新系統，根據不同的分級，建議不同的治療。依據病人自覺症狀的嚴重度及預期惡化的風險分成四個象限，治療的目標在於改善症狀及降低惡化風險。 編按：自覺症狀嚴重度可以mMRC或CAT來評估，分別為Modified Medical Research Council dyspnea scale及COPD assessment Test縮寫 (參考 慢性阻塞性肺病(COPD) 症狀評估：mMRC及CAT )；預期惡化的風險則以FEV 1 落在哪個區間(GOLD 1-4) 或是過去一年急性惡化(AE)的次數 (大於等於2次代表高風險) 來衡量。 評估症狀嚴重程度及急性惡化風險分成A-D四種族群 根據過去GOLD治療指引，A族群患者，可使用短效或長效支氣管擴張劑達到症狀控制； B族群建議使用長效支氣管擴張劑(LABA或LAMA沒有誰較誰突出)，若症狀仍持續則考慮二者合併(LABA+LAMA)； C族群基於2011年NEJM [1]及2013年Lancet Respiratory medicine [2]研究結果，LAMA對於急性發作預防優於LABA，倘若持續發作，則考慮LABA+LAMA (或LABA+ICS 要注意ICS可能增加肺炎風險)； D族群中，LABA+LAMA預防急性發作效果仍優於LABA+ICS，但對於病史或臨床懷疑ACOS的病人，LABA+ICS可能是第一選擇 (血中高的嗜酸性球可作為數值依據支持使用ICS，但具爭議) ，另外若使用LABA+LAMA仍持續發作，則要考慮三合一治療(LABA+LAMA+ICS)。 臨床上不乏因其他原因入院的病人，病人可能一時半刻難以將平時控制情形表達完全，但可由長期使用的吸入劑反推知其屬於哪一族群。 COPD各族群A-D建議治療及常見吸入劑外觀對照 編按：ACOS為Asthma+COPD overlap...

溜小孩是個高級的技術，要根據不同年齡身心發展成熟度選擇不同的去處，如果不巧發現選錯了地方，也要能變通懂得因地制宜，如此便能促成一趟溫馨的親子旅程。 作者：張庭嘉 參與陪伴 持續學習 我記得兒子3歲的時候，有一陣子我常租錦城的DVD回家看，心血來潮租了一片「海底總動員」想給兒子開心一下，欣賞皮克斯的動畫，順便考驗他能否耐心把長篇卡通故事看完。然而，看到一半他就打退堂鼓說「爸爸，我不想看了」，理由是：Nemo要從診所的魚缸中脫逃，牠不慎將被濾水器葉片捲進去九死一生的場景，讓他感到害怕。 我還以為普遍級的皮克斯和迪士尼卡通大人小孩都喜歡，結果落得如此下場，不勝唏噓。 在育兒的事上，一些我以為合適的選擇，可能對孩子來說並不那麼吸引他、適合他、引起他興趣，參與陪伴的過程中，才會發現那些衝突與矛盾，持續學習成為日後帶小孩的養分。 編按：本篇適用於一至五歲的小孩，已學會走路，還未上小學前 現在他即將上小學，可以專注於一件事上的時間變長，可以完整觀賞完一個一呼百應節目、MOD電影、一本巧連智空古力故事書，這對於過去的他是不可思議的。 溜小孩地點要適合小孩 不是以大人為出發點 溜小孩奢侈的要求是能大小盡歡，小孩能快樂消耗電力回家乖乖睡覺，大人能遠離狼藉不堪的家外出呼吸新鮮空氣，倘若能省到一點氣力、少一點怒吼、沒一點調解紛爭，那便臻於至善。 編按：能神隱躲起來滑手機當然更完美，不過那只存在於現場有可信任大人看守，比如：幼稚園老師、另一半、教養理念相近長輩 對於地點的選擇，萬不能一開始就以大人為出發點，諸如：賞風景、人文藝術、古蹟遊訪、商品展覽等，沒有考量到小孩的「利益」，過程中不乏被打斷、被為難、「灰太郎」上身，旅行恐怕再難進展，只能不如歸去、草草結束。 編按：大一點的小孩無聊不只會主動發難，還會找點理由「為難」你，促使你遠離現場 舉例來說：一位男士為了約女孩去看哪部電影而兩人意見分歧。跟正妹出去看電影，你還真的很想看電影？(誤) 同理，攜孩子們外出重點不是自己放鬆，是讓小孩放膽玩，你只要能偷個閒就該賊笑了。 溜小孩地點需考量的因素 如果小孩正處於生病或生病前狀態(比如前一天剛施打疫苗)，外出可能需面臨腹瀉、嘔吐、發燒等棘手情況，非得出門記得備退燒藥和換洗衣物(還有裝髒衣服的塑膠袋、嘔吐袋)。太太喜歡在孩子...

