最重要的小事：B型肝炎者接受化學治療前
B型肝炎目前仍少見可以治癒，即便是達到「功能性治癒」的B肝患者，當免疫力被抑制時，仍有可能讓藏在肝細胞裡面的cccDNA再度活化，引發肝臟衰竭，甚至死亡。
對於接受化療的B肝患者，再活化的比例可以高達7成 (4-68%) (HBsAg陽性者) [1]，甚至化療藥物栓塞肝細胞癌都有再活化可能，如為B肝痊癒者，則再活化機會小於1成 (0.3-9%)。
編按：B肝痊癒者定義為HBsAg陰性，anti-HBc陽性，HBV DNA測不到
當然，化療藥物中合併anti-CD20 monoclonal Ab或類固醇，再活化的風險更高。[2]
發炎性腸疾病 (IBD)患者使用TNF抑制劑亦同。
作者：張庭嘉
編按：anti-CD20藥物諸如：Rituximab、ofatumumab、obinutuzumab
高風險者 (11-20%)則是使用高劑量類固醇(> or = 20 mg/day至少4週) 或將使用anti-CD52藥物。
編按：anti-CD52藥物如：alemtuzumab，用於治療B-CLL (B-cell chronic lymphocytic leukemia)
中度風險者 (1-10%)則是使用細胞毒性化學治療(未合併類固醇)、anti-TNF或器官移植者吃抗排斥藥。
低度風險者即使用methotrexate (MTX) 或azathioprine。
HBsAg陰性者 (anti-HBc陽性者)，不論接受高劑量類固醇、anti-CD52、化療、anti-TNF、MTX、azathioprine等皆為低度和極低再活化風險。
過去未曾接受治療者，建議選擇Tenofovir或Entecavir開始治療。
曾使用lamivudine治療者，因為單用Entecavir容易產生抗藥性，建議選擇Tenofovir。
並無報告顯示應該多久前開始投藥，可與化療藥物同時開始給予。
但若一開始血中HBV DNA濃度過高 (>4 log 10 IU/mL)，會建議待濃度降至3 log 10 (IU/mL)以下再給予化療藥物。
雖然過去以lamivudine預防經驗多，但為避免抗藥性產生，也建議選擇Entecavir或Tenofovir。
化療結束後至少延用6個月。
(使用anti-CD20者因B細胞功能恢復較久要至少延續12個月抗病毒藥)
2. Hoofnagle JH. Reactivation of hepatitis B. Hepatology. 2009;49(5 Suppl):S156.
3. Shih CA, Chen WC, Yu HC, Cheng JS, Lai KH, Hsu JT, Chen HC, Hsu PI. Risk of Severe Acute Exacerbation of Chronic HBV Infection Cancer Patients Who Underwent Chemotherapy and Did Not Receive Anti-Viral Prophylaxis. PLoS One. 2015;10(8):e0132426. Epub 2015 Aug 14.
對於接受化療的B肝患者，再活化的比例可以高達7成 (4-68%) (HBsAg陽性者) [1]，甚至化療藥物栓塞肝細胞癌都有再活化可能，如為B肝痊癒者，則再活化機會小於1成 (0.3-9%)。
編按：B肝痊癒者定義為HBsAg陰性，anti-HBc陽性，HBV DNA測不到
當然，化療藥物中合併anti-CD20 monoclonal Ab或類固醇，再活化的風險更高。[2]
發炎性腸疾病 (IBD)患者使用TNF抑制劑亦同。
作者：張庭嘉
再活化風險
依據將使用免疫抑制藥物，可以預測再活化風險，其中HBsAg陽性者中，風險極高(>20% risk of reactivation)即接受anti-CD20藥物或造血幹細胞移植者。編按：anti-CD20藥物諸如：Rituximab、ofatumumab、obinutuzumab
高風險者 (11-20%)則是使用高劑量類固醇(> or = 20 mg/day至少4週) 或將使用anti-CD52藥物。
編按：anti-CD52藥物如：alemtuzumab，用於治療B-CLL (B-cell chronic lymphocytic leukemia)
中度風險者 (1-10%)則是使用細胞毒性化學治療(未合併類固醇)、anti-TNF或器官移植者吃抗排斥藥。
低度風險者即使用methotrexate (MTX) 或azathioprine。
HBsAg陰性者 (anti-HBc陽性者)，不論接受高劑量類固醇、anti-CD52、化療、anti-TNF、MTX、azathioprine等皆為低度和極低再活化風險。
再活化已發生
一旦引發病毒再活化，約一半的病人可能進展到嚴重肝衰竭。[3]過去未曾接受治療者，建議選擇Tenofovir或Entecavir開始治療。
曾使用lamivudine治療者，因為單用Entecavir容易產生抗藥性，建議選擇Tenofovir。
預防再活化
中度到極高風險者，建議預防投予抗病毒藥物，而非等到有肝炎證據再給藥。並無報告顯示應該多久前開始投藥，可與化療藥物同時開始給予。
但若一開始血中HBV DNA濃度過高 (>4 log 10 IU/mL)，會建議待濃度降至3 log 10 (IU/mL)以下再給予化療藥物。
雖然過去以lamivudine預防經驗多，但為避免抗藥性產生，也建議選擇Entecavir或Tenofovir。
化療結束後至少延用6個月。
(使用anti-CD20者因B細胞功能恢復較久要至少延續12個月抗病毒藥)
資料來源
1. Paul S, Saxena A, Terrin N, Viveiros K, Balk EM, Wong JB. Hepatitis B Virus Reactivation and Prophylaxis During Solid Tumor Chemotherapy: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2016 Jan;164(1):30-40. Epub 2015 Nov 24.2. Hoofnagle JH. Reactivation of hepatitis B. Hepatology. 2009;49(5 Suppl):S156.
3. Shih CA, Chen WC, Yu HC, Cheng JS, Lai KH, Hsu JT, Chen HC, Hsu PI. Risk of Severe Acute Exacerbation of Chronic HBV Infection Cancer Patients Who Underwent Chemotherapy and Did Not Receive Anti-Viral Prophylaxis. PLoS One. 2015;10(8):e0132426. Epub 2015 Aug 14.
