新冠肺炎來了之三：麻省總醫院藥物治療指引
臨床內科住院醫師們大概對MGH不陌生，
人手一本的口袋書 (小麻)即出自這間麻省總醫院 (Massachusetts General Hospital)，擠身美國前三老的醫院 (建立於1811年)，NEJM中的個案教學文章也是來自於此。
上個月底 (03/27)，針對新冠病毒疫情，麻省總醫院感染科推出治療指引。
作者：張庭嘉
指引並非給予感控、防護設備、併發症處理等建議，而是整理最新實證研究下的一些實驗性的藥物治療結果。(持續更新)
另外，社區型肺炎經驗性抗生素仍可考慮給予 (Ceftriaxone + Azithromycin) (後者要小心QTc prolong)
如考慮多重抗藥性菌株可將Ceftriaxone改為Cefepime (註1)；
病原為MRSA風險高者，可再併用Vancomycin。
(COVID-19感染一般PCT前一週不會高，但7-10天之後可能慢慢爬升)
前者會增加COVID-19散播風險，非要使用的話，人員需穿著適當的防護裝備。
目前不建議因感染COVID-19常規停藥或加藥上去。
(遵循原ACEi/ARB使用的適應症及禁忌症)
目前對於COVID-19尚未有明確的治療準則，大部分研究的數據的群體都太小或進行中，更加肯定的治療方式都待進一步研究證實。
使用於C肝治療的雷巴威林 (Ribavirin)也不建議使用。
NSAID消炎藥的使用也被認為可能惡化病情，不過證據有限，指引無法給出建議。
第一類 (根據病史)：年紀 > 55歲、過去肺部疾病、慢性腎病變、糖尿病 (HbA1c > 7.6%)、高血壓、心血管疾病
第二類 (根據臨床情況)：呼吸過快 (RR > 24)、頻脈 (HR > 125)、氧合差 (SpO2 ≤ 93%, room air)、PaO2/FiO2 < 300
第三類 (根據實驗數據)：D-dimer > 1000 (ng/mL)、CPK > 2 x ULN、CRP > 100、LDH > 245 (U/L)、Troponin高、住院時absolute lymph count < 0.8、Ferritin > 500 (ug/L)
CPK太高者就不用冒險加了... (CPK ≥ 500 U/L)
擔心藥物交互作用可以改用Pitavastatin 4 mg daily 或 Pravastatin 80 mg daily。
退燒使用Acetaminophen是最好；
NSAID因為有爭議，要用的話最低有效劑量就好。
未有第二、三類風險因子者，支持性療法即可；
具有第二、三類風險因子者，可考慮進入瑞德西韋 (Remdesivir, RDV)臨床試驗或恩慈療法 (compassionate use) (註2)，一般劑量第一日採200mg IV loading，然後每日100mg IV，最多使用至10天。
在人體外實驗顯示：Hydroxychloroquine (HCQ)及Chloroquine對COVID-19有抑制作用，後者的貨源有限，前者的抗病毒效果較有潛力，故指引推HCQ。(但目前有效的建議劑量和實際療效仍是未知)
一般建議劑量為HCQ 400 mg BID PO兩天，接著降為400 mg QD，總療程最長七天。
(要小心QTc延長副作用)
Lopinavir/ritonavir (LPV/r, Kaletra)和 Darunavir/cobicistat (DRV/c, Prezcobix)等抗病毒藥物為愛滋病用藥，一般不建議給予，尤其是可能進入瑞德西韋臨床試驗者不要使用。
(使用時要注意藥物交互作用、腸胃道副作用和監測肝功能)
對於某些治療無效者，徵詢感染科的意見，可考慮使用interferon beta B1 (Betaseron) (與HCQ或LPV/r併用)；
臨床上符合Cytokine release syndrome (CRS)者，得考慮使用Tocilizumab (一般用於治療CAR-T療法產生的副作用) (註3)，使用前要先抽血驗血清中IL-6數值。(IL-6數值高可以用來支持CRS診斷)
註1：參考2018年台灣肺炎診治指引，多重抗藥性菌株感染的危險因子為90天內接受過針劑抗生素90天內於急性病醫院住院超過二日以上、住在多重抗藥性菌株盛行的安養院或機構、有吸入性肺炎風險或口咽曾有多重抗藥性菌株移生者、長期門診接受透析者
註2：恩慈療法目前適用於孕婦或兒童病人，參考 需求量暴增！ 瑞德西韋暫停恩慈療法申請 Gilead：將研擬新制度
註3：關於CAR-T療法可參考改造你的免疫細胞：CAR-T療法
人手一本的口袋書 (小麻)即出自這間麻省總醫院 (Massachusetts General Hospital)，擠身美國前三老的醫院 (建立於1811年)，NEJM中的個案教學文章也是來自於此。
上個月底 (03/27)，針對新冠病毒疫情，麻省總醫院感染科推出治療指引。
作者：張庭嘉
指引並非給予感控、防護設備、併發症處理等建議，而是整理最新實證研究下的一些實驗性的藥物治療結果。(持續更新)
抗生素(及克流感)使用
因為臨床上表現與流感類似 (同為病毒肺部感染)，未知或確診流感者，使用克流感 (Oseltamivir 75mg BID) (依據腎功能調整劑量) (不像流感或排除者可以免吃)另外，社區型肺炎經驗性抗生素仍可考慮給予 (Ceftriaxone + Azithromycin) (後者要小心QTc prolong)