評估病人血管內容積是否足夠一直是臨床上的難題，對此我們監測末梢溫度、尿量、小便顏色深淺、乳酸，甚至祭出CVP level以及使用PiCCO等方式，來說服自己是否已經給足了水份。 編按：PiCCO為Pulse-induced Contour Cardiac Output縮寫 作者：張庭嘉 IVC影像有甚麼用 使用床邊超音波的IVC (inferior vena cava) 影像，可以迅速預估血管內容積及給水後的反應。若給予水分後 (通常以500mL為一單位) 可以實際提升心輸出15%以上，則此病人對於輸液治療的反應佳。IVC影像可以用來預估CVP (central venous pressure)，過去醫師也不乏頻繁測量CVP值以評估輸液後的成效。 找到IVC後，可使用M-mode觀察隨著一呼一吸間IVC直徑的變化，自發呼吸及使用呼吸器的狀態不同，自發呼吸時深吸氣會造成IVC collapse。在使用呼吸器病人身上，IVC較能準確預測輸液治療的反應，自發呼吸的病人則否。 M-mode image of IVC Subcostal cardiac window (long-axis view) 可以利用原本心超的subcostal 4-chamber view，定位出RA (right atrium) 位置，再逆時針旋轉探頭。理想的long-axis view可見IVC進入RA，以及hepatic vein匯入IVC。因為與IVC平行的腹主動脈就在它左邊，腹主動脈具脈動且壁較厚，有時會誤認。 Transducer position to acquire a subcostal long-axis view Long-axis view of IVC Transhepatic coronal view 若病患是孕婦、有術後傷口、採用subcostal view上腹不適者，則腹超探頭transhepatic coronal view提供不錯的IVC影像。將探頭放在臆中線 (mid-axillary line) 上，從橫膈、肝臟一路找下來，腹主動脈在這個view會位於IVC後方。 Transducer position to acquire a transhepatic coronal view ...

每個成功男人的背後，都有一個女人。 「成功的人！通常都擁有這些人格特質。」 「20個成功者絕對不會做，我們卻一直在做的事情。」 耳聞某個功成名就者的故事，我們總想知道他有甚麼樣的人格特質、如何天賦異稟、或是迥異的生活方式，因為我們認為成功和個人特質有很大的關係，甚至我們會鄙視、避諱承認自己的成功不是「靠自己的本事」取得的。 作者：張庭嘉 起跑線在哪裡 2016年上映的電影《地獄哪有這麼high》為宮藤官九郎執導作品，主角因為意外過世下了地獄，藉由閻王的裁決能夠有機會轉世回到人世，總是無法如願轉世成人，諸如：鸚鵡、海獅、螳螂、螯蝦等，不過難得有一次轉世被告知有機會成為人，但是環境險惡、異常競爭，結果他是投胎成「精子」，要在數以千萬計的同儕間脫穎而出，生而為人其難度可見一斑。(其實其他動物也是) 編按：不過電影中的主角投胎成精子那次，最終還是死在垃圾桶的衛生紙裡。 同年，香港無線電視播出《沒有起跑線》中一位媽媽道出「贏在射精前」引發熱議，即計算好受孕時間讓預產期落在1月。每年香港各區幼兒園舉辦開放日或提供報名表宣傳招生，各校學位總是供不應求，透過入學面試學校將選擇給予表現優異的孩童入學機會。因為出生月份為入學申請的最小月份那群小孩，在同期同學中是比較大的孩子，甚至超出近於1歲，因此出生在1月份的孩童被稱為「大B」、「大仔」，暗示其體格發育與學業表現上具有優勢。 成功是優勢的累積 加州大學分校的勞動經濟學者Kelly Bedard與Elizabeth Dhuey於2006年發表學童出生月份與數學/科學測驗的成績研究，採用每四年一次的國際數學與科學教育成就趨勢調查(TIMSS)數據。四年級的學童中，相對年齡最大的比最小的成績高出4-12%；八年級生中，也同樣多了2-9%。 Dhuey認為：我們在孩子還小的時候就能力分組，可能把孩子的身心成熟度和能力混為一談。比較大的孩子分到比較好的班，接受較好的訓練，表現自然突出，如此一來，就可以一路保持領先地位。我們隨意設下的入學年齡分界，可能讓年頭生的「大仔」輕鬆領先同儕，卻讓年尾生的孩子學習屢屢受挫。 社會學家Merton稱這種強者恆強、弱者愈弱的現象為「馬太效應」。一開始小小的差異，使他獲得更好的機會，與同輩之間越差越多，最後便遙遙領先、讓人看不到車尾燈。起首些微的差異使他拔類...