晨會案例報告討論之一：肺炎
肺炎
肺炎定義：
- 急性下呼吸道症狀，例如包括咳嗽以及至少下列一項症狀：有(膿)痰、氣促、喘鳴、 胸部不適或胸痛。
- 不論有無胸腔影像設備的狀況，需具備以下條件：
(1) 新的胸腔病徵，如：聽診之異常（支氣管音，加上/或是局部囉音）、叩診之異常（濁音、實音）等等。
(2) 至少一項系統性病徵，如：發燒（大於攝氏38度）、出汗、寒顫、或其他非特異性症狀（頭痛、肌肉痠痛、食慾差、疲倦等）。
(3) 症狀非導因於其他之診斷，如：氣喘、鼻竇炎。 - 在有胸腔影像設備的狀況（胸部X光或胸部電腦斷層），需具備以下條件：
(1) 新出現或進展之肺浸潤。
(2) 此影像學表現非因其他懷疑之診斷，如：肺水腫、肺栓塞。
肺炎分類：
- CAP
- HAP: admission > 48 hrs, < 14 days after last hospitalization
- VAP: 48 hrs after ET/MV
- HCAP (被2016年IDSA/ATS guideline拿掉)
hospitalization > 2 day within recent 90 days, nursing home resident, IV antibiotics within 30 days, chemotherapy, wound care, HD
編按：若病情嚴重到須住進加護病房或併發器官衰竭敗血症則屬嚴重社區型肺炎( severe CAP)
多重抗藥菌種的社區型肺炎，其危險因子，可分成外因性(環境相關)和內因性(宿主相關)。環境相關危險因子，如近期曾經住院、頻繁接受醫療照顧、長期住在慢性照護機構、和身上有鼻胃管或其他管路；宿主相關危險因子，則包括年紀、嗆食、慢性肺疾、服用胃酸抑制劑、免疫力低下、糖尿病和認知障礙。
臨床嚴重度評估
CURB-65:
PSI:
Class I & II (≤70)(<1% mortality, OPD), Class III (71-90) (3% mortality, brief inpatient?), Class IV (91-130) (8% mortality, inpatient), Class V (>130) (29%, ICU)
病史與病原菌
- Staphy. aureus (esp. post-influenza)
- Mycoplasma, Chlamydia (esp. in young & healthy)
- H. influenzae, M. catarrhalis (esp. in COPD)
- Legionella (esp. in elderly, smoker, immunocompromised, TNF inh.)
- Klebsiella & other GNR (esp. in alcoholics & aspiration)
- 鸚鵡熱披衣菌(Chlamydophila psittaci) (禽鳥接觸史) (avian influenza virus 家禽)
- Coxiella burnetti (Q fever) (動物接觸史)
- PJP, fungi, Nocardia, NTM, CMV (AIDS)
- CA-MRSA, oral anaerobes, endemic fungus(本土黴菌), TB, NTM (lung abscess)
接觸到咳嗽大於兩天合併呼哮性咳嗽以及咳嗽後嘔吐現象或有群聚史：百日咳 (Bordetella pertussis)
冷卻水塔相關之群聚：Legionella
台灣社區型肺炎最常見五種致病菌， 依序是肺炎鏈球菌(23％ ) ， 肺炎黴漿菌 ( Mycoplasma pneumoniae，14％)，肺炎披衣菌 (Chlamydophila pneumoniae，8％），肺炎克雷伯氏菌 (Klebsiella pneumoniae，7％)和流感嗜血桿菌(5％)
歐美CA-MRSA毒力因子：Panton-Valentine Leukocidin (PVL)
肺結核
以下族群之結核病發生率較大眾為高：
HIV感染者、接受器官移植者、服用抗腫瘤壞死因子阻斷劑 (Anti-TNFα)者、慢性腎病變及洗腎病人、體重過輕者(體重指數 body mass index, BMI < 18.5)、接受過胃切除或小腸繞道手術者、長期使用類固醇者、糖尿病病人、酒癮病人、長期抽菸者。
具有特定環境或職業暴露史者：如活動性肺結核病人之居家或密切接觸者、曾暴露於矽土(silica)者、醫療工作者。
痰液耐酸性染色鏡檢(AFS)：
懷疑有肺結核時建議進行至少2套、最好3套的痰液塗片檢查，且至少有1套為清晨之痰液。痰液培養(TB culture)：
由痰液培養出結核分枝桿菌，是100%確診肺結核的方式，但此方法最大的限制在於其時效性。一般需至少1週，多則8週的時間方能獲得報告。
GeneXpert MTB/RIF：
在各種不同的NAAT方式中，GeneXpert MTB/RIF是WHO目前唯一建議的即時NAAT套組，可在一般實驗室的環境下、2小時內獲得檢驗結果，對於痰液塗片陽性的檢體，敏感度為98%、特異度99%，
對於痰液塗片陰性的檢體，敏感度降低為68%，特異度仍高達99%，並能同時偵測rifampin的抗藥性基因。