如考慮多重抗藥性菌株可將Ceftriaxone改為Cefepime (註1)；
病原為MRSA風險高者，可再併用Vancomycin。
(COVID-19感染一般PCT前一週不會高，但7-10天之後可能慢慢爬升)
MDI吸入劑給予
避免使用霧化劑 (Nebulizer)方式投予，可以定劑量吸入器 (metered dose inhalers, MDI)取代之。前者會增加COVID-19散播風險，非要使用的話，人員需穿著適當的防護裝備。
ACEi/ARB未有定論
因為COVID-19會接合細胞的ACE2-receptor進入細胞內，ACEi/ARB的使用對於病情是有幫助或者有害還未有定論；目前不建議因感染COVID-19常規停藥或加藥上去。
(遵循原ACEi/ARB使用的適應症及禁忌症)
目前對於COVID-19尚未有明確的治療準則，大部分研究的數據的群體都太小或進行中，更加肯定的治療方式都待進一步研究證實。
避免使用類固醇
常規使用類固醇抗發炎，可能對COVID-19感染患者有害，如過去有在使用吸入型類固醇的患者都考慮停藥，避免增加病毒擴散機會，惡化病情。使用於C肝治療的雷巴威林 (Ribavirin)也不建議使用。
NSAID消炎藥的使用也被認為可能惡化病情，不過證據有限，指引無法給出建議。
COVID-19感染嚴重程度評估
根據已證實與病情惡化重症相關的危險因子們分類如下：第一類 (根據病史)：年紀 > 55歲、過去肺部疾病、慢性腎病變、糖尿病 (HbA1c > 7.6%)、高血壓、心血管疾病
第二類 (根據臨床情況)：呼吸過快 (RR > 24)、頻脈 (HR > 125)、氧合差 (SpO2 ≤ 93%, room air)、PaO2/FiO2 < 300
第三類 (根據實驗數據)：D-dimer > 1000 (ng/mL)、CPK > 2 x ULN、CRP > 100、LDH > 245 (U/L)、Troponin高、住院時absolute lymph count < 0.8、Ferritin > 500 (ug/L)
一般族群的適用建議
心血管疾病為COVID-19嚴重程度的重要危險因子，如果已經有吃statin者不要停，符合適應症者要加上statin (Atorvastatin 40 mg daily)，具有幫助自身免疫系統抵禦病毒能力。CPK太高者就不用冒險加了... (CPK ≥ 500 U/L)
擔心藥物交互作用可以改用Pitavastatin 4 mg daily 或 Pravastatin 80 mg daily。
退燒使用Acetaminophen是最好；
NSAID因為有爭議，要用的話最低有效劑量就好。
未有第二、三類風險因子者，支持性療法即可；
具有第二、三類風險因子者，可考慮進入瑞德西韋 (Remdesivir, RDV)臨床試驗或恩慈療法 (compassionate use) (註2)，一般劑量第一日採200mg IV loading，然後每日100mg IV，最多使用至10天。
在人體外實驗顯示：Hydroxychloroquine (HCQ)及Chloroquine對COVID-19有抑制作用，後者的貨源有限，前者的抗病毒效果較有潛力，故指引推HCQ。(但目前有效的建議劑量和實際療效仍是未知)
一般建議劑量為HCQ 400 mg BID PO兩天，接著降為400 mg QD，總療程最長七天。
(要小心QTc延長副作用)
Lopinavir/ritonavir (LPV/r, Kaletra)和 Darunavir/cobicistat (DRV/c, Prezcobix)等抗病毒藥物為愛滋病用藥，一般不建議給予，尤其是可能進入瑞德西韋臨床試驗者不要使用。
(使用時要注意藥物交互作用、腸胃道副作用和監測肝功能)
對於某些治療無效者，徵詢感染科的意見，可考慮使用interferon beta B1 (Betaseron) (與HCQ或LPV/r併用)；
臨床上符合Cytokine release syndrome (CRS)者，得考慮使用Tocilizumab (一般用於治療CAR-T療法產生的副作用) (註3)，使用前要先抽血驗血清中IL-6數值。(IL-6數值高可以用來支持CRS診斷)
註1：參考2018年台灣肺炎診治指引，多重抗藥性菌株感染的危險因子為90天內接受過針劑抗生素90天內於急性病醫院住院超過二日以上、住在多重抗藥性菌株盛行的安養院或機構、有吸入性肺炎風險或口咽曾有多重抗藥性菌株移生者、長期門診接受透析者
註2：恩慈療法目前適用於孕婦或兒童病人，參考 需求量暴增！ 瑞德西韋暫停恩慈療法申請 Gilead：將研擬新制度
註3：關於CAR-T療法可參考改造你的免疫細胞：CAR-T療法
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2. UpToDate: Coronavirus disease 2019 (COVID-19)
參考資料
1. Massachusetts General Hospital COVID-19 Treatment Guidance2. UpToDate: Coronavirus disease 2019 (COVID-19)
